Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
I PENDAHULUAN
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti kemajuan
ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum dilaksanakan dengan baik
atau belum mengikuti penataan sistem informasi yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk
menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun
1972 melalui SK. MenKes RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit
mengenai kewajiban rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut dibuat agar
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat menyelenggarakan rekam
medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan diberlakukannya Permenkes
No.749A/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis yang merupakan landasan hukum
bagi semua tenaga medis dan para medis dan SK Dir Jen Yan Medik
No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital dalam
penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat penting dalam
proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik maka harus
dilengkapi dengan pedoman organisasi maupun pedoman pelayanan rekam medis tentang
tata cara penyelenggaraan rekam medis yang harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh
seluruh tenaga kesehatan baik medis, para medis maupun non medis yang bertugas di
RSU An Nimah.
II TUJUAN
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah
sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan, sedangkan tertib administrasi merupakan
salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit
III PENGERTIAN
Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang Reka Medis disebutkan bahwa rekam
medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam Surat Keputusan Direktorat Jenderal
Pelayana Medik No. 78 tahun 1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumas
sakit, bahwa reka medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang diberikan kepada seorang pasien selama diwarat di rumah sakit yang dilakukan di
unit unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan unit rawat inap.
A Pengobatan pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk merencanakan dan
menganalisis penyakit serta merencanakan pengobatan, perawatan dan tindakan
medis yang harus diberikan kepada pasien.
B Peningkatan Kualitas Pelayanan
Membuat Rekam Medis bagi penyelenggaraan praktik kedokteran dengan jelas dan
lengkap akan meningkatkan kualitas pelayanan untuk melindungi tenaga medis dan
untuk pencapaian kesehatan masyarakat yang optimal.
C Pendidikan dan penelitian
Rekam medis yang merupakan informasi perkembangan kronologis penyakit,
pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis, bermanfaat untuk bahan informasi
bagi perkembangan pengajaran dan penelitian di bidang profesi kedokteran dan
kedokteran gigi.
D Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan petunjuk dan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan kesehatan pada sarana kesehatan. Catatan tersebut
dapat dipakai sebagai bukti pembiayaan kepada pasien.
E Statistik Kesehatan
Reka medis dapat digunakan sebagai bahan statistik kesehatan, khususnya untuk
mempelajari perkembangan kesehatan masyarakat dan untuk menentukan jumlah
penderita pada penyakit penyakit tertentu.
F Pembuktian Masalah Hukum, Disiplin dan Etik
Rekam medis merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam
penyelesaian masalah hukum, disiplin dan etik
Buat skenario kata kunci pertanyaan, dan pertanyaan berikutnya sehingga semua informasi
tentang nilai dapat diperoleh, misalkan :
T: Selama Bu Suji sakit, pengobatan apa saja yang ibu terima berkaitan dengan sakit ini?
J: terapi Sinar, Suntik anti kanker dan obat-obatan
T: pengobatan itu pilihan ibu sendiri?
J: ya
T: Kalau ibu sudah memilih tersebut, apa yang menurut ibu perlu dilakukan?
J: ya, berobat teratur, meskipun rambut harus gundul seperti ini karena rontok..
Dst
Pengakajian keyakinan terhadap kesehatan :
Keyakinan klien terhadap kesehatan dapat memberikan gambaran bagaimana klien akan
memelihara kesehatan melalui perilakunya. Kaji keyakinan klien terhadap kesehatan dapat
menggunakan panduan berikut:
Keyakinan klien tentang penyebab masalah/ penyakit yang diderita
Alasan yang mendasari keyakinan tersebut
Makna sakit bagi klien
Keyakinan klien tentang proses sakitnya
Keyakinan klien tentang keparahan penyakitnya
Keyakinan klien tentang pengobatan/ perawatan yang seharusnya dijalani
Hasil yang klien harapkan dari pengobatan/ perawatan yang dijalani
Masalah utama yang muncul akibat dari keadaan sakitnya
Hal yang klien paling takuti dari penyakitnya
Contoh :
T: Apa yang ibu yakini tentang sakit dan pengobatan?
T: Lha kalau sakit ibu ini bagaimana rasanya?
Pendidikan ;
Apa tingkat pendidikan pasien?
Bagaimana pengalaman pendidikan pasien?
Apa sikap dan keyakinan pasien terhadap pendidikan pada umumnya dan pendidikan
pasien pada khususnya.
Kognitif adalah : Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk proses mengingat,
menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan (Stuart&Sundeen,1987).
Pasien tidak mengalami gangguan proses berpikir hal ini ditunjukka dengan kemampuan
pasien dalam menjawab atau merespon semua pertanyaan perawat dan keluarganya (jawaban
pasien sesuai dengan pertanyaan yang diajukan).
Pengkajian kesediaan pasien untuk menerima informasi
Dalam melakukan pengkajian ini, dilakukan dengan cara menanyakan langsung
kepada pasien dan dapat juga dengan melihat respon verbal pasien saat dilakukan pengkajian.