KARS, AGUSTUS 2015

Sistem PPA di RS

Yan Kep
Yan
Medis
PPA : Yan
Saling terkait Profesional
Saling berhubungan lain
Saling menentukan

Komunikasi
Dokumentasi

KARS, AGUSTUS 2015

Dokumentasi keperawatan :
merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat.

The Royal Children's Hospital Melbourne

KARS, AGUSTUS 2015

Kegunaan dokumentasi :
Alat komunikasi
Pertanggunggugatan
Metode pengumpulan data
Sarana evaluasi
Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
Sarana Pendidikan lanjutan
Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan

KARS, AGUSTUS 2015

Nursing documentation :
Diperlukan untuk komunikasi klinis yang baik.

Dokumentasi yang baik memberikan refleksi yang

akurat terhadap penilaian perawatan, perubahan
kondisi, perawatan yang diberikan, serta informasi
pasien yang relevan untuk menunjang PPA demi
memberikan asuhan yang terbaik.

Dokumentasi sebagai bukti yg sangat penting dan

legal bagi kebutuhan dalam asuhan keperawatan.

KARS, AGUSTUS 2015

Melalui dokumentasi, perawat berkomunikasi dengan
PPA lainnya tentang pengkajian, diagnosis, rencana
keperawatan, intervensi dan hasil dari intervensi.

Perawatan yang baik dan aman, ketika perawat
mendokumentasikan perawatan yang mereka lakukan,
PPA yg lain dapat mereview dokumetasi dan
merencanakan kontribusi mereka utk memberikan
perawatan yang aman dan sesuai.

KARS, AGUSTUS 2015

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Asesmen

Evaluasi D/

Intervensi Implementasi

KARS, AGUSTUS 2015

 Catatan Perkembangan
(Progress Notes
(P
Progress Notes
Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan dari
tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan
disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama

KARS, AGUSTUS 2015

S (Subjective) :
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.

O (Objective) :
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.

A (Analisis) :
adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

P (Planning) :
adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa

KARS, AGUSTUS 2015

HASIL EVALUASI :
1) Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

2) Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan

perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang
telah ditetapan

3) Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan

perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan
timbul masalah baru.
KARS, AGUSTUS 2015
Kasus
20/8/2015 pk 09.15
Bayi laki2 lahir dari ibu usia 33 thn, P 2-2, uk 29 30 mg,
spontan segera menangis BBL 1380 grm riwayat KPD disangkal
D/ BBLSR, smk, RDS

KARS, AGUSTUS 2015

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
VERIFIKASI
DPJP
Instruksi PPA
(Tulis Nama, beri
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca
Profesional Paraf, Tgl, Jam)
Bedah
Tgl, Jam Pemberi (DPJP harus
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis
Asuhan membaca/merevi
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) dgn rinci dan
ew seluruh
jelas)
Rencana
Asuhan)
20/08/ Dr SpA S : BKB + BBLR, lahir spontan, uk 29 30 mg Monitoring
2015 O: BB 1380 gram, RR 55 x /mnt ,SaO2 : 97% dgn headbox 6 termoregulasi
Jam 09.10 lpm, Sh 35oC, HR 160 x/mnt kontinyu
A : BKB + BBLR Monitor intake
P : Rawat Incubator, O2 CPAP, flow 5, PEEP 8, F1O2 21%, output/ 7 jam
IT ratio, Ro thorax, D 10%, 4 cc / jam, Termoregulasi
Puasa sp 6 jam
Paraf..

S:-
20/08/
O : bayi dlm incubator, lahir spontan, uk 29 30 mg, AS 7/8,
2015 Perawat Peri BBL 1380 gram, PB 36 cm,
Pk 09.30 LK/LD : 26/24, JK : laki2, anus (+) HR 155 x/mnt, RR: 55x/mnt,
St O2 76%, Bayi diberikan O2 headbox 6 lpm, ivfd D 10%
asnet; bayi tampak sianosis disekitar wajah dan ektremitas,
sesak (+),retraksi (+)
A : pola nafas tdk efektif
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Risiko infeksi

KARS, AGUSTUS 2015

 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
VERIFIKASI
HASIL ASESMEN PASIEN DAN DPJP
PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Instruksi PPA Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi (Tulis dengan format Termasuk Pasca Bedah (DPJP harus
Asuhan SOAP/ADIME, disertai Sasaran. (Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas) membaca/merevi
Tulis Nama, beri Paraf pada ew seluruh
akhir catatan) Rencana
Asuhan)
2/2/2015 Perawat P : Pola nafas normal dalam 7 jam Monitor sh tb, HR dan RR secara kontinyu,
Jm 8.00 perawatan Monitor warna kulit Dr SpA
Suhu tubuh stabil dalam 24 jam Monitor tanda hipertermi, hipotermi
perawatan Monitor intake output
Tidak terjadi Infeksi dalam 3 x Monitor tanda & gejala infeksi sistemik dan lokal
24 jam perawatan Pertahankan tehnik aseptik
Monitor letak iv , dressing sesuai SPO
Paraf..
Monitor tanda gejala hiperbilirubinemia
Jaga kulit bayi tetap kering, menghindari lembab
berlebih
Oleskan baby oil pd daerah yg tertekan
Kolaborasi dengan dokter SpA : pem AGD dan
Thprax Foto

KARS, AGUSTUS 2015

KARS, AGUSTUS 2015