PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBING KARIMUN
JALAN D.I PANJAITAN, RANGGAM TEBING KARIMUN
TELP. 0777 327761 email : puskesmastebing@ymail.com

DRAF PERJANJIAN KERJASAMA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. KARIMUN

DENGAN

PUSKESMAS TEBING

TENTANG

PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS DAN OBAT RUSAK / KADALUARSA

DENGAN FASILITAS INCINERATOR

NOMOR : /PKS-RSUD/I/2017
NOMOR : 440/012/P2101033201

Pada hari ini Selasa tanggal tiga Januari tahun dua ribu tujuh belas (03-01-
2017), bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Karimun Jalan
Soekarno-Hatta No 1 Tanjung Balai Karimun yang bertandatangan dibawah
ini:

I dr. ZULHADI, MPH :

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karimun yang berkedudukan
di Jl. Soekarno-Hatta nomor 1 Tanjung
Balai Karimun berdasarkan Surat
Perintah Bupati Karimun Nomor: KPTS.
95/X/2016, bertindak untuk dan atas
nama Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Karimun; selanjutnya didalam
Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA
II MUHD. ARISTO WIBOWO, Kepala Puskesmas Tebing yang
SKM : berkedudukan di Jl. MT Haryono RT
03/RT 01 Kelurahan Tebing Kecamatan
Tebing, berdasarkan Surat Keputusan
KPTS.104/X/2016, bertindak untuk dan
atas nama Puskesmas Tebing; selanjutnya
didalam Perjanjian ini disebut PIHAK
KEDUA

Page 1 of 9
Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal-hal yang mendasari Perjanjian
ini sebagai berikut:

a. Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan dibidang kesehatan

kepada unit kesehatan, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
bermaksud mengadakan Perjanjian Kerjasama pengelolaan limbah
padat medis dan obat rusak /kadaluarsa dengan fasilitas incinerator.

b. Bahwa untuk maksud butir a, PIHAK PERTAMA bersedia memberikan

Pelayanan pengelolaan limbah padat medis dan obat rusak /kadaluarsa
dengan fasilitas incinerator

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

c. Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, kedua belah pihak

sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama pengelolaan limbah
padat medis dan obat rusak /kadaluarsa dengan fasilitas incinerator
dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
DEFINISI UMUM

Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan;

(1) Pengelolaan adalah upaya penanganan limbah padat medis/obat

kadaluarsa melalui fasilitas incinerator

(2) Limbah padat medis adalah limbah berbentuk padat/ keras yang terdiri
dari limbah infeksius,benda tajam, limbah farmasi dihasilkan dari
fasilitas pelayanan kesehatan sebagai akibat dari pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada pasien

(3) Incinerator adalah tungku pembakaran untuk pengolah limbah padat

medis

(4) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karimun.

(5) Puskesmas adalah Puskesmas Tebing

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dan tujuan dari Perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan
kerjasama dalam memberikan Pelayanan Pengelolaan Limbah padat medis
dan obat rusak/kadaluarsa oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA dengan ini menunjuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menerima penunjukan PIHAK KEDUA untuk bertindak sebagai
pemberi pelayanan pengelolaan limbah padat medis PIHAK KEDUA, sesuai
dengan syarat-syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS

(1) PIHAK PERTAMA bersedia melayani pengelolaan limbah padat medis dan
obat rusak/kadaluarsa yang dikirim PIHAK KEDUA untuk diolah dengan
menggunakan incinerator.

(2) Limbah padat medis yang dikirim oleh PIHAK KEDUA harus dalam
kemasan aman dan tertutup dengan baik

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Pasal 4
BIAYA PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS DAN OBAT
RUSAK/KADALUARSA

(1) Biaya pelayanan pengelolaan limbah padat medis dan obat

rusak/kadaluarsa sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 dihitung
berdasarkan pola tarif yang berlaku di Rumah Sakit yang ditetapkan
berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Karimun nomor 9 tahun 2011.

(2) PIHAK PERTAMA bersedia memberikan kepada PIHAK KEDUA Pola Tarif
yang berlaku dan apabila PIHAK PERTAMA akan memberlakukan tarif baru
maka PIHAK PERTAMA akan memberitahukan kepada PIHAK KEDUA
secara tertulis paling lambat 1 (satu) bulan sebelumnya.

(3) Bahan kemasan untuk limbah padat medis sebelum dikirim ke PIHAK
PERTAMA adalah merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA

(4) Abu bawah (bottom ash) dari incinerator adalah tanggung jawab PIHAK
PERTAMA

Pa sal 5
HAK PIHAK KEDUA

Page 3 of 9
PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pelayanan pengelolaan limbah padat
medis sesuai dengan fasilitas yang dimiliki dan tersedia pada PIHAK
PERTAMA.

Pasal6
HAK PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berhak mengolah limbah padat medis dari PIHAK KEDUA
dengan menggunakan fasilitas incinerator dengan memperhatikan kaidah
keamanan lingkungan

(2) PIHAK PERTAMA berhak menerima pembayaran atas jasa pelayanan

pengelolaan limbah padat medis dan obat rusak/kadaluarsa yang
diberikan kepada PIHAK KEDUA.

(3) PIHAK PERTAMA berhak menolak limbah padat medis dan obat
rusak/kadaluarsa yang dikirim pihak pertama jika tidak sesuai dengan
pasal 3 (tiga) ayat 2 (dua) dan 3 ( tiga )

Pasal 7
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA wajib mengirimkan limbah padat medis dalam kemasan
aman dan tertutup rapat dan disertai surat pengantar limbah dimaksud.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

(2) PIHAK KEDUA wajib melakukan pemilahan menurut jenis limbah antara
lain :
a. Limbah padat medis tajam
b. Limbah padat medis non tajam
c. Limbah botol
d. Obat kadaluarsa

(3) PIHAK KEDUA berkewajiban membayar biaya pelayanan pengelolaan limbah

padat medis dan obat rusak/kadaluarsa yang telah diserahkan ke PIHAK
PERTAMA.

(4) PIHAK KEDUA wajib membayar biaya pelayanan pengelolaan limbah padat
medis dan obat rusak/kadaluarsa sesuai dengan hasil ukuran berat yang
telah dituangkan dalam formulir yang disediakan untuk pembayaran pada
kasir Rumah Sakit Umum Daerah.

(5) PIHAK KEDUA bersedia mematuhi segala peraturan yang berkaitan dengan
pelayanan kesehatan yang berlaku di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA.
 Pasal 8
KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan pengelolaan limbah

padat medis dan obat rusak/kadaluarsa yang dikirim PIHAK KEDUA dalam
kemasan aman dan tertutup rapat.

(2) PIHAK PERTAMA berkewajiban mengelola abu bawah (bottom ash) sebagai
hasil pembakaran pada alat fasilitas pengolahan limbah padat medis dan
obat rusak/kadaluarsa

Pasal 9
PELAYANAN PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS DAN OBAT
RUSAK/KADALUARSA

(1) Limbah padat medis dan obat rusak/kadaluarsa akan diolah menggunakan
alat bakar incinerator.

(2) Penggunaan incinerator akan mengikuti SOP yang ada sehingga

pencemaran lingkungaan tidak terjadi

(3) Sisa bakar incinerator akan dilakukan pembuangan ke pihak ketiga sebagai
pengolah akhir dengan menggunakan jasa transporter limbah yang telah
memenuhi aturan,
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

P a s a l 10
PEJABAT YANG DITUNJUK

(1) Untuk kelancaran pelaksanakan perjanjian ini maka PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA sepakat bahwa ada petugas yang ditunjuk untuk
melaksanakan proses penerimaan, penimbangan, serah terima limbah dan
obat rusak/kadaluarsa dan sebagainya yang berkaitan dengan pelaksanaan
perjanjian ini adalah:

PIHAK PERTAMA:

1. Nama : ARIYADI, SST

2. Jabatan : Kepala Instalasi PSRS
3. Telp : 085264150761

1. Nama : INTAN SUSILAWATI

2. Jabatan : Staf Umum Humas & Hukum
3. Telp / Hp : 0777-327808

Page 5 of 9
PIHAK KEDUA :

1. Nama : DIAN PAMELIA ANGGRIANI

2. Jabatan : Kepala Tata Usaha
3. Telp / Hp : 081277279991

1. Nama : ARIO EKO SAPUTRA, AMD.KL

2. Jabatan : SANITARIAN
3. Telp/Hp : 081378397264

(2) Pergantian petugas yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA sebagaimana

dimaksud dalam ayat (1) harus diberitahukan kepada PIHAK PERTAMA
secara tertulis.

P a s a l 11
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK untuk jangka waktu 1 (satu) tahun.

(2) Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu

perjanjian, KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan
maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

(3) Apabila selambat-lambatnya dalam tempo 1 (satu) bulan sebelum

berakhirnya jangka waktu perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari
PIHAK KEDUA untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian, maka
perjanjian berakhir dengan sendirinya.

Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

P a s al 12
FORCE MAJEURE

(1) Dalam hal terjadi Force Majeure, pihak-pihak yang mengalami keadaan
tersebut harus memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya
paling lambat 14 (empat belas) hari setelah kejadian.
(2) Yang dimaksud Force Majeure sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
diatas, adalah kebakaran, bencana alam, gempa bumi, huru-hara,
peperangan, pemogokan yang menyeluruh, pemberontakan dan sebab-
sebab lain diluar kekuasaan KEDUA BELAH PIHAK yang menyebabkan
pelayanan kedua belah pihak terhambat.

(3) KEDUA BELAH PIHAK dapat menunda atau membebaskan kewajiban

masing-masing jika terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia / force
majeure, dan harus memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis
selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kelender setelah terjadinya
force majeure disertai bukti-bukti yang layak adanya force majeure dan
akibat-akibat terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing. Kerugian
atas keterlambatan memberitahukan terjadinya force majeure akan
mengakibatkan dihapusnya hak-hak masing-masing- pihak untuk
mengajukan alasan force majeure.

P a s a l 13
PEMUTUSAN PERJANJIAN

(1) Pemutusan perjanjian oleh salah satu pihak hanya dapat dilakukan setelah
pihak yang akan memutuskan perjanjian mengajukan pemutusan secara
tertulis kepada pihak yang akan diputus dalam waktu 1 (satu ) bulan
sebelum diputusnya perjanjian ini.

(2) Dalam hal diputuskannya perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA tidak akan
menerima pengiriman limbah apapun dari PIHAK KEDUA

P a s a l 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau

pelaksanaan perjanjian ini maka baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA sepakat menyelesaikan secara musyawarah.
(2) Bilamana tidak tercapai kata sepakat sebagaimana dimasud ayat (1) diatas,
maka KEDUA BELAH PIHAK setuju untuk menyelesaikan perselisihan
tersebut melalui Pengadilan Negeri Tanjung Balai Karimun.
(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kewajiban-kewajiban lainnya menurut
perjanjian ini.
Paraf Pihak Pertama Paraf Pihak Kedua

Page 7 of 9
 P a s al 15
AMANDEMEN

Apabila menurut pertimbangan salah satu pihak terdapat hal-hal yang

memerlukan perubahan, maka salah satu pihak tersebut wajib
memberitahukan secara tertulis tulis mendapatkan kesepakatan KEDUA
BELAH PIHAK yang kemudian dituangkan dalam Site Letter / Amandemen
P a s a l 16
LAMPIRAN

(1) Lampiran-lampiran dalam perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang

tidak dapat dipisahkan dan mempunyai kekuatan Hukum yang sama serta
mengikat seperti halnya pasal-pasal lain dalam perjanjian ini.

(2) Lampiran dimaksud ayat (1) pasal ini terdiri dari:

a. Lampiran I : Pola Tarif Rumah Sakit PIHAK PERTAMA

b. Lampiran II : Waktu penerimaan penghantaran limbah padat
medis
P a s a l 17
PENUTUP

(1) Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diselesaikan bersama melalui perundingan antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA yang akan dituangkan dalam bentuk Side
Letter/Amandemen serta merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
dan mempunyai kekuatan yang sama dengan perjanjian ini.

(2) Segala ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini berlaku

dan mengikat bagi pihak-pihak yang menandatangani dan pengganti-
penggantinya.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), ASLI masing-masing sama

bunyinya diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama setelah ditandatangani dan dibubuhi cap dari kedua belah pihak, 1
(satu) helai dipegang oleh PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) helai lagi dipegang
oleh PIHAK KEDUA dan 2 (dua) buah salinan / rekaman dari aslinya yang
dipegang masing-masing pihak sebanyak 1(satu) helai salinan / rekaman
untuk keperluan administrasi.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan itikad baik, untuk dipatuhi dan
dilaksanakan penuh tanggung jawab oleh kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 dr. ZULHADI, MPH MUHD. ARISTO WIBOWO, SKM
Direktur RSUD Karimun Kepala Puskesmas Tebing

Page 9 of 9