FORMULIR ISIAN PENELITIAN

IDENTITAS
Nama (inisial) :
No MR :
Alamat :
Telpon/HP :

Data isian
1. Jenis kelamin :
a. Laki-laki
b. Perempuan
2. Umur = ...................... tahun
3. Keluhan klinis GERD
a. Regurgitasi
b. Heartburn
4. Faktor risiko: (ya/tidak)
a. Obesitas
b. Diet tinggi lemak
c. Makan terlalu banyak
d. Makan cepat selesai
e. Makan berbumbu tajam
f. Rokok
g. Pakaian ketat
h. Stres emosi
i. Kopi dan teh
j. Hamil
k. Obat-obatan:
l. Berbaring setelah makan
5. IMT:
a. TB= cm
b. BB= kg
c. IMT= kg/m2
Pasien yang mempunyai salah satu atau kedua keluhan klinis GERD
diminta mengisi kuesioner GERD Q
Hitung score GERD Q
 Pasien dirandomisasi untuk masuk kelompok A (Kelompok
PPI/Kontrol) atau B (Kelompok DLBS2411/Uji)
Kelompok A diberi omeprazol 2 x 20 mg selama 2 minggu, sedangkan
Kelompok B diberi DLBS2411 2 x 250 mg selama 2 minggu
Sepanjang 2 minggu keikutsertaan pasien dalam penelitian, pasien
diminta untuk menghindari makan dalam 23 jam sebelum tidur.
Sesudah 2 minggu, kembali dihitung skor GERD Q, dan perbaikan
skor pada kedua kelompok dibandingkan.
Sepanjang penelitian, obat-obat penyerta yang dapat mengganggu
evaluasi hasil penelitian tidak dapat digunakan : antasida, H2 bloker,
PPI selain yang diberikan dalam studi, aspirin, kortikosteroid, calcium
chanel bloker, NSAID, dan teofilin.