PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 114 -Pusk/ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab. Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : ITIH ROHAYATIH

Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Desa Pekantingan, Kecamatan Klangenan, Kabupaten Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 26 September 2011 s/d 26 Desember 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 12 September 2011

Dokter UPT Puskesmas Jemaras

dr. BRANTAS ERAWATI

NIP : 19790811 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 41 -Pusk/ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab. Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : ELLIS SUHAYATI

Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Bidan Desa Kreyo
Alamat : Desa Kreyo, Kecamatan Klangenan, Kabupaten Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 16 Februari 2011 s/d 16 Mei 2011

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 16 Februari 2011

Dokter UPT Puskesmas Jemaras

dr. BRANTAS ERAWATI

NIP : 19790811 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 52 -Pusk/ 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab. Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : SUMIYANAH
Umur : 25 tahun
Pekerjaan : Bidan PTT
Alamat : Desa Panguragan Kulon Rt 22 Rw 06 Kecamatan Panguragan
Kabupaten Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 01 Juni 2010 s/d 31 Agustus 2010

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 31 Mei 2010

Dokter UPT Puskesmas Jemaras

dr. BRANTAS ERAWATI

NIP : 19790811 200801 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 05 -Pusk/ 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab. Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : IIN INDRIYANI

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : P N S
Alamat : Desa Wer RT. 11 RW. 03 Kecamatan Weru
Kabupaten Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan perlu mendapatkan :

3. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

4. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 11 Januari 2010 s/d 11 April 2010

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 11 Januari 2010

Dokter UPT Puskesmas Jemaras

dr. BRANTAS ERAWATI

NIP : 19790811 200801 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 78 -Pusk/ 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab. Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : RINY NURAINY

Umur : 31 tahun
Pekerjaan : P N S
Alamat : Desa Klangenan RT. 03 RW. 03 Kecamatan Klangenan
Kabupaten Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan perlu mendapatkan :

5. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

6. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 09 November 2009 s/d 09 Februari 2010

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 26 Oktober 2009

Dokter UPT Puskesmas Jemaras
 dr. BRANTAS ERAWATI
NIP : 19790811 200801 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 71 -Pusk/ 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab. Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : S A E R I
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : P N S
Alamat : Desa Bojonglor Kecamatan Jamblang Kabupaten Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan perlu mendapatkan :

7. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

8. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 25 Agustus 2009 s/d 25 Nopember 2009

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 19 Agustus 2009

Dokter UPT Puskesmas Jemaras
 dr. BRANTAS ERAWATI
NIP : 19790811 200801 2 008

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JEMARAS
Jalan Nyi Mas Endang Geulis No.88 Desa Bangodua
KLANGENAN KODE POS : 45156

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / -Pusk/ 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPT Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab.Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : Ny. Supiyati

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Blok Slado lor, Rt.02/ Rw. 01Desa Bangodua
Kecamatan Klangenan , Kab.Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan

perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 14 Mei 2009 s/d 14 Agustus 2009

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 14 Mei 2009

Dokter UPT Puskesmas Jemaras
 dr.TETI ROSTIANTY
NIP :

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMARAS
Jl.Nyi Mas Endang Geulis No.88 Kode Pos 45156
Desa Bangodua Kec.Klangenan.Kab.Cirebon

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 19 -Pusk/ 2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab.Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : DEVI
Umur : 20 tahun
Pekerjaan : Karyawan PT. Sinar Grage Jaya ( SGJ )
Alamat : Desa Bojonglor ,Kecamatan Jamblang , Kab.Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan

perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 7 Mei 2008 s/d 6 Agustus 2008

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 7 Mei 2008

Dokter UPTD Puskesmas Jemaras
 dr.B.Erawati
NIP : 480 190 323

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JEMARAS
Jl.Nyi Mas Endang Geulis No.88 Kode Pos 45156
Desa Bangodua Kec.Klangenan.Kab.Cirebon

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / 102 -Pusk/ 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab.Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : SRI UMI , Spd

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : PNSD ( Guru SDN I Bangodua )
Alamat : Desa Slangit, Dusun II / Rt.05/03
Kecamatan Klangenan , Kab.Cirebon

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan

perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 29 Desember 2007 s/d 29 Maret 2008

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Klangenan, 28 Desember 2007

Dokter UPTD Puskesmas Jemaras

dr.B. Erawati
Nr.PTT : 10.22.1.0033
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGUNHARJA
Jl. MOHAMAD RAMDAN KECAMATAN JAMBLANG KAB.CIREBON

SURAT KETERANGAN DOKTER

No: 449 / -Pusk/ 2007

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jemaras Dinas Kesehatan Kab.Cirebon,
menerangkan bahwa :

Nama : Suswati . Spd

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Bojongwetan Rt.01 / Rw.03
Kecamatan Jamblang Kab.Cirebon.

Berdasar hasil pemeriksaan yang kami lakukan, ternyata yang bersangkutan

perlu mendapatkan :

1. Cuti hamil selama satu bulan, sebelum melahirkan

2. Cuti melahirkan selama dua bulan, sesudah melahirkan

Terhitung Mulai Tanggal : 12 April s/d 12 Juli 2007

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya, dan agar yang bersangkutan
menjadi maklum

Jamblang, 12 April 2007

Kepala UPTD Puskesmas Wangunharja

dr.Hj. Neneng Hasanah

NIP : 480 124 165
 LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 14 September 2007

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangandibawah ini :

Nama : dr. Brantas Erawati

NIP / Nr PTT : 10.22.1.0033
Pangkat/Gol.ruang : -
Jabatan : Dokter Puskesmas Jemaras
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin untuk tahun 2007

Selama 90 hari kerja, terhitung mulai tanggal :
17 September 200 s/d 17 Desember 2007 Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Sindang jawa, Dusun III, Rt.III , Rw.3 Kecamatan Dukupuntang Kab.Cirebon.
Demikian permintahan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

dr.Brantas Erawati
Nr.PTT : 10.22.1.0033

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. H. J a m i a t
NIP : 140 163 234

LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 14 September 2007

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Brantas Erawati

NIP / Nr PTT : 10.22.1.0033
Pangkat/Gol.ruang : -
Jabatan : Dokter Puskesmas Jemaras
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Selama 90 hari kerja,

terhitung mulai tanggal : 17 September 2007 s/d tanggal : 17 Desember 2007
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa Sindang jawa, Dusun III, Rt.III , Rw.3 Kecamatan Dukupuntang Kab.Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

dr.Brantas Erawati
Nr.PTT : 10.22.1.0033

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan langsung
Tahun yang bersangkutan :
 1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. H. J a m i a t
NIP : 140 163 234

LAMPIRAN II. SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Cirebon, 1 Maret 2008

Kepada :
Yth. Bapak Bupati Cirebon
Melalui :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
di-
Sumber

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ike Maryati

NIP : 140 340 869
Pangkat/Gol.ruang : Penata Muda / Gol.III/A
Jabatan : Perawat
Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Jemaras

Dengan ini mengajukan permohonan cuti Bersalin Selama 90 hari kerja,

terhitung mulai tanggal : 1 Maret 2008 s/d tanggal : 1 Juni 2008
Selama menjalankan cuti alamat saya di :
Desa desa Klangenan, Kec. Klangenan, Kab.Cirebon.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya

Ike Maryati
NIP : 140 340 869

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang telah diambil dalam Catatan / pertimbangan Atasan Langsung
Tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan lain lain. H. J a m i a t
NIP : 140 163 234