FORMULIR KUNJUNGAN RUMAH

PENYAKIT TIDAK MENULAR

1. Data pasien yang di ambil saat di PKM

A. IDENTITAS PESIEN
1. Nama : Tn
2. Umur : 65 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pensiunan
6. Alamat : Jl. Dg
7. Status : Sudah Menikah
8. Tanggal Pemeriksaan: 12 Oktober 2023

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri kaki
2. Anamnesis Terpimpin :
 Sejak kurang lebih 5 tahun
 Dirasakan saat gula darah tinggi
 Dirasakan malam hari sebelum tidur
3. Riwayat Penyakit :
 Diabetes melitus sejak + 10 tahun
 Katarak tetapi sudah operasi
4. Riwayat keluarga :
 Tidak ada
5. Riwayat kebiasaan/pola hidup:
 Riwayat makan : Nasi merah, toge, kacang-kacngan
 Merokok tapi jarang
 Riwayat konsumsi alcohol saat muda
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : compos mentis
2. Skala nyeri : 6,5 / 10
3. Tinggi badan : 168 cm
4. Berat badan : 62 kg
5. IMT : 21,98 (Normal)
6. Tanda Vital :
 TD : 120 mmHg (palpatoir)
 Nadi : 80 x/menit
  Pernapasan : 20x/menit (normal)
 Suhu : 36 C (normal)
7. Diet : Tidak ada

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan gula darah Puasa : 170 mg/dl

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Diabetes Melitus Tipe 2

F. PENATALAKSANAAN
1. Pengobatan Farmakologi :

2. Obat Pengobatan Non Farmakologi

 Olahraga ringan

2. Data hasil Kunjungan Rumah Pasien

1. Keluhan : Nyeri kaki
2. Pemeriksaan Tanda Vital :
 TD : 120 mmHg (palpatoir)
 Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20x/menit (normal)
 Suhu : 36 C (normal)

3. Karakteristik Demografis Keluarga

No. Nama Kedudukan L/ Umur Pendidikan Pekerjaan Penderita Ket
P Klinik
Pensiun
1. Tn. CS Suami L 65 S2 DM -
PNS
Pensiun
2. Ny. ES Istri P 61 S1 Maag -
PNS
3. Tn.WP Anak L 35 S1 Pegawai - -

4. Ny. S Anak P 29 S1 Pegawai - -

4. Identitas Penderita
1. Nama Tn. CS
2. Umur 65 tahun
3. Jenis Kelamin Laki-laki
4. Agama Islam
5. Pekerjaan Pensiunan
6. Alamat Jl. Dg Tata 1
7. Status Penikahan Sudah menikah
8. Tanggal Kunjungan Tanggal 12 Oktober 2023

5. Penetapan Masalah Pasien

1. Riwayat Medis DM
2. Riwayat Penyakit Ayah : DM
Keluarga Ibu : Magg
Anak : Tidak ada
3 Riwayat Kebiasaan Mengajar Olahraga untuk disabilitas
4. Riwayat Sosial Ekonomi Kebutuhan sehari-hari tercukupi
5. Riwayat Gizi Penggantian nasi putih menjadi nasi merah
6. Diagnostik Holistik 1. Aspek Personal
a) Awal kedatangan :
 Nyeri Kaki
 Batuk tidak ada
 Demam tidak ada
 Pilek tidak ada
 Nyeri ulu hati tidak ada
b) Kekhawatiran :
 Dulu khawatiran terhadap DM
memikirkan sampai apakah aman jika
minum obat bertahun-tahun, tetapi
sering malakukan konsultasi dengan
dokter PKM sehingga tidak merasa
khawatir lagi
c) Persepsi : Tetap minum obat agar
sembuh
d) Harapan : Besar harapan untuk sembuh
(Semoga bisa stabil)
2. Aspek Klinik : DM tahun 2011
 3. Aspek Risiko Internal : tidak ada Riwayat
DM di keluarga
4. Aspek risiko Eksternal
a. Lingkungan tempat tinggal :
 Keadaan rumah dengan ventilasi baik
 Rumah terawat dengan baik dan
bersih
b. Sosial ekonomi :
 Uang pensiunan suami dan istri

6. Fungsi Keluarga
A. Fungsi Biologis A. Anggota Keluarga
1. Tn. CS ( Kepala Keluarga)
2. Ny. ES Istri)
3. Tn. WP (Anak)
4. Ny. S (Anak)
Jadi, Bentuk keluarga pasien ini adalah
Nuclear family (Keluarga Inti)
B. Penyakit yang pernah diderita
 Penyakit Menular : Tidak ada
 Penyakit kronis : Katarak
D. Penyakit yang diderita saat ini :
Diabetes Mellitus
B. Fungsi Sosial A. Kedudukan sosial dalam masyarakat :
Masyarakat biasa
B. Keaktifan dalam kegiatan masyarakat :
Sikap keluarga di tengah masyarakat
cukup baik. Dimana pasien dengan
tetangganya saling mengenal.
C. Fungsi Psikologis A. Penderita tinggal serumah dengan :
istri dan satu anak
B. Hubungan antar anggota keluarga :
Harmonis
C. Penyelesaian masalah dalam keluarga
: Pasien selalu berkomunikasi tentang
masalah kesehatan pasien kepada istri
dan anak. Pasien rajin ke dokter

D. Fungsi Ekonomi dan
Pemenuhan Kebutuhan
E. Fungsi Penguasaan Masalah
dan Kemampuan Beradaptasi
sebulan sekali tanpa ada perintah dan
selalu mendapatkan motivasi dari istri
dan anak.
A. Penghasilan utama keluarga dari :
Suami dan istri (Pensiunan PNS)
B. Pekerjaan Penderita : Pensiunan
PNS
C. Pekerjaan anggota keluarga lain : Istri
sebagai pensiunan dan anak sebagai
pengawai
D. Sehari – hari makan dengan : Nasi
merah , ikan, sayur, tempe, ayam,
telur
E. Biaya berobat : BPJS
A. Keputusan penting keluarga
ditentukan secara musyawara
B. Cara menyelesaikan masalah dengan
keluarga : Musyawarah
C. Hubungan dengan masyarakat
sekitarnya sangat baik
: Harmonis

7. Fungsi fisiologis
Nama Anggota Keluarga :Ny. R Sering 2 Kadang 1 Jarang 0
Posisi dalam Keluarga : Istri dan ibu dari ketiga anak

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga 

saya bila saya menghadapi masalah
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas 
dan membagi masalah dengan saya
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima 
dan mendukung keinginan saya untuk melakukan
kegiatan baru atau arah hidup yang baru
A Saya puas dengan cara keluarga saya mengepresikan 
kasih saying dan merespon emosi saya seperti
kemarahan, perhatian, dll
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya 
 membagi waktu bersama- sama

Untuk APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut :

Adaptation : Keluarga bersama-sama menyelesaikan masalah (2)
Partnership : Ibu selalu meminta pendapat keluarga lain terutama
suami bila terdapat masalah (2)
Growth : Jika terdapat masalah akan diputuskan bersama
melalui hasil diskusi keluarga (2)
Affection : Saling memperhatikan dan mendukung serta
menolong satu sama lain (2)
Resolve : Sering menghabiskan waktu bersama keluarga(2)

Total APGAR
score = 10 tidak ada disfungsi keluarga.

8. Fungsi Patologis
SUMBER PATOLOGIS KET

Social Tidak Ikut berpartisipasi dalam kegiatan di Aktif

lingkungannya
Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, dapat
Culture dilihat dari sikap pasien dan keluarga yang menghargai Baik
adat istiadat dalam kehidupan sehari-hari.

Religious Pemahaman terhadap ajaran agama baik Baik

Ekonomi keluarga hanya cukup untuk memenuhi

Economic kebutuhan makan sehari-hari Baik

Educational Tingkat pendidikan dan pengetahuan keluarga ini cukup Baik

baik.
Medical Keluarga ini menganggap pemeriksaan rutin kesehatan Baik
sebagai kebutuhan,.

Kesimpulan :
Dalam keluarga pasien (Ny. R) sangat aktif dalam dalam kegiatan di
lingkungannya . pasien dengan tetangganya saling mengenal dan pasien selalu
bersosialisasi dengan tetangga sekitar .
A. Struktur Keluarga (Genogram)
Identifikasi ada/tidaknya :
- Penyakit menular

Keterangan :

= Laki –laki

= Perempuan

= Tn. CS yang menderita DM

B. Pola Interaksi Keluarga

Keterangan:

: Hubungan baik

C. Keadaan Rumah dan Lingkungan

a. Ukuran Rumah 116 m2
b. Ruang Tamu

c. Ruang
Keluarga

d. Kamar Tidur
e. Kamar Mandi
f. Dapur

g. Dinding Rumah

h. Ventilasi
Rumah
i. Lantai Rumah

j. Sumur/Sumber
air
k. Septik tank

l. Tempat
pembuangan
sampah
D. DENAH RUMAH

E. DAFTAR MASALAH

Masalah medis : Penderita adalah seorang laki-laki berusia 65 tahun.

Awalnya pasien tidak menegtahui bahwa dirinya menderita penyakit DM,
setelah di tegur oleh temannya yang menderita DM karena melihat kondisi
mata pasien. Kemudian teman pasien menyarankan pasien untuk melakukan
pemeriksaan ke dokter keluarga temannya. Dari hasil pemeriksaan didapat
GDS 425 mg/dl. Kemudian Pasien diberikan obat untuk mengstabilkan gula
darahnya dan pasien disarankan ke dr. Sp. M untuk memeriksakan kondisi
matanya, dari hasil pemeriksaan pasien menderita katarak sehingga pasien
disarankan untuk operasi katarak dan pasien melakukannya.

Pada tanggal 12 oktober 2023 pasien datang ke puskesmas karena

merasakan nyeri di kedua kakinya. Nyeri dirasakan pada saat setelah
 beraktivitas terutama pada malam hari sebelum tidur. Pasien diperiksa tanda
vital dan gula darah puasa dengan hasil 170 mg/dl. Pasien diberikan obat
antinyeri, obat hipoglikemik oral, obat asam lambung, serta vitamin.

Pasien rutin ke PKM sebulan sekali untuk memeriksa gula darah dan
mengambil obat untuk mengontrol gula darahnya. Pasien juga mengontrol
makanan dan minuman agar gula darah tetap stabil. Pasien juga rutin berolahraga
di rumah dan di SLB sebagai pelatih olahraga.

F. EDUKASI :

1. Pasien di anjurkan untuk mengurangi konsumsi makanan yang manis

2. Pasien di anjurkan untuk tidak menggaruk bagian tubuh yang gatal agar
tidak timbul luka

3. Pasien di anjurkan untuk rutin cek gula darah sebagai pengontrol

4. Pasien di anjurkan untuk rutin konsumsi obat yang diberikan.

5. Pasien di anjurkan untuk olahraga ringan seperti senam

G. KESIMPULAN :

Pasien menderita diabetes melitus tidak didapatkan disfungsi dalam keluarga

pasien pada fungsi fisiologis dan tidak terdapat fungsi patologis dalam
keluarga pasien.

PEMBAHASAN

DIABETES MELITUS

Definisi

Etiologi Diabetes Mellitus Tipe 2

Diagnosis

Tatalaksana

Terapi Nonfarmakologis

Komplikasi

Pencegahan

Prognosis