PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN

DINAS KESEHATAN
Jl. Gajah Mada No. 19 Telp. (0292\421049 Fax. 424852
Purwodadi 58100

KEPUTUSAN KEPAIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

NOMOR : 4r',0l163lVn01.4

TENTANG
SISTEM RUJUKAN PETAYANAN KESEHATAN DAN FASILITAS KESEHATAN
RUJUKAN KABUPATEN GROBOGAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pelayanan kesehatan di Kabupaten

Grobogan memerlukan sistem rujukan untuk optimalisasi
sumber daya yang ada dan menjaga mutu pelayanan
secara merata dan berkeadilan;
b. Bahwa untuk membangun sistem rujukan kesehatan
perceorangan yang efektit efisien dan berkesinambungan
dibutuhkan regionalisasi atau pemetaan wilayah;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b perlu menetapkan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan tentang
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas
Kesehatan Rujukan Kabupaten Grobogan;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2A04 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
lndonesia Tahun 20A4 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik lndonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor pembagian lg4y');
Undang-Undang No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik lndonesia
Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik lndonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Negara Republik ndonesia Nomor
5072);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor
340/MENKE$/PER/|| ll2010 Tentang Klasfikasi Rumah ;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor 71 Tahun 2013
Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
NasionalTentang Klasfikasi Rumah ;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.O2.Mlll92l12
Tentang Pedoman Rujukan Antar Rumah Sakit;
9. Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor 440n0/. Tahun
2013 Tentang Regionalisasi Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan dan Penunjukkan Rumah Sakit Rujukan Provinsi
Jawa Tengah;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Grobogan Nomor TahunI
2008 tentang Susunan Kedudukan dan Tugas Pokok
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Grobogan;

MEMUTUSI(AN :

Menetapkan
KESATU : Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama adalah berupa :
a. Puskesmas;
b. Praktik dokter swasta;
c. Praktik dokter gigi;
d. Klinik pratama;
yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.

KEDUA Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Dua /Lanjutan adalah

Rumah Sakit Milik Pemerintah dan Swasta dengan kategori
Kelas D, Kelas C, Kelas B Non Pendidikan dan Klinik Utama di
Kabupaten Grobogan, Kota Semarang, Kabupaten Pati,
Kabupaten Sragen, Kota Salatiga dan Kabupaten Kudus.

KETIGA Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Provinsi di Jawa

Tengah adalah minimal Fasilitas Kesehatan dengan kategori
kelas B Pendidikan.

KEEMPAT Fasilitas Kesehatan Rujukan adalah Fasilitas Kesehatan yang

telah melakukan Perianjian Kerja Sama dengan BPJS
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA dan
KETIGA tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Grobogan.

KELIMA Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi pesertia dilaksanakan

secara berjenjang sesuai dengan kebutuhan medis dimulai dari
Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama tempat Peserta terdaftar.

KEENAM Dalam hal khusus Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama dapat

merujuk ke Fasilitas Kesehatan Rujukan Provinsi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
KETUJUH Ketentuan lebih lanjut mengenai Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam diktum dijelaskan
dalam lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Grobogan ini.

KEDEIAPAN Keputusan ini mulai berlaku seiak tanggal ditetapkan-

Ditetapkan di Purwodadi
Pada tanggal 2o JSnuSri Jotl{

KEPAA DINAS KESEHATAN

.KABUPATEN
,, GROBOGAN,

RI ANGKASA L
ffin7
Satinan : Keputusan inidisampaikan kepada Yth.
1. Bupati Grobogan.
2. Ketua Dewan Penvakilan Rakyat Daerah Grobogan.
3. Sekretaris Daerah Kab. Grobogan.
4. Asisten Keseiahteraan Rakyat SETDA Kab. Grobogan.
5. Asisten Pemerintahan Rakyat SETDA Kab.Grobogan.
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah-
7. Kepala Bagian Hukum SETDA Kab. Grobogan.
8. Kepala Cabang Utama Semarang BPJS Kesehatan.

f
 Lampiran Keputusan
Kepala Dinas Keeehatan Kab. Grobogan
l,lomor : go /bt llvltot4
Tanggal: ao Januari ,otr+
Tentang $istem Rufukan Pblayanan Keeehatan
Dan Fasilitas Keeehatan Rujukan Kabupaten Gnobogan

WLAYAH FASILITAS KESEHATAN RUJU}GT{ TINGKAT II

NO PI ISKFSMAS
FASKES RUJI'KAN TINGKAT III
RS PEMERINTAH RS SWASTA
I KEDUNGJATI 1. RSUD dr. R. Soedjati $oemodiharjo 1. R$ PKU Muhammadiyah Gubug 1, RSUP Kariadi Semarang
2 TANGGUNGHARJO 2. RSU Salatiga 2. RS Permata Bunda 2. RSUD dr. MoewardiSurakarta
3 GUBUG I 3. RSUD Kota Semarang 3. RS PantiRahayu 3. RSJD dr. Amino Gondhoutomo Semarang
4 GUBUG II 4. RSU Katileng Semarang 4. RS Pelita Anugerah 4. RSOP dr. Soeharso Surakarta
5 TEGOWA}.IU 5. RS Tugureio $emarang
A ElCl I Danr rlr Adn l/lfirauran Rqlatirrq
6 KARANGRAYUNG I i1. RSUD dr. R. Soedjati Soemodiharjo 1. RS PKU Muhammadiyah Gubug 1. RSUP Kariadi Semarang
7 IGRANGRAYUNG II lz. nsuo Kudus 2. RS Permata Bunda 2. RSUD dr. MomrardiSurakarta
I GODONG I 13.
RS Ketileng Sernarang 3, RS PantiRahayu 3, RSJD dr. Amino Gondhoutomo Semarang
I GODONG II
i' RsUo RAA Soewondo Pati 4. R$ MardiRahayu Kudus 4. RSOP dr. Soeharso Surakarta
tn KI.AMBU
11 BRATI 1. RSUD dr. R. SoedjatiSoemodiharjo 1. RS PKU Muhammadiyah Gubug 1. RSUP KadadiSemarang
12 PENAWANGAN I 2. RSUD $ragen 2. RS Permata Bunda 2. RSUD dr. Moqrardi Surakarta
13 PEMWANGAN II 3. RS Panti Rahayu 3. BSJD dr. Amino Gondhoutorno Semarang
14 TAWANGI.IATT'O 4. RSOP dr. Soeharco Surakarta
15 GROB@AN 5. RSJD Suraleila
16 PURWODADI I
17 PURWODADI II
18 TOROH I
19 TOROH II
20 GEYER I
,,1 GFYFR It
 FASILITAS KESEHATAT.I ,YAJIIAN AN
WI.AYAH FASILTTAS KE$EHATAII TUJUKAN TINGKAT II
NO FASKES RUJUIfiT.I TINGKAT III
DI ISKtrRMAS RS PEMERINTAH RS SWASTA
n PUI.OKULON I 1. RSUDdr. R. Soediati Soemodihario 1. RS Habibullah 1.
2.
RSUP Kariadi Semarang
RSUD dr. Moewardi Surakarta
23 PULOKULON II 2. Rumah Sakit Jiwa Daerah $urakarta; 2. RS Panti Rahayu
24 KRADEMN I 3. RS Permata Bunda 3. RSJD dr. Amino Gondhoutomo Semarang
2$ KMDENAN II 4. RSOP dr. Soeharso Surakarta
26 WROSARI I 5. RSJD Surakarta
27 WROSARI II
28 GABUS I
29 GABUS II
tn NGAEIINGAN
KESEHATAN
GROBOGAN,

198903 1 015
ge--*6