Chapter 5 - Flap
Chapter 5 - Flap
FLAP
SEJARAH
SUPLAI DARAH
Flap-flap Random/Acak
Semua flap memerlukan suplai darah yang intak pada saat transfer untuk
menjamin kelangsungan hidupnya (viabilitas) dan keberhasilan penyembuhan.
Flap-flap kulit random didasarkan pada kontribusi pleksus dermis dan subdermis
yang random dan non-dominan. Kontribusi gabungan dari penelitian
eksperimental dan pengalaman klinis berujung pada adanya observasi bahwa rasio
panjang banding lebar flap sangat penting untuk ketahanan hidup flap.
Keterbatasan ini membatasi kemampuan flap untuk reliabel dalam mencakup
defek yang besar. Ketika digunakan secara tepat dan keterbatasannya dapat
diatasi, flap-flap acak dapat menjadi pilihan utama untuk cakupan defek kecil di
seluruh tubuh.
Flap-flap Aksial
Berbeda dengan flap pola random, flap pola aksial didasarkan pada
area vaskuler yanng secara anatomik didefinisikan berorientasi
membujur/longitudinal di dalam flap dan yang melampaui dasar flap. Sejak
deskripsi flap aksial yang pertama (flap deltopekotral) hampir 40 tahun yang lalu,
pengetahuan tentang berbagai angiosom kulit tubuh dan flap-flap berbasis aksial
telah banyak berkembang. Kemajuan dalam ilmu anatomi meningkatkan
reliabilitas/keandalan flap aksial dan akhirnya mendorong pengembangan bedah
mikro untuk transfer flap bebas. Karena reliabilitasnya yang jauh lebih besar, flap-
flap aksial lebih dipilih untuk menutup defek yang sedang sampai yang besar.
Sistem suplai darah flap otot yang paling banyak diterima secara universal
dikembangkan oleh Mathes dan Nahai. Setiap otot, sebagian atau secara
keseluruhan, memiliki potensi untuk digunakan sebagai flap otot. Sirkulasi otot
didasarkan pada pedikel tertentu yang memasuki otot diantara asal dan insersinya
dan terdiri dari arteri dan venaa comitantes tunggal atau berpasangan. Posisi,
jumlah, dan ukuran pedikel vaskuler mempengaruhi kemungkinan kelangsungan
hidup dan desain dari flap. Kepentingan relative masing-masing pedikel vaskuler
terhadao sirkulasi otot telah diperiksa pada kadaver menggunakan injeksi laeks
dan barium berwarna, yang memungkinkan evaluasi setiap pedikel vakuler yang
berkaitan dengan panjang, diameter, lokasi, dan sumber regionalnya. Penggunaan
otot selanjutnya sebagai flap memastikan kepentingan relatif setiap pedikel
terhadap kelangsungan hidup otot dan potensinya untuk berbagai modifikasi flap.
Jika suatu pedikel sampai suatu otot penting untuk kelangsungan hidup otot
berdasarkan ukuran dan distribusinya terhadap susunan vaskuler internal dari otot,
maka digolongkan sebagai pedikel dominan (ada banyak pedikel) atau mayor (ada
lebih dari 1 pedikel yang dominan). Pedikel non-dominan ditandai sebagai pedikel
minor. Ketika serangkaian segmen pembuluh darah lebih kecil yang teridentifikasi
mungkin dapat menyokong kelangsungan hidup oto walau pedikel
mayor/dominan diligasi, maka pedikel-pedikel minor ini dianggap sebagai pedikel
sekunder. Variasi anatomi pedikel mayor atau dominan tidak umum ditemukan,
namun lokasi dan jumlah pedikel minor cukup bervariasi.
Terdapat 5 pola sirkulasi ke otot yang telah teridentifikasi dan merupakan
dasar sistem klasifikasi yang menggunakan pola anatomi vaskuler (Gambar 5.1):
tipe I, II, III, IV, dan V.
Gambar 5.1. Pola anatomi pembuluh darah: tipe I, 1 pedikel vaskuler; tipe II, 1
atau lebih pedikel dominan dan 1 atau lebih pedikel minor; tipe III, 2 pedikel
dominan; tipe IV, pedikel vaskuler segmental; tipe V, 1 pedikel domian dan
pedikel segmental sekunder.
Otot-otot tipe III terdiri atas dua pedikel vaskuler besar, yang masing-
masing dapat menyokong keseluruhan otot. Otot-otot dengan pola vaskuler tipe
III diantaranya: m. gluteus maximus, m. intercostae, m. orbicularis oris, m.
pectoralis minor, m. rectus abdominis, m. serratus, dan m. temporalis.
Dalam pola sirkulasi ini, otot menerima pedikel vaskuler besar yang akan
reliabel memberikan sirkulasi ke otot ketika otot dielevasi berdasar pedikel
vaskuler khusus ini. Namun, otot memiliki pedikel vaskuler sekunder, yang
umumnya memasuki otot pada akhir kebalikan dari tempat masuknya pedikel
vaskuler dominan. Pedikel-pedikel sekunder ini juga akan menyokong otot jika
pedikel vaskuler dominan dipotong/dibagi. Sehingga otot dapat digunakan sebagai
flap berdasarkan 2 sumber sirkulasi yang terpisah. Otot-otot dengan pola vaskuler
tipe V ini diantaranya adalah m.internal oblique, m. latissimus dorsi, dan m.
pectoralis mayor.
Setiap flap otot dan flap myocutaneous memiliki busur rotasi yang terbatas
ketika menjadi flap pedikel. Keterbatasan ini didasarkan dari titik sirkulasi pedikel
ke area otot atau kulit paling jauh yang dielevasi. Suatu otot yang dapat
didasarkan pada pedikel vaskuler dominan dapat mencapai area yang berdekatan
yang berada dalam radius/jarak dari pedikel dan bagian otot paling distal yang
masih disuplai oleh sirkulasi tersebut. Umumnya, otot dilepaskan baik dari
asalnya atau dari insersinya. Otot ini kemudian dielevasi ke titik rotasi, yang
biasanya terletak berdekatan dengan pedikel mayor atau pedikel dominan. Untuk
menghindari cedera pada elevasi flap berpedikel, maka pedikel tidak di-
skeletonisasi. Keterbatasan ini harus dipertimbangkan dalam rencana operasi
sehinggap penutupan defek bisa maksimal. Dengan mobilisasi pedikel yang
agresif, arkus rotasi flap dapat ditingkatkan. Pelepasan perlekatan tulang diatas
titik masuk pedikel vaskuler memungkinkan elevasi otot sebagai island flap yang
hanya berdasarkan pedikel vaskulernya saja, dengan peningkatan berikutnya pada
arkus rotasinya (Gambar 5.2).
Gambar 5.2. Arkus/busur rotasi. A: arkus rotasi dengan elevasi flap ke titik
masuk pedikel vaskuler ke flap. B: perluasan arkus rotasi yang didasarkan pada
elevasi flap dengan diseksi pedikel dan pelepasan fascia proksimal dan/atau lokasi
awal atau insersi otot.
Pada rotasi advancement flap seperti flap gluteal untuk penutupan luka di
sakrum, arkus rotasinya lebih didasarkan pada titik poros (pivot) di insisi kulit dan
back-cut manapun yang terkait, bukan hanya pada pedikel vaskulernya saja. Yang
jelas, flap-flap ini terbatas oleh jarak, karena banyak komponen kulit yang tetap
melekat.
WILAYAH KULIT
MODIFIKASI FLAP
Flap Segmental
Otot tipe IV, secara khusus, memerlukan elevasi sebagai flap segmental,
karena seluruh flap umumnya tidak bertahan berdasarkan pada pedikel vaskuler
segmental tunggal. Hanya sebagian otot yang dapat dibagi dan digunakan sebagai
flap transposisi. Penggunaan bagian superior dari otot sartorius untuk cakupan
pembuluh darah pangkal paha merupakan contoh rancangan flap otot segmental.
Otot sartorius dielevasi dengan meligasi 1 sampai 2 (sebanyak yang diperlukan)
arteri perforator dan merotasikan otot bagian proksimal ke medial untuk menutup
pembuluh darah femoralis. Ligasi tambahan pada arteri perforator distal dapat
mengganggu suplai darah ke flap proksimal, yang dibutuhkan untuk
mencakup/menutup pembuluh darah.
Flap Berbasis Distal
Rancangan flap pada pedikel minor yang terletak berlawanan dengan dasar
flap yang standar diklasifikasikan sebagai flap berbasis distal. Umumnya, seluruh
otot tidak akan bertahan dengan pembagian pedikel dominan, oleh karenanya
hanya sebagian kecil dari otot yang dielevasi pada pedikel minor yang spesifik
dan teridentifikasi. Keterlambatan operasi (surgical delay) pada pedikel dominan
dengan melakukan ligasi sebelum elevasi flap membantu keberhasilan elevasi
pada flap yang berbasis distal, termasuk misalnya otot proksimal (lihat bagian
Suplai Darah dalam Bab ini). Masalah utama pada flap-flap berbasis distal ini
adalah drainase vena, khususnya di ekstremitas bawah. Elevasi pada
ekstremitas dapat memungkinkan terjadinya drainase postural dan surgical delay,
seperti yang disebutkan di atas, membantu flap berbasis distal mengadaptasikan
sirkulasi venanya dengan jalur memutarnya yang baru.
Suatu flap otot dapat digunakan untuk memberikan fungsi motorik pada
situs rekonstruksi. Rancangan flap membutuhkan pedikel vaskuler dominan dan
nervus motorik tetap dipertahankan (contohnya m. latissimus dan m. gracilis).
Untuk mempertahankan fungsi otot yang efektif, otot harus menyisip
sehingga panjang dan tegangan istirahatnya sama dengan saat otot tersebut
masih berada di situs donor. Otot dapat dirancang untuk berfungsi sebagai
penutup defek maupun mempertahankan fungsi pada situs defek. Contohnya
adalah penggunaan m. latissimus dorsi di ekstremitas atas. Di regio bicep-lengan
atas, otot ini dapat digunakan sebagai flap berpedikel yang unit motoriknya
(nervus thoracodorsal) dibiarkan tetap intak atau beranatomose dengan nervus
muskulokutaneus. Di regio lengan depan (forearm), otot ini dapat digunakan
sebagai flap bebas (Gambar 5.3).
Gambar 5.3. Modifikasi otot fungsional. A: pasien menderita trauma avulsi
pada otot biceps, kulit dan jaringan lunak diatasnya. B: tampak posterior,
menunjukkan skin island yang dirancang diatas m. latissimus dorsi dalam
persiapan untuk transfer otot fungsional. C: transposisi flap muskulokutaneus
latissimus dorsi ke posisi untuk penutupan defek ekstremitas atas dan membangun
kembali asal otot di ulna proksimal. D: pasien menunjukkan fleksi aktif pada siku
setelah proses transfer otot fungsional.
Flap Sensorik
Koneksi vaskuler antara otot dan tulang umumnya didapati pada interface
otot-tulang. Jika koneksi vaskuler ini masih ada, maka akan memungkinkan untuk
mengelevasikan segmen tulang yang bervaskularisasi dengan flap. Sebuah segmen
dari iga ke-VI dengan m. pectoralis mayor dan segmen tulang iliaca dengan m.
internal oblique (flap arteri iliaca circumflexa profunda) merupakan contoh flap-
flap otot yang mengikutsertakan tulang. Saat mempertimbangkan pemanenan flap
fibula bebas, maka m. flexor hallucis longus disuplai vaskuler oleh pembuluh
darah peroneal dan saling berhubungan melalui pembuluh darah ini dengan tulang
fibula (Gambar 5.4).
Gambar 5.4. A: pemanenan fibula untuk rekonstruksi mandibula yang
mencakup sebagian m. flexor hallucis longus, yang disuplai oleh vaskulariasi
peroneus. B: osteotomisasi dan plated (pemasangan piringan) fibula dengan tetap
melekat pada pedikelnya secara in situ. C: fibula ditransfer dan direvaskularisasi.
Penyisipan tulang dilakukan dilanjutkan dengan menyisipkan jaringan lunak.
Termasuk juga skin island (osteomyocutaneous) untuk rekonstruksi intraoral.
Ekspansi Jaringan
Flap bebas merupakan perluasan alami dari otot yang berbasis aksial dan
flap muskulokutaneus, flap ini menambah pilihan rekonstruksi yang ada. Flap-flap
berpedikel dibatasi secara regional oleh arkus rotasinya, sedangkan transfer
jaringan mikrovaskuler bebas dapat memperluas kegunaan flap pada seluruh area
tubuh. Seharusnya transfer jaringan bebas itu, seperti halnya semua teknik
rekonstruksi, dilakukan dengan perencaan yang matang dan tidak boleh dilakukan
sebagai pengganti opsi rekonstruksi regional yang seharusnya. Ada 4 alasan
penggunaan otot sebagai flap bebas. Pertama, pada kasus-kasus dimana pilihan
regional untuk rotasi otot terbatas, seperti di bagian distal tibia ke-III dan defek
kaki. Kedua, volume defek lebih besar dari jaringan lokal yang digunakan untuk
merekonstruksi. Transplantasi mikrovaskuler sering digunakan di area kepala dan
leher dimana otot regional yang cocok sering tidak mencukupi kebutuhan
rekonstruksi untuk mengombinasi defek wajah, oral, dan kavitas nasal. Ketiga,
saat terjadi defisit fungsional dari otot regional yang dapat menghambat hasil
rekonstruksi, otot-otot yang tidak penting (non-essential) dapat digunakan dari
lokasi yang jauh. Keempat, digunakan untuk penutupan/cakupan defek infeksius
atau prostetik, bahkan jika cakupan lokal fasciokutaneus dapat dilakukan.
Flap-flap Perforator
Prefabricated Flap
LUKA KOMPLEKS
Osteomielitis
Insufisiensi Vaskuler
Gambar 5.8. Transplantasi otot untuk luka yang kompleks yang disebabkan
karena revakularisasi ekstremitas. A: pasien diabetes dengan transplantasi ginjal
yang mengalami PVD (peripheral vascular disease) berat. B: situs amputasi
transmetatarsal yang tidak sembuh. C: dari sisi lateral. Gambaran post-operasi 6
bulan setelah transfer mikrovaskuler m. serratus ke lokasi amputasi dengan
anastomosis end-to-side ke arteri tibia posterior. D: dari sisi anterior. Walau ada
insufisiensi vaskuler berat, situs amputasi telah menyembuh dan pasien tetap
dapat melakukan ambulasi.
Ketika penutupan luka diatas sebuah situs vaskuler atau situs prostetik
ortopedik tidak berhasil, penutupan dengan flap otot dan terapi antibiotik hasil
kultur spesifik sering dapat menyelamatkan prostesis dengan penutupan defek
yang stabil. Ketika terjadi infeksi pada protesis, biasanya penting untuk
mengeluarkan/mengangkat prostesis. Area yang lebih sering terpapar graft
vaskuler adalah pangkal paha dan ekstremitas bawah. Penutupan pangkal paha
biasanya lebih reliabel dengan flap otot sartorius, tapi flap yang lebih besar juga
bisa diambil jika diperlukan. Perangkat ortopedik lebih sering terpapar di midline
dari operasi spinal atau sekitar sendi, seperti lutut. Perangkat spinal biasanya dapat
ditutup dengan baik menggunakan advancement flap miokutaneus, sedangkan
persendian biasanya membutuhkan flap rotasi, seperti m. gastrocnemius. Yang
terakhir, paparan akibat perangkat keras dapat terjadi dalam kombinasi dengan
trauma seperti cedera di tungkai bawah atau setelah cedera radiasi yang
menyebabkan terpaparnya tulang di bawahnya atau prostesis vaskulernya. Dalam
kasus-kasus ini, rekonstruksi dengan flap otot bebas atau lokal hampir selalu
diindikasikan.
KESIMPULAN