Praktek Profesi Keperawatan Anak

Keperawatan Universitas Andalas

LAPORAN PENDAHULUAN

ISPA

A. Konsep Dasar ISPA

1. Pengertian ISPA
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah infeksi saluran pernafasan akut

yang menyerang tenggorokan, hidung dan paru-paru yang berlangsung kurang lebih

14 hari, ISPA mengenai struktur saluran di atas laring, tetapi kebanyakan penyakit ini

mengenai bagian saluran atas dan bawah secara stimulan atau berurutan (Muttaqin,

2008). ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari

saluran pernafasan mulai dari hidung hingga alveoli termasuk jaringan adneksanya

seperti sinus, rongga telinga tengah dan pleura (Nelson, 2003).

Jadi disimpulkan bahwa ISPA adalah suatu tanda dan gejala akut akibat infeksi

yang terjadi disetiap bagian saluran pernafasan atau struktur yang berhubungan

dengan pernafasan yang berlangsung tidak lebih dari 14 hari.

2. Etiologi ISPA
Etiologi ISPA terdiri lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan riketsia. Bakteri

penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptokokus, Stafilokokus,

Pneumokokus, Hemofillus, Bordetelia dan Korinebakterium. Virus penyebab

ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adnovirus, 7 8 Koronavirus,

Pikornavirus, Mikoplasma, Herpesvirus dan lain-lain (Suhandayani, 2007).

3. Klasifikasi ISPA
Klasifikasi penyakit ISPA dibedakan untuk golongan umur di bawah 2 bulan

dan untuk golongan umur 2 bulan-5 tahun (Muttaqin, 2008):

a. Golongan Umur Kurang 2 Bulan
1) Pneumonia Berat Bila disertai salah satu tanda tarikan kuat di dinding

pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan umur

kurang 2 bulan yaitu 6x per menit atau lebih.

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

2) Bukan Pneumonia (batuk pilek biasa) Bila tidak ditemukan tanda

tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat. Tanda bahaya untuk

golongan umur kurang 2 bulan, yaitu:

a) Kurang bisa minum (kemampuan minumnya menurun sampai kurang

dari volume yang biasa diminum)

b) Kejang
c) Kesadaran menurun
d) Stridor
e) Wheezing
f) Demam / dingin.
b. Golongan Umur 2 Bulan-5 Tahun
1). Pneumonia Berat Bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan di

dinding dada bagian bawah ke dalam pada waktu anak menarik nafas

(pada saat diperiksa anak harus dalam keadaan tenang, tidak menangis

atau meronta).
2) Pneumonia Sedang Bila disertai napas cepat. Batas napas cepat

ialah: a) Untuk usia 2 bulan-12 bulan = 50 kali per menit atau lebih b)

Untuk usia 1-4 tahun = 40 kali per menit atau lebih. 3) Bukan

Pneumonia Bila tidak ditemukan tarikan dinding dada bagian bawah

dan tidak ada napas cepat.

Tanda bahaya untuk golongan umur 2 bulan-5 tahun yaitu :

a) Tidak bisa minum
b) Kejang
c) Kesadaran menurun
d) Stridor
e) Gizi buruk
Klasifikasi ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah :
a. ISPA ringan Seseorang yang menderita ISPA ringan apabila ditemukan

gejala batuk, pilek dan sesak.

b. ISPA sedang ISPA sedang apabila timbul gejala sesak nafas, suhu tubuh

lebih dari 390 C dan bila bernafas mengeluarkan suara seperti mengorok.
c. ISPA berat Gejala meliputi: kesadaran menurun, nadi cepat atau tidak

teraba, nafsu makan menurun, bibir dan ujung nadi membiru (sianosis) dan gelisah.
4. Penyebab penyakit ISPA

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

ISPA disebabkan oleh bakteri atau virus yang masuk kesaluran nafas. Salah

satu penyebab ISPA yang lain adalah asap pembakaran bahan bakar kayu yang

biasanya digunakan untuk memasak. Asap bahan bakar kayu ini banyak

menyerang lingkungan masyarakat, karena masyarakat terutama ibu-ibu rumah

tangga selalu melakukan aktifitas memasak tiap hari menggunakan bahan bakar

kayu, gas maupun minyak. Timbulnya asap tersebut tanpa disadarinya telah

mereka hirup sehari-hari, sehingga banyak masyarakat mengeluh batuk, sesak

nafas dan sulit untuk bernafas. Polusi dari bahan bakar kayu tersebut mengandung

zat-zat seperti Dry basis, Ash, Carbon, Hidrogen, Sulfur, Nitrogen dan Oxygen

yang sangat berbahaya bagi kesehatan (Depkes RI, 2002).

5. Faktor resiko
Faktor resiko timbulnya ISPA menurut Dharmage (2009) :
a. Faktor Demografi Faktor demografi terdiri dari 3 aspek yaitu :
1) Jenis kelamin Bila dibandingkan antara orang laki-laki dan

perempuan, lakilakilah yang banyak terserang penyakit ISPA karena

mayoritas orang laki-laki merupakan perokok dan sering berkendaraan,

sehingga mereka sering terkena polusi udara.

2) Usia Anak balita dan ibu rumah tangga yang lebih banyak terserang

penyakit ISPA. Hal ini disebabkan karena banyaknmya ibu rumah

tangga yang memasak sambil menggendong anaknya.

3) Pendidikan Pendidikan merupakan salah satu faktor yang sangat

berpengaruh dalam kesehatan, karena lemahnya manajemen kasus oleh

petugas kesehatan serta pengetahuan yang kurang di masyarakat akan

gejala dan upaya penanggulangannya, sehingga banyak kasus ISPA

yang datang kesarana pelayanan kesehatan sudah dalam keadaan berat

karena kurang mengerti bagaimana cara serta pencegahan agar tidak

mudah terserang penyakit ISPA.

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

b. Faktor Biologis Faktor biologis terdiri dari 2 aspek yaitu (Notoatmodjo,

2007):
1) Status gizi Menjaga status gizi yang baik, sebenarnya bisa juga

mencegah atau terhindar dari penyakit terutama penyakit ISPA. Misal

dengan mengkonsumsi makanan 4 sehat 5 sempurna dan

memperbanyak 12 minum air putih, olah raga yang teratur serta

istirahat yang cukup. Karena dengan tubuh yang sehat maka kekebalan

tubuh akan semakin menigkat, sehingga dapat mencegah virus

( bakteri) yang akan masuk kedalam tubuh.

c. Faktor Polusi Adapun penyebab dari faktor polusi terdiri dari 2 aspek yaitu

(Lamsidi, 2003):
1) Cerobong asap Cerobong asap sering kita jumpai diperusahaan atau pabrik-

pabrik industri yang dibuat menjulang tinggi ke atas (vertikal). Cerobong

tersebut dibuat agar asap bisa keluar ke atas terbawa oleh angin. Cerobong

asap sebaiknya dibuat horizontal tidak lagi vertikal, sebab gas (asap) yang

dibuang melalui cerobong horizontal dan dialirkan ke bak air akan mudah

larut. Setelah larut debu halus dan asap mudah dipisahkan, sementara air yang

asam bisa dinetralkan oleh media Treated Natural Zeolid (TNZ) yang

sekaligus bisa menyerap racun dan logam berat. Langkah tersebut dilakukan

supaya tidak akan ada lagi pencemaran udara, apalagi hujan asam. Cerobong

asap juga bisa berasal dari polusi rumah tangga, polusi rumah tangga dapat

dihasilkan oleh bahan bakar untuk memasak, bahan bakar untuk memasak

yang paling banyak menyebabkan asap adalah bahan bakar kayu atau

sejenisnya seperti arang.

2) Kebiasaan merokok Satu batang rokok dibakar maka akan mengelurkan

sekitar 4.000 bahan kimia seperti nikotin, gas karbon monoksida, nitrogen

oksida, hidrogen cianida, ammonia, acrolein, acetilen, benzol dehide,

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

urethane, methanol, conmarin, 4-ethyl cathecol, ortcresorperyline dan lainnya,

sehingga di bahan kimia tersebut akan beresiko terserang ISPA.

6. Tanda dan gejala ISPA

merupakan proses inflamasi yang terjadi pada setiap bagian saluran

pernafasan atas maupun bawah, yang meliputi infiltrat peradangan dan edema

mukosa, kongestif vaskuler, bertambahnya sekresi mukus serta perubahan struktur

fungsi siliare (Muttaqin, 2008). Tanda dan gejala ISPA banyak bervariasi antara lain

demam, pusing, malaise (lemas), anoreksia (tidak nafsu makan), vomitus (muntah),

photophobia (takut cahaya), gelisah, batuk, keluar sekret, stridor (suara 17 nafas),

dyspnea (kesakitan bernafas), retraksi suprasternal (adanya tarikan dada), hipoksia

(kurang oksigen), dan dapat berlanjut pada gagal nafas apabila tidak mendapat

pertolongan dan mengakibatkan kematian. (Nelson, 2003).

Sedangkan tanda gejala ISPA menurut Depkes RI (2002) adalah : a. Gejala

dari ISPA Ringan Seseorang anak dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan

satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut:

1) Batuk
2) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (misal

pada waktu berbicara atau menangis).

3) Pilek, yaitu mengeluarkan lender atau ingus dari hidung.
4) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 370 C atau jika dahi anak diraba.
b. Gejala dari ISPA Sedang Seorang anak dinyatakan menderita ISPA sedang jika

dijumpai gejala dari ISPA ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut:
1) Pernafasan lebih dari 50 kali per menit pada anak yang berumur kurang

dari satu tahun atau lebih dari 40 kali per menit pada anak yang berumur satu

tahun atau lebih. Cara menghitung pernafasan ialah dengan menghitung

jumlah tarikan nafas dalam satu menit. Untuk menghitung dapat digunakan

arloji.
2) Suhu lebih dari 390 C (diukur dengan termometer).
3) Tenggorokan berwarna merah.
4) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

5) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.

6) Pernafasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).
7) Pernafasan berbunyi menciut-ciut.
c. Gejala dari ISPA Berat Seorang anak dinyatakan menderita ISPA berat jika

dijumpai gejala-gejala ISPA ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-

gejala sebagai berikut:

1) Bibir atau kulit membiru.
2) Lubang hidung kembang kempis (dengan cukup lebar) pada waktu

bernafas.
3) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.
4) Pernafasan berbunyi seperti orang mengorok dan anak tampak gelisah.
5) Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.
6) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.
7) Tenggorokan berwarna merah.

7. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan kultur dan biopsi adalah proses yang paling sering digunakan dalam

menegakkan diagnosis pada gangguan pernapasan atas.

a. Kultur : Kultur tenggorok dapat dilakukan untuk mengidentifikasi organisme yang

menyebabkan faringitis.

b. Biopsi : Prosedur biopsi mencakup tindakan mengeksisi sejumlah kecil jaringan

tubuh, dilakukan untuk memungkinkan pemeriksaan sel-sel dari faring, laring, dan

rongga hidung.

c. Pemeriksaan pencitraan

termasuk di dalamnya pemeriksaan sinar-X jaringan lunak, CT Scan, pemeriksaan

dengan zat kontras dan MRI (pencitraan resonansi magnetik). Pemeriksaan tersebut

mungkin dilakukan sebagai bagian integral dari pemeriksaan diagnostik untuk

menentukan keluasan infeksi.

8. Penatalaksanan

Pedoman penatalaksanaan kasus ISPA akan memberikan petunjuk standar pengobatan

penyakit ISPA yang akan berdampak mengurangi penggunaan antibiotik untuk kasus-kasus

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

batuk pilek biasa, serta mengurangi penggunaan obat batuk yang kurang bermanfaat. Strategi

penatalaksanaan kasus mencakup pula petunjuk tentang pemberian makanan dan minuman

sebagai bagian dari tindakan penunjang yang penting bagi pederita ISPA.

Pencegahan dapat dilakukan dengan :

a. Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.

b. Immunisasi.

c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.

d. Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA

Prinsip perawatan ISPA antara lain :

a. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari

b. Meningkatkan makanan bergizi

c. Bila demam beri kompres dan banyak minum

d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan

yang bersih

d. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu ketat.

e. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih

menetek

Penatalaksanaan Medis

a. Medikasi : gunakan semprot hidung atau tetes hidung dua atau tiga kali sehari atau

sesuai yang diharuskan untuk mengatasi gejala hidung tersumbat.

b. Diberikan antibiotik apabila penyebabnya adalah bakteri.

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

9. KOMPLIKASI

SPA ( saluran pernafasan akut sebenarnya merupakan self limited disease yangsembuh

sendiri dalam 5 6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi penyakit ISPAyang tidak

mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat menimbulkan penyakitseperti :

semusitis paranosal, penutuban tuba eustachii, lanyingitis, tracheitis, bronchtis, dan brhonco

pneumonia dan berlanjut pada kematian karena danya sepsis yang meluas (Whaley and

Wong, 2000 ).

B. KONSEP KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Identitas Pasien

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, tanggal

pengkajian, no. MR, diagnosa medis, nama orang tua, umur orang tua, pekerjaan,

agama, alamat, dan lain-lain.

b. Riwayat Kesehatan

-Riwayat penyakit sekarang

biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot

dan sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

-Riwayat penyakit dahulu

biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

-Riwayat penyakit keluarga

Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit

klien tersebut.

-Riwayat sosial

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat

penduduknya

c. Pemeriksaan fisik

- Keadaan Umum : Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

- Tanda vital :

- Kepala : Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah

ada kelainan atau lesi pada kepala

- Wajah : Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak.

- Mata : Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/

tidak, keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan

- Hidung : Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta

cairan yang keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

- Mulut : Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/

tidak, apakah ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan,

apakah ada kesulitan dalam berbicara.

- Leher : Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi

vena jugularis

- Thoraks : Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada

wheezing, apakah ada gangguan dalam pernafasan. Pemeriksaan Fisik Difokuskan

Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

- Inspeksi

Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

Tonsil tampak kemerahan dan edema

Tampak batuk tidak produktif

Tidak ada jaringan parut dan leher

Tidak t ampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping hidung

- Palpasi

Adanya demam

Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan pada nodus

limfe servikalis

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

- 0 Perkusi

Suara paru normal (resonance)

- Auskultasi

Suara nafas terdengar ronchi pada kedua sisi paru

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

- Abdomen : Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat

nyeri tekan pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising

usus, apakah terjadi peningkatan bising usus/tidak.

- Genitalia : Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin , Pada laki-

laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan labia

minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.

- Integumen : Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak,

apakah ada nyeri tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

- Ekstremitas atas : Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot

serta kelainan bentuk.

2. Diagnosa Keperawatan

1). Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2). Ketidakefektifan Pola Nafas

3). Gangguan pertukaran gas

4).Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

5).Hipertermi

6).Nyeri akut

3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. Bersihan jalan napas tidak efektif NOC: NIC
Definisi : Respiratory status : Ventilation Airway Manajemen
Ketidakmampuan untukRespiratory status : Airway Monitor status oksigen

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

membersihkan sekresi ataupatency pasien

obstruksi dari saluran pernafasanAspiration Control Auskultasi suara nafas
untuk mempertahankan kebersihan sebelum dan sesudah
jalan nafas. Tujuan dan Kriteria Hasil: suctioning.
Batasan Karakteristik: setelah dilakukan tindakan Pastikan kebutuhan oral /
Dispneu, Penurunan suara nafas keperawatan selama 2 x 24 jamtracheal suctioning
Orthopneu bersihan jalan napas tidak Minta klien nafas dalam
Cyanosis efektof teratasi/ berkurangsebelum suction dilakukan.
Kelainan suara nafas (rales,dengan indicator : Berikan O2 dengan
wheezing) Mendemonstrasikan batukmenggunakan nasal untuk
Kesulitan berbicara efektif dan suara nafas yang memfasilitasi suksion
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada bersih, tidak ada sianosis dannasotrakeal
Mata melebar dyspneu (mampu mengeluarkan Gunakan alat yang steril
Produksi sputum sputum, mampu bernafas dengansitiap melakukan tindakan
Gelisah mudah, tidak ada pursed lips) Hentikan suksion dan
Perubahan frekuensi dan irama Menunjukkan jalan nafasberikan oksigen apabila
nafas yang paten (klien tidak merasa pasien menunjukkan
Faktor-Faktor yang berhubungan: tercekik, irama nafas, frekuensibradikardi, peningkatan
Lingkungan : merokok, menghiruppernafasan dalam rentangsaturasi O2, dll.
asap rokok, perokok pasif-POK, normal, tidak ada suara nafas Airway Management
infeksi abnormal) Auskultasi suara nafas,
Fisiologis : disfungsi Mampu mengidentifikasi-catat adanya suara tambahan
neuromuskular, hiperplasiakan dan mencegah factor yang Monitor respirasi dan
dinding bronkus, alergi jalan nafas,dapat menghambat jalan nafas status O2
asma. 10. Identifikasi pasien perlunya
Obstruksi jalan nafas : spasme pemasangan alat jalan nafas
jalan nafas, sekresi tertahan, buatan
banyaknya mukus, adanya jalan 11. Atur intake untuk cairan
nafas buatan, sekresi bronkus, mengoptimalkan
adanya eksudat di alveolus, adanya keseimbangan
benda asing di jalan nafas. 12. Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau
jawthrust bila perlu
13. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
14. Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
15. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
16. Berikan bronkodilator bila
perlu
HE
17. Ajarkan keluarga bagaimana
cara melakukan suksion
18. Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter dikeluarkan
dari nasotrakeal
19. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
2. Ketidakefektifan Pola Nafas Status Pernapasan: Kepatenan Memfasilitasi Jalan Nafas
Definisi Jalan Napas Membuka jalan nafas dengan
inspirasi dan atau ekspirasi yang Status Pernapasan: Ventilasi cara dagu diangkat atau

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas
tidak menyediakan ventilasi yang Status Tanda-Tanda Vital
adekuat
batasan karakteristik
Penurunan kapasitas vital
Penurunan tekanan inspirasi
Penurunan tekanan ekspirasi
Perubahan gerakan dada
Napas dalam
Napas cuping hidung
Fase ekspirasi yang lama
Penggunaan otot-otot bantu untuk nafas dalam rentang normal Mengeluarkan sekret dengan
bernapas
Faktor yang berhubungan
Posisi tubuh
Deformitas dinding dada
Kerusakan kognitif
Kerusakan muskuloskeletal
Disfungsi neuromuskular
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x24 jam klienmendapatkan ventilasi yang
dapat menunjukkan efektifnya maksimal.
pola nafas dengan kriteria hasil:
Klien tidak menunjukkan sesakberdasarkan
nafas
Tidak adanya suara nafasjalan nafas
tambahan
Klien menunjukkan frekuensidada
Perkembangan dada simetris
Tidak menggunakan
pernafasan tambahan
rahang ditinggikan.
Memposisikan pasien agar
Mengidentifikasi
pasien
penghirupan
nafas yang potensial pada
Memberikan terapi fisik pada
cara batuk atau penyedotan
Mendengarkan bunyi nafas,
otot
mancatat daerah yang
mangalami penurunan atau
ada tidaknya ventilasi dan
adanya bunyi tambahan
Memberikan oksigen yang
tepat
Pemantauan pernafasan
Monitor tingkat, irama,
kedalaman, dan upaya
bernapas
Catat pergerakan dada, lihat
kesimetrisan, penggunaan
otot bantu, dan retraction
otot intercostals dan
supraclavicular
Palpasi ekspansi paru-paru di
kedua sisi (kiri-kanan)
Tentukan kebutuhan untuk
suction
Monitor bila ada kelelahan
dari otot diafragma
Lakukan pengobatan terapi
pernapasan (seperti
nebulizer) jika dibutuhkan
Peningkatan Batuk
Memeriksa hasil tes fungsi
paru-paru, bagian dari
kapasitas vital, kekuatan
inspirasi maksimal, kekuatan
volume ekspirasi dalam 1
detik (FEV1), dan
FEV1/FVO2
Pada waktu pasien batuk,
perut bagian bawah xiphoid
dipadatkan dengan telapak
tangan ketika membantu
pasien untruk fleksi
Menginstruksikan pasien
untuk batuk yang dimulai
dengan penghirupan nafas
Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

secara maksimal
Ventilasi Mekanik
Memeriksa kelelahan otot
pernafasan
Memeriksa gangguan pada
pernafasan
Merencanakan dan
mengaplikasikan ventilator
Memeriksa ketidakefektifan
ventilasi mekanik baik
keadaan fisik maupun
mekanik
Memastikan pertukaran
ventilasi setiap 24 jam
Pemeriksaan Tanda-tanda
Vital
Memeriksa tekanan darah
,nadi, suhu tubuh, dan
pernapasan dengan tepat.
Mencatat kecenderungan dan
pelebaran fluktuasi dalam
tekanan darah.
Mendengarkan dan
membandingkan bunyi
tekanan darah di kedua
lengan dengan tepat.
Memeriksa dengan tepat
tekanan darah denyut nadi,
dan pernapasan sebelum,
selama, dan sesudah
beraktivitas.
Kolaborasi
Pemberian obat anti lumpuh,
obat bius, dan narkotik
analgesic
HE
Menginstruksikan bagaimana
batuk yang efektif
Mengajarkan pasien
bagaimana penghirupan
3. Gangguan Pertukaran gas Respiratory Status : GasAirway Management
Definisi : Kelebihan atauexchange Buka jalan nafas,
kekurangan dalam oksigenasi dan Respiratory Status :guanakan teknik chin lift
atau pengeluaran karbondioksidaventilation atau jaw thrust bila perlu
di dalam membran kapiler alveoli Vital Sign Status Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Setelah dilakukan tindakanmemaksimalkan ventilasi
Gangguan penglihatan keperawatan selama ...x24 jam Identifikasi pasien
Penurunan CO2 diharapkan tidak terjadiperlunya pemasangan alat
Takikardi gangguan pertukaran gas denganjalan nafas buatan
Hiperkapnia Kriteria Hasil : Pasang mayo bila perlu
Keletihan Mendemonstrasikan Lakukan fisioterapi dada
Somnolen peningkatan ventilasi danjika perlu
Iritabilitas oksigenasi yang adekuat Keluarkan sekret dengan

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

Hypoxia Memelihara kebersihan parubatuk atau suction

Kebingungan paru dan bebas dari tanda tanda Auskultasi suara nafas,
Dyspnoe distress Pernafasan catat adanya suara tambahan
nasal faring Mendemonstrasikan batuk Lakukan suction pada
AGD Normal efektif dan suara nafas yang mayo
sianosis bersih, tidak ada sianosis dan Berika bronkodilator bial
warna kulit abnormal (pucat,dyspneu (mampu mengeluarkanperlu
kehitaman) sputum, mampu bernafas dengan Barikan pelembab udara
Hipoksemia mudah, tidak ada pursed lips) Atur intake untuk cairan
hiperkarbia Tanda tanda vital dalammengoptimalkan
sakit kepala ketika bangun rentang norma keseimbangan.
frekuensi dan kedalaman nafas Monitor respirasi dan status
abnormal O2

Faktor faktor yang berhubungan : Respiratory Monitoring

ketidakseimbangan perfusi Monitor rata rata,
ventilasi kedalaman, irama dan usaha
perubahan membran kapiler- respirasi
alveolar Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Catat lokasi trakea
Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada
jalan napas utama
auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
4. Resiko KetidakseimbanganSetelah dilakukan tindakanNutritiont Management
nutrisi tubuh : kurang darikeperawatan selama ...x24 jam Kaji makanan yang disukai
kebutuhan tubuh klien menunjukkan nutrisi sesuaioleh klien
Definisi dengan kebutuhan tubuh dengan2. Kaji adanya alergi makanan
Ketidakseimbangan nutrisi adalahkriteria hasil: 3. Monitor jumlah nutrisi dan
Laporkan nutrisi adekuat
resiko asupan nutrisi yang tidak kandungan kalori.
Masukan makanan dan cairan
mencukupi kebutuhan metabolik. 4. Kaji kemampuan pasien
Batasan Karakteristik adekuat untuk mendapatkan nutrisi
Persepesi ketidakmampuan untuk
Energi adekuat yang dibutuhkan

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

mencerna makanan. Massa tubuh normal 5. Pantau adanya mual atau

Kekurangan makanan Ukuran biokimia normal muntah.
Tonus otot buruk Dengan skala : 6. Yakinkan diet yang
Kelemahan otot yang berfungsi1 = Sangat kompromi dimakan mengandung tinggi
untuk menelan atau mengunyah 2 = Cukup kompromi serat untuk mencegah
Faktor yang berhubungan 3 = Sedang kompromi konstipasi
Ketidakmampuan untuk menelan4 = Sedikit kompromi 7. Kolaborasi dengan ahli gizi
atau mencerna makanan atau5 = Tidak kompromi untuk menentukan jumlah
menyerap nurtien akibat faktor kalori dan nutrisi yang
biologi : dibutuhkan pasien.
Penyakit kronis 8. Berikan makanan yang
Kesulitan mengunyah atau terpilih ( sudah
menelan dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
9. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk diet yang tepat bagi
anak dengan sindrom
nefrotik.
Weight Management
Diskusikan bersama pasien
mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan,
peningkatan BB dan
penurunan BB.
Diskusikan bersama pasien
mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter
yang dapat mempengaruhi
BB
Diskusikan bersama pasien
mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
Perkirakan BB badan ideal
pasien
Weight reduction
Assistance

15. Fasilitasi keinginan pasien

untuk menurunkan BB
16. Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
17. Tentukan tujuan penurunan
BB
18. Beri pujian/reward saat
pasien berhasil mencapai
tujuan
HE
19. Dorong pasien untuk
merubah kebiasaan makan

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas
5. hipertermi
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
- kenaikan suhu tubuh diatasnormal dengan Kriteria Hasil :
rentang normal
- serangan atau konvulsi (kejang) normal
- kulit kemeraha
- pertambahan RR
- takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat kulit dan
Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
20. Ajarkan pemilihan makanan
21. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
22. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
23. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
24. Anjurkan klien untuk makan
sedikit namun sering.
25. Anjurkan keluarga untuk
tidak membolehkan anak
makan-makanan yang
banyak mengandung garam.
Thermoregulation Fever treatment
Monitor suhu sesering
Setelah dilakukan tindakanmungkin
keperawatan selama 1x24 jam Monitor warna dan suhu
diharapkan suhu tubuh kembalikulit
Monitor tekanan darah,
Suhu tubuh dalam rentangnadi dan RR
Monitor penurunan tingkat
Nadi dan RR dalam rentangkesadaran
normal Monitor WBC, Hb, dan
Tidak ada perubahan warnaHct
Monitor intake dan output
tidak ada pusing Berikan anti piretik
Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
Selimuti pasien
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
Tingkatkan sirkulasi udara
Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap
2 jam
Rencanakan monitoring
suhu secara kontinyu
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor pola pernapasan
Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
6. Nyeri akut NOC : NIC
Definisi: Pain Level, Pain Management
Sensori yang tidak menyenangkanpain control, Lakukan pengkajian nyeri
dan pengalaman emosional yangcomfort level secara komprehensif
muncul secara aktual atau termasuk lokasi,
potensial kerusakan jaringan atauTujuan dan kriteria hasil : karakteristik, durasi,
menggambarkan adanyaSetelah dilakukan tindakanfrekuensi, kualitas
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri keperawatan selama 2 x 24 jam, dan faktor presipitasi
Internasional):serangan mendadaknyeri berkurang atau terkontrol. Observasi reaksi nonverbal
atau pelan intensitasnya dari Mampu mengontrol nyeridari ketidaknyamanan
ringan sampai berat yang dapat (tahu penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang
diantisipasi dengan akhir yang Menggunakan tehnikmempengaruhi respon nyeri
dapat diprediksi dan dengan durasinonfarmakologi Kaji tipe dan sumber nyeri
kurang dari 6 bulan. untuk mengurangi nyeri,untuk menentukan intervensi
Batasan karakteristik: mencari bantuan) Monitor penerimaan klien
Mengungkapkan secara verbal atau Melaporkan bahwa nyeri tentang manajemen nyeri
melaporkan dengan isyarat berkurang dengan menggunakan Gunakan teknik
Posisi untuk menghindari nyeri manajemen nyeri komunikasi terapeutik untuk
Mengkomunikasikan deskriptor Mampu mengenali nyerimengetahui pengalaman
nyeri (misalnya rasa tidak(skala, intensitas, frekuensi dan nyeri klien
nyaman). tanda nyeri) Kontrol lingkungan yang
Faktor yang berhubungan : Menyatakan rasa nyaman dapat mempengaruhi nyeri
Agen-agen penyebab cederasetelah seperti suhu ruangan,
(misalnya biologis, kimia, fisik nyeri berkurang pencahayaan dan kebisingan
dan psikologis. Tanda vital dalam rentang Kurangi faktor presipitasi
normal nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
10. Tingkatkan istirahat
11. Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi dan inter
personal)
12. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
13. Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Analgesic Administration
14. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
15. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi

Santri Aniel
1541313069
Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

16. Cek riwayat alergi

17. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
18. Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
19. Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
20. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
21. Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
22. Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
23. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
HE :
24. Instrusikan pasien untuk
menginformasikan kepada
peraway jika peredaan nyeri
tidak dapat dicapai
25. Informasikan kepada klien
tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri dan
tawarkan strategi koping
yang disarankan.
26. Berikan informasi tentang
nyeri, seperti penyebab
nyeri, berapa lama akan
berlangsung, dan antisipasi
ketidaknyamanan akibat
prosedur

DAFTAR PUSTAKA

Santri Aniel
1541313069
 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Keperawatan Universitas Andalas

Brunner and Suddarths. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8
volume 2. Jakarta : EGC.
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta.
Price A, Sylvia, dkk, 2012. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses-Proses Penyakit,
Edisi 6. EGC: Jakarta.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan Ed.31, Jakarta : EGC

DEPKES. 1993. Proses Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem

Kardiovaskuler, Jakarta : EGC

Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3, Jakarta : EGC

Catzel, Pincus & Ian robets. 1990. Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa oleh Dr.

yohanes gunawan, Jakarta : EGC

Suriadi,Yuliani R. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak, Jakarta : CV sagung Seto

Gordon,et.al. 2001. Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-2002,

USA :Philadelpia

Departemen Kesehatan RI. 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi Saluran

Pernafasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita, Jakarta : Depkes RI

Nasrul Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan, Jakarta : EGC

Wilkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: diagnosis NANDA,

intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Jakarta: EGC.
Whalley & wong. 1991. Nursing Care of Infant and Children Volume II book 1, USA : CV.

Mosby-Year book. Inc

Yu. H.Y. Victor & Hans E. Monintja. 1997. Beberapa Masalah Perawatan Intensif

Neonatus, Jakarta : Balai penerbit FKUI

Santri Aniel
1541313069