1

Tinjauan Kepustakaan

PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN TERAPI HIPOMAGNESEMIA PADA DIABETES

MELITUS TIPE 2

Anak Agung Yunda Prabundari, Made Ratna Saraswati

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan

Hipomagnesemia secara klinis adalah kekurangan magnesium dalam tubuh yang ditandai
oleh serum magnesium kurang dari 0,7 mmol/L (9,5,4). Interval kadar magnesium normal 0,75-
0,96 mmol/L dan rata-rata sekitar 0,85 mmol/L (4). Magnesium merupakan mineral penting bagi
tubuh manusia yang berperan dalam proses regulasi seluler dan juga sebagai kofaktor yang
berperan dalam berbagai reaksi metabolisme tubuh sebanyak 300 koenzim (3,5).
Penderita dengan hipomagnesemia dapat meningkatkan resiko dan progresifitas dari
penyakit Diabetes Melitus Tipe 2 (DMT2) apabila dibandingkan dengan penderita
hipomagnesemia tanpa diabetes (9). Secara klinis hipomagnesemia berhubungan dengan resiko
komplikasi kronis pada pasien DMT2 (seperti retinopati, nefropati, ulkus pada kaki, hipertensi,
gangguan pembekuan darah, stress oksidatif, dan jantung koroner) (1,2), dapat menyebabkan
gangguan pada hampir semua organ tubuh, serta menyebabkan komplikasi fatal seperti aritmia,
vasospasme arteri coroner, dan kematian mendadak. (1,5,6). Kadar magnesium yang rendah pada
tubuh menyebabkan peningkatan semua resiko komplikasi pada DMT2 dan meningkatkan semua
penyebab kematian DMT2 (3,2). Keadaan ini perlu pemantauan rutin pada populasi dan
progresifitas pengembangan penyakit penderita hipomagnesemia pada DMT2 serta
penatalaksanaan pengobatan kondisi tersebut (3,5,6).
Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang membutuhkan perawatan medis
multidisiplin jangka panjang. Pemantauan setiap potensi faktor penyulit secara ketat dan
mendapatkan perawatan pengobatan yang memadai sehingga dapat membatasi bertambah
parahnya komplikasi penyakit DM (5,100). Secara global lebih dari 300 juta orang menderita
DMT2 dan prevalensinya diprediksi meningkat hingga 600 juta orang (8,9). Pada tahun 2000 di
Negara AS angka kejadian DMT2 dilaporkan sebagai penyebab keenam kematian. Pada tahun
1940 sudah diketahui ada hubungan antara hipomagnesemia dengan peningkatan resiko dan
 2

komplikasi pada pasien DMT2. Angka kejadian hipomagnesemia pada DMT2 dengan
komplikasi kronis sekitar 14-48% dibandingkan 2,5-15% pada hipomagnesemia tanpa DMT2
(1,4), dan pada wanita kejadiannya lebih tinggi dari pada laki-laki 2:1 (1,6).
Hipomagnesemia dapat memperburuk kontrol glikemik pasien DMT2 dan
hipomagnesemia menyebabkan insulin resisten serta mengurangi kadar magnesium (1,5,9),
sehingga penderita hipomagnesima DMT2 dapat masuk ke dalam vicious circle. Asupan
magnesium yang tinggi, dapat mengurangi terjadinya hipomagnesemia pada DMT2. Pemberian
suplementasi magnesium selama 16 minggu dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan
memperbaiki kontrol metabolisme tubuh (6).
Identifikasi hipomagnesemia secara dini dengan pengukuran magnesium secara berkala
adalah cara terbaik untuk mengetahui kejadian hipomagnesemia pada DMT2 dan dapat
memantau perkembangan penyakitnya (5.6). Apabila diikuti dengan penatalaksanaan pengobatan
yang lebih komprehensif dan diimbangi dengan pola hidup sehat, dengan demikian kontrol
glikemik menjadi lebih baik, dan dapat menunda tahapan akhir penyakit komplikasi DMT2
(1,3,5).
Mengingat mortalitas dan morbiditas pada hipomagnesemia DMT2 tinggi, dan
memerlukan perawatan jangka panjang serta biaya cukup besar, maka pada tinjauan pustaka ini
akan dibahas pendekatan diagnosis dan terapinya sehingga dapat meningkatkan kualitas dan
harapan hidup penderita hipomagnesemia pada pasien dengan DMT2.

Epidemilogi
Hipomagnesemia sering dikaitkan dengan kontrol glikemik yang buruk, nefropati, dan
obesitas (4). Peningkatan jumlah penderita DM disebabkan oleh pertumbuhan penduduk, proses
menjadi tua, urbanisasi, dan meningkatnya penderita obesitas oleh karena kurang aktifitas fisik
dan gangguan dalam serum seperti hipomagnesemia, hipokalsium, hipokalemia, kontrol glikemik
yang buruk dan progresifitas dari penyakit DMT2 (4,7).
Penderita DMT2 mencapai 90-95% dari semua kasus yang terdiagnosis diabetes dan
kejadian hipomagnesemia meningkat pada DMT2 dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes
(1). Keadaan hipomagnesemia ini sering diabaikan dan tidak terobati sehingga dapat berakibat
fatal (1,5). Keadaan ini apabila mendapat penanganan yang tepat dan penatalaksanaan
pengobatan yang spesifik dengan asupan magnesium yang cukup dapat menurunkan resiko
 3

menderita DMT2 sekitar 33%. Pemberian suplemem magnesium pada DMT2 menyebabkan
peningkatan insulin sensitif dan kontrol metabolik menjadi lebih baik (8,9). Mekanisme
hipomagnesemia dapat menyebabkan diabetes belum dipahami dengan baik perlu penelitian
lebih lanjut untuk memahami peran magnesium pada DMT2 (9,8).

Insiden
Insiden Diabetes Melitus tipe 2 menduduki peringkat ke 7 diseluruh dunia. CDC
.ada 26 juta orang penderita DMT2 dan 79 juta orang pre DMT2. IDF ada
366 juta pada tahun 2011 dan pada tahun 2030 diperkirakan meningkat menjadi 552 juta orang.
Di Negara India penderita DMT2 lebih dari 62 juta orang dan pada tahun 2030 diperkirakan
menjadi 79 juta 400.000 jiwa (30). Negara Indonesia pada tahun 1955 di daerah urban penderita
DMT2 ada 5,69 % dan di daerah rural 1,1% dari jumlah penduduk, perbedaan ini disebabkan
oleh perbedaan pola gaya hidup yang dapat memicu terjadinya DMT2 (1,100). WHO
memprediksi di Negara Indonesia akan menduduki peringkat ke 5 dunia pada tahun 2025 akan
mencapai 12,4 juta orang menderita DMT2, dan 25-29% pasien DMT2 mempunyai kadar
magnesium yang rendah (7).

Magnesium dan Hipomagnesemia

Magnesium merupakan kation keempat paling banyak di dalam tubuh manusia dan kation
kedua terbanyak di interseluler dalam bentuk protein terikat, protein kompleks, atau dalam
bentuk kation bebas, dan kurang dari 1 % dari total magnesium di tubuh manusia ada di darah,
serta sepertiganya sebagai protein terikat, dan duapertiganya dalam bentuk terionisasi (3,5,8).
Magnesium intraseluler berperan dalam mengatur aktivasi insulin, serapan insulin, mediated
glukosa dan tonus pembuluh darah. Penyerapan magnesium terjadi di usus kecil dan eksresi
magnesium terjadi di ginjal. Keadaan ini memegang peranan penting dalam kofaktor untuk
reaksi enzimatik, metabolism glukosa, dan hemostasis insulin (4).
Magnesium merupakan kofaktor enzim lebih dari 300 reaksi enzimatik. Magnesium juga
diperlukam sebagai aktivator enzim dan untuk stabilisasi (4). Adinilasiklase dan sodium klium-
adnosin trifosfatase (Na KATP-ase) merupakan enzim yang tergantung pada magnesium (5,6).
Efek magnesium pada enzim yaitu untuk aktivator rangsangan neuromuskuler, regulator
saluran ion, mitokondria, reaksi proliferasi dan apotosis, reaksi serum seluler dan humoral (1,6).
 4

Efek magnesium pada proses biologis yaitu dalam proses glikolisis posporilasi oksidatif,
metabolisme nukleotida, sintesis protein, dan omst pospoinositol. Efek magnesium pada proses
imunologi yaitu granulosit oksidatif proliferasi limfosit dan endotosin untuk monosit, sedangkan
hipomagnesemia berkorelasi dengan peningkatan IL-1, TNF alfa, makrofag, interferon gamma,
dan substain P (3,5). Apabila terjadi kekurangan magnesium dapat menyebabkan perubahan
biokimia pada organ tubuh. Konsentrasi magnesium pada organ sehat sangat konsisten,
sedangkan 25-29% pada pasien DMT2 menunjukkan konsentrasi magnesium yang rendah (7).
Ada hubungan terbalik antara tingkat magnesium serum dengan kontrol glikemik,
dikatakan magnesium yang lebih tinggi memberikan resiko rendah untuk komplikasi DMT2 (7).
Pemberian suplemen magnesium selama periode 4 minggu dapat meningkatkan penangan
hipoglikemik pada usia lanjut tanpa diabetes dan pada DMT2 suplemen magnesium per oral
selama periode 16 minggu dapat meningkatkan sensitivitas insulin dan meningkatkan kontrol
metabolismenya (1,7).

Etiologi
Penyebab hipomagnesemia adalah multifaktorial seperti kurangnya asupan makanan yang
mengandung magnesium, disfungsi metabolisme makanan, hiperfiltrasi glomerulus, diuresis
osmotik, asidosis metabolik berulang. Hipofosfatemia, hipokalemia, (1,6,4 lihat
page2tabelmayor causa of hipomg)

Penyebab kemungkinan hipomg pd dmt2

Hipomg disebabkan oleh asupan makanan yg buruk, penyerapan pencernaan yg buruk, dan
peningkatan eksresi mg pd ginjal (1 lihat tabel 1 hal 39) (6hal2)
a. Penyebab Gi
Neuropati autonomy diabetic yg menyebabkan asupan oral dan pnyerapan Gi tract dan
disfungsi esophagus, gastroparesis, dan diare. Penyerapan mg melalui trpm 6 berkurang
pada pasien dengan dmt2 masih belum diketahui (1,11 hal 2985)
b. Penyebab ginjal dan hipoalbuminemia dapat meningkatkan magnesium serum terionisasi,
dapat meningkatkan sekresi mg urin. Mikroalbuminemia dan protein urin pd pasien Dm
signikan dengan peningkatan mg urin (1,4)
 5

c. Pada tubular flow folume reekspresion dan hiperfiltrasi glomerulus dapat meningkatkan
sekresi mg ditubular proksimal dan Tal (1,4)
d. Magnesium reabsorbsi sejajar dengan natrium reabsorbsi dan aliran tinggi melalui tal,
dapat mengurangi reabsorbsi natrium dn mg di segmen ini, serta insulin dapat
menigkatkan reabsorbsi di tal. Kekurangan atau resistensi insulin dapat meningkatkan
sekresi mg di segmen ini (1,6,11 hal 11 2983).
e. Gangguan metabolism
Berbagai gangguan metabolism dapat meningkatkan ekskresi mg urin. Hypokalemia pada
segment tal dapat mengurangi na,k,cl dan dapat mengurangi reabsorbsi di DCT (1,2,4)
Hipofosfatemia dapat menurunkan penyerapan di DCT. Metabolic asidosis perannya
meningkatkan konsentrasi mg, dan ultrafiltrasi mg menghambat serapan mg seluler di
DCT (1,4). Defisiensi insulin atau resistensi insulin memiliki anti mg urin di Tal dan
DCT, hipoalbuminemia dapat menurunkan serum total magnesium (1,2,6)
f. Penggunaan diuretika. Pada umunya penggunaan diuretic pada px DM akan terjadi
peningkatan mg urin, penggunann thiazide dan furosemide pd sindrom barter dan
gitelman menyebabkan penurunan eksresi TRPM 6 dan peningkatan mg urin. (1,4,6)
g. Lainnya
Penggunaan antibiotika (aminoglikosida, ampoterisin, dan anti jamur) dapat
menyebabkan peningkatan sekresi mg ginjal (1,6).

Metabolisme normal mg

Memahami metabolism normal mg dipergunakan untuk meminimalkan hipomagnesemia dalam

pengelolaan rutin dm dan untuk perbaikan serta penatalaksanaan pengobatan pasien dmt2 dengan
hipomg (1,4). Kandungan mg tubuh orang dewasa adalah 25gr atau 1000mmol. Sekitar 60% ada
pada tulang, 20% di otot, 20% di jaringan lemak dan hati, sekitar 99% dari total mg ada di
intraseluler dan 1% di ekstraseluler. Mg serum normal 1,7-2,1 mg/dl (6). Penyerapan mg terjadi
di usus kecil melalui transportasi dan difusi pasif aliran air, dari jumlah mg yang tertelaan 30-
40% terserap pada asupan mg yang rendah (1mmol/dL), sekitar 80% diserap apabila asupan mg
tinggi (6). Asupan kalsium dengan mg terjadi korelasi terbalik, apabila dalam usus kadar kalsium
yang tinggi akan terjadi penyerapan mg yg rendah dan sebaliknya. PTH dapat meningkatkan
 6

penyerapan mg. glukokortikoid dapat mengurangi penyerapan kalsium, dan meningkatkan

transportasi mg (6).

A. Metabolism Gi tract
Di AS diet mg rata-rata 250-350mg mg dikonsumsi. Pada orang sehat perlu
mengkonsumsi mg 0,15-0,22 mmol/kg/hari untuk tetap seimbang. Mg dialam banyak
terdapat pada sayur hijau, sereal, biji2an, kacang2an, dan coklat, kandungan menengah
mg terdapat pada sayur2an, buah2an, daging dan ikan (6).
Mg diserap dalam saluran pencernaan 25-65%, terjadi terutama di usus kecil, dengan
melibatkan reseptor TRPM6 (reseptor transient potensi channel melastatin-6) dan mutasi
TRPM6 ada hubungan dengan kejadian hipomg dan hipoCa (1,6).

B. Metabolism Ginjal
Magnesium disaring melalui glomerulus dan 15-25% diserap dalam tubulus proksimal
dan 65-75% mg diserap melalui jalur paraselin1 (TAL) (1, gambar1). Paraselin 1 terkait
dengan hipomg, hipercalceuri dan nefrolitiasis, hormone paratiroid, kalsitonin, glucagon,
dan hormone antidiuretic, dapat meningkatkan transportasi di tal. Insulin berperan di
segmen nefron dan meningkatkan transepitel, meningkatkan mg reabsopsi di DCT,
diserap kembali sekitar 5-10%. Reabsorpsi mg di DCT dipakai untuk menentukan
konsentrasi mg urin (1, gambar1).

C. DCT
Reabsorpsi mg di dct (1, lihat gambar2) melalui reseptor TRPM6 melibatkan hormone
peptide ( PTH, glucagon, dan vasopressin). Insulin dapat meningkatkan penyerapan mg
intraseluler, melalui tyrosine kinase insulin yang akan mengaktifkan produksi CAMP
(1,gambar2).

Patofisiologi hipomg
Hipomg serum mempengaruhi dm melalui aktivasi non insulin dm (4,gambar1 hal3). Hipomg
sering dikaitkan dengan kontrol glikemik yg buruk, nefropati, dan obesitas. Mekanisme hipomg
dapat menyebabkan atau memperburuk diabetes yg ada, belum diketahui mekanismenya, tetapi
 7

hipomg dpt menyebabkan perubahan transportasi glukosa seluler, menurunkan sekresi pancreas,
menyebabkan interaksi reseptor insulin (1,4,5). Homeostasis mg diatur secara ketat dan
tergantung pada keseimbangan penyerapan usus, ekskresi ginjal, dan genetic (5,9). Hubungan
insulin dengan hipomg merupakan hubungan yg kompleks. Insulin mengatur homeostasis mg
dan sebaliknya mg penentu insulin, metabolism glukosa, dan resistensi insulin adalah faktor
resiko utama untuk dmt2 dan berbagai gangguan metabolic lainnya. Hipomg juga dikaitkan
dengan peningkatan konsentrasi TNT alpa dan untuk post reseptor resistensi insulin. Hipomg
dapat memperburuk kontrol glikemik diabetes sehingga dapat membentuk sebuah lingkaran
setan (vicious circle) (4,9).

Insulin resisten
Insulin sentivitas dalam fisiologi sel normal
Peningkatan insulin resistance patofisiologi mayor dari perkembangan DMT2
Pada subjek sehat: insulin meningkatkan produksi glikogen di hati, sistesis lipid di
jaringan adiposa, dan pengambilan glukosa di otot
Insulin resistance:
mengurangi spesifikasi reseptor insulin yg tersusun dari 2 alfa subunit dan
2 beta subunit
Mengikat residu tirosin dari beta subunit menjadi autofosforilasi
Mengaktifkan signal jaringan dalam sel
 8

b. magnesium dalam sensitivitas insulin

Hipomagnesemia berhubungan dengan peningkatan insulin resisten pd DMT2
Pasien sindrom metabolik insulin resistance berhubungan dengan penurunan
level Mg2+
Orang sehat yg terinduksi Mg2+ deficiency: menurunkan aksi dan sekresi insulin

c. fosfotilasi reseptor insulin

Mg2+ autofosforilasi dari beta subunit reseptor insulin
2 ion Mg2+ dapat mengikat tirosin kinase meningkatkan aktifitas dan
meningkatkan afinitas reseptor ATP
Mg2+ faktor utama dalam reseptor fosforilasi insulin
Terjadinya gangguan fosforilasi hipomagnesemia untuk resistensi insulin pada
DMT2
d. metabolism glukosa di otot
Penyerapan glukosa di otot skelet dapat mengurangi 80% beban diet glukosa
via insulin dependent glucose GLUT4 glucose transporter
Suplemen Mg2+ oral meningkatkan GLUT4 ekspresi di otot tikus dan
menurunkan level glukosa hingga normal
e. sintesis glukogen di hati
 9

Peran Mg2+ dalam glukoneogenesis dan glikogenesis sedikit diketahui

Aktifitas beberapa enzim terlibat dlm glukoneogenesis termasuk Glucose-6-
phosphatase (G6Pase) dan phosphoenolpyruvate carboxykinase (PEPCK) diyakini
mempengaruhi defisiensi Mg2+
f. obesitas dan inflamasi
Pasien obese dengan DMT2 adiposit memproduksi mediator inflamasi, ex:
IL1, TNF-alfa, dan menstimulasi produksi oksigen reaktif
Inflamasi kronis resisten insulin dengan menurunkan aktifitas GLUT4 dan
menghambat aksi IRS-1
Mg2+ molekul anti inflamasi, level serum yg rendah Mg2+ peningkatan
TNF alfa pada pasien obese tanpa diabetes
Defisiensi Mg2+ aktifitas neutrofil dan stress oksidatif hipomagnesemia
meningkatkan resistensi insulin (9,11hal 2975)
2. Sekresi insulin
a. sekresi insulin dalam fisiologi sel normal (3,9)
Sekresi insulin di beta pankreas mengontrol homeostasis glukosa darah
Peningkatan kadar glukosa merangsang masuknya glukosa ke dalam beta pankreas
melalui GLUT2 sekresi insulin terganggu
Gangguan sekresi insulin di beta pankreas berperan dalam perkembangan DMT2
b. peran mg dalam sekresi insulin
Beberapa studi klinis pasien DMT2 dengan hipomagnesemia menunjukkan penurunan
sekresi insulin
Mekanisme molekuler dimana Mg2+ meningkatkan sekresi insulin sebagai berikut:
a. Glukokinase
Setelah ke beta pankreas via GLUT2, glukosa dirubah menjadi G6P oleh glukokinase.
Aksi glukokinase ini tergantung dari MgATP2-
Defisiensi Mg2+ menurunkan glukosa binding glukokinase memperlambat
metabolisme dan secara tidak langsung menurunkan sekresi insulin
b. glikolisis
G6P di metabolisme via glikolisis dan siklus krebs peningkatan level ATP
Glikolisis tergantung dari intraseluler Mg2+
 10

c. K-ATP channel
K-ATP regulator utama pd membran sel beta pankreas
Kurangnya konsentrasi intraseluler Mg2+ hipomagnesemia pd DMT2
menurunkan MgATP dan MgADP menghambat K-ATP channel dan sekresi
insulin
f. L-Type Ca 2+ Channel
Penghambatan K-ATP channel oleh peningkatan level ATP depolarisasi membran
aktifasi Ca2+
Antara Intraseluler dan ekstraseluler Mg2+ menghambat L-type Ca2+ channel
Hipomagnesemia akan meningkatkan aktifitas L-type channel
g. Insulin visikel rilis
Insulin vesicle release tergantung ikatan Ca2+
Defisiensi Mg2+ mengubah rasio Ca2+ dan Mg2+ resistensi insulin
h. Perspektif novel
i. Mg2+ defisiensi menstimulasi pelepasan insulin oleh sel beta pankreas
j. Mengapa pasien hipomagnesemia DMT2 terjadi penurunan sekresi insulin?
a. K-ATP dan L type Ca Channel diekskresi ke dalam sel jantung sehingga tidak
merepresentatifkan efek Mg2+ di pankreas
b. Aktifitas Mg2+ channel jangka pendek tidak mewakili jangka panjang Mg2+
defisiensi
c. Pada tingkat transkripsi, Mg2+ meningkatkan sintesis insulin
d. Fokus pada efek intraseluler Mg2+, sehingga efek ekstra seluler Mg2+ tidak
diketahui
e. Mg2+ merupakan regulator utama dari sintesa protein dan proliferasi sel
mengatur viabilitas sel beta
f. Defisiensi Mg2+ mungkin mempengaruhi beberapa faktor termasuk K+, Ca+ dan
secara tidak langsung mempengaruhi signal insulin
3. homeostasis magnesium
Homeostasis seluler mg
Sintesa protein dan DNA dipengaruhi oleh intraselulr Mg2+
Studi dari eritrosit
 11

Insulin regulator penting untuk pengambilan seluler Mg2+ dan meningkatkan

konsentrasi sitosolik Mg2+
Insulin meningkatkan pengambilan glukosa dan Mg2+ di sel beta pankreas
homeostasis Mg2+

Body hemeostasis mg
Homeostasis Mg2+ dalam tubuh difasilitasi oleh internal absorpsi, penyimpanan Mg2+ di
tulang, dan ekskresi Mg2+ di renal
Sebagian besar Mg2+ direabsorpsi di tubulus proksimal dan ascending Loop of Henle
Pasien dengan TRPM6 mutasi mendapatkan hipomagnesemia dengan hipokalsemia
sekunder
Insulin regulation
Hipomagnesemia pada DMT2 disebabkan oleh kekurangan Mg2+ di ginjal
Th1933 peningkatan serum Mg2+ dan Na selama pengobatan insulin
Th 1960an terapi insulin sintetis, insulin mengatur reabsorpsi Mg2+ di ginjal
TRPM6
TRPM6 ditemukan sebagai target molekuler pada signal insulin Th2012
Hipomagnesemia merangsang ekspresi TRPM6, sulit untuk membedakan efek
hipomagnesemia dan DMT2 dalam studi ini
Na+_Cl- Cotransporter
Hipotesis:
Hiperinsulinemia pada DMT2 meningkatkan aktivasi NCC dan Renal Na+
reabsorpsi di ginjal memberikan kontribusi hipertensi pada pasien DMT2 (75%)
Diabetes-DCT Paradox
Insulin resisten menjelaskan penurunan aktivitas TRPM6 dan hipomagnesemia
pada DMT2
Pada DMT2 reabsorpsi Na+ dan Mg2+ di DCT meningkatakan reabsorpsi Na+
dan menurunkan reabsorpsi Mg2+
Kir4.1 dan Na+_K+_ATPase
Diabetik retinopati berhubungan dengan insulin yg mengatur channel Kir4.1 di retina
Kir4.1 regulator penting Na+ dan Mg2+ transport di DCT
 12

Pasien dengan mutasi Kir4.1 hipomagnesemia dan hipokalemia

Insulin terbukti menurunkan Na+ K+ ATPase pada jaringan otak dan jantung
Glukosa
Th 1970-1980 : glukosa meningkatkan ekskresi Mg2+ di urin
Saat ini: SGLT2 ( Sodium Glucose CoTransposter 2) meningkatkan ekskresi Mg2+ di
urin
Belum terbukti dengan pemberian SGLT2 inhibitor akan mengurangi ekskresi Mg2+ di
urin
Hiperfiltasi
Peningkatan glukosa darah pada DMT2 hiperfiltrasi dan peningkatan aliran urin ginjal
10-25% filtrasi Mg2+ direabsorbsi oleh tubulus proksimal
Peningkatan glomerulus filtrasi tingginya aliran urin, hiperfiltrasi menurunkan
reabsorpsi Mg2+ pada pasien DMT2
Oksidative stress
Stress oksidatif pada ginjal kontributor utama nefropati diabetik
Mengurangi aktifitas TRPM6 mengurangi serapan MG2+ pada DMT2 stress
oksidatif ini memegang peranan terjadinya hipomagnesemia pada pasien DMT2
Manifestasi klinis dan reaksi biokimia
Gejala klinis hipomg sering dikaitkan dengan beberapa kelainan biokimia seperti hypokalemia,
hipokalsemia, dan alkalosis metabolic (4,5,10).
1. Hipomg di tingkat seluler
Hipomg dpt menyebabkan disfungsi sel endotel dan trombogenesis melalui peningkatan
agregasi platelet dan kalfisikasi vaskuler. Hipomg jg dapat menurunkan enzim pelindung
teradap stress oksidatif, vasokonstriksi, hipertensi. Magnesium kofaktor penting dalam
sintesis dan perbaikan sel, sedangkan hipomg dapat mengganggu pertumbuhaan sel
normal dan regulasi apoptposis.(1,4)
2. Hipomg di tingakt klinis
a. Kardiovaskuler
Hipomg pada mikro dan makrovaskuler pada pasien dm mempunyai korelasi terbalik
terhadap resiko penyakit jantung coroner (1,5).
b. Retinopati diabetic
 13

Tingkat mg serum pada diabetes mempunyai korelasi terbalik dengan derajat

retinopati (1,5)
c. Ulkus pada kaki
Hipomg dapat meningkatkan resiko terjadinya ulkus pada kaki pasien dengan Dn (1,5
d. Nefropati
Ada hubungan signifikan antara hipomg dengan penurunan fungsi ginjal
(mikroalbuminuria, proteinuria pada pasien DMT2) (1,5).
e. Gejala klinis lainnya
Dislipidemia dan kelainan neueologi oleh karena hipomg ada kaitannya dengan
berbagai komplikasi mikro dan makrovaskuler (1,5)
Pasien yang 3 bulan pertama dengan gejala neurologi hipokalsemia, hipomagnesia
yaitu kejang tetani dan kejang otot, apabila tidak diobati dapat menyebabkan
kerusakan neurologi permanen dan fatal (6). Hipokalsemia sekunder oleh karena
kegagalan paratiroid dan resistensi hormon paratiroid yang menyebabkan defisiensi
mg berkelanjutan. Keadaain ini bisa diterapi dengan meningkatkan asupan mg per
oral sampai 20 kali atau parenteral dan nasogastric nocturnal infus magnesium,
apabila terapi per oral mengakibatkan diare berat dipakai Nocturnal nasogastric infus
yang dapat mengurangi efek samping kelainan gastrointestinal. (6)

Reaksi biokimia
Hipomg sering dihungkan dengan beberapa kelainan biokimia seperti hipokalemia,
hipokalsemia, dan alkalosis metabolic. Pada terapi diuretic, diare, dan wasting
kelainan ginjal dapat menurunkan konsentrasi kalium dan magnesium. Penurunan
kadar mg serum dapat menurunkan aktivasi ATP sehingga menurunkan jumlah
konsentrasi potasium dan mnurunkan kadar kalium, kejadian hipokalemia
menandakan kondisi parah dari hipomg DMT2 atau kurang dari 1,2 mg/dl (5).

DIAGNOSIS
Diagnosis hipomg ditegakkan melalui penilaian klinis pasien dan ditemukan konsentrasi serum
mg kurang 1,6 mg/dl atau lebih 2Sd dibawah rata2 populasi umum. Apabila konsentrasi serum
mg normal, tetapi pasien menunjukkan gejala hipomg dmt2 maka sebaiknya dialkukan tes
 14

biokimia lainnya (1,5). Penurunan konsentrasi hipomg sudah cukup untuk mendiagnosis
hipomagnesemia dan ada hubungan terbalik antara kontrol glikmik dengan konsentrasi serum
magnesium (5). Hipomng oleh karena peningkatan ekskresi di urin dapat dipakai sebagai
diagnosis awal hipomagnesemia.

Penatalaksanaan hipomg
Tujuan utama dalam penatalaksanaan px hipomg pada DMT2 adalah dengan mencegah penyakit
yang sudah ada berlanjut menjadi progresif dan terjadi kecacatan, yang disebabkan oleh
kegagalan organ atau jaringan. Penatalaksaan pengobatan dengan cara meningkatkan asupan
suplemen mg. Peningkatan kadar mg pada dmt2 dapat menurunkan progresifitas dan komplikasi
kronis pada dmt 2, serta penurunan kasus srroke pada pasien laki-laki dengan hipertensi (2,4).
Kekurangan magnesium dapat menurunkan sensitivitas insulin dan dengan asupan suplemen mg
selama 4 minggu dapat meningkatkan stabilitas glukosa pada orang tua dengan hipomg tanpa
dm, dan pada pasien hipomgdengan dmt2. Pemberian suplemen mg selama 16minggu, akan
terjadi peningkatan sensitivitas insulin dan metabolismenya serta peningkatan penyerapan
magnesium (1,4,5). Manajemen hipomg pada pasien DM dengan meningkatkan intake mg pada
makanan, control of diabetic gastroporesis, oral supplementation, gastro intestinal loss, reducing
renal loss (no4. Tabel 2, 1 tabel2)
a. Optimalisasi penyerapan gastrointestinal. Asupan mg yg diperlukan 400-420 mg/kg/hari
pada pria dewasa dan 320 mg/kg/hari pada wanita, lebih tinggi pada ibu hamil dan
menyusui (4). Asupan mg dpt dioptimalkan dengan cara mengendalikan disfungsi gi tract
otonom sehingga dapat meningkatkan asupan makanan yg mengandung mg. modifikasi
gaya hidup sehat dengan cara mengkonsumsi makanan kecil yg mengandung mg
sewaktu-waktu bukan makananbesar tiga kali sehari. Diet tinggi magnesium dengan
makan-makanan mengandung mg seperti biji-bijian utuh, buah-buahan sayur-sayuran
serta sereal (4). Kontrol kadar glukosa yg ketat dan penggunan obat prokinetik (seperti
mitoclorperamid, domperidon, dan erythromycin) untuk meningkatkan motilitas lambung
pada pasien dm. eksplorasi lambung pada kasus toksin botolinium pylorus. Pada pasien
diare dan sembelit yang berat diterapi dengan makanan yg berserat, gluten, dan
pembatasan laktusa. Cara lainnya seperti pemberian kolesteramin, clonidine,
comatostatin enzim pancreas, antibiotka metronidazole. (1,tabel2, 5,6).
 15

b. Minimalisasi renal mg wasting (1, tabel3)

Kontrol glikemik yg ketat untuk mengurangi ekskresi mg pada pasien diuresis osmotic
dan asidosis metabolic. Hindari induksi diuresis pada pasien hiperglikemi dan
pengelolaan pasien hipofosfatemia, dan hypokalemia. Pengukuran ekskresi mg urin
secara berkala untuk penilaian kadar mg pada diuretic renal mg wasting dan
penggantiannya. Kontrol hiperfiltrasi glomerulus dengan ace inhibitor, ARB, atau
keduanya untuk mengurangi kadar ginjal mg wasting. Induksi untuk pemberian suplemen
mg oral untuk kasus hipomg (4,5).
c. Meningkatkan kadar mg
Kadar mg yg dianjurkan pada konsentrasi 2-2,5mg/dL dapat mengontrol peningkatan
kerusakn fungsi ginjal dan sebagai kontrol glikemik terbaik serta kontrol ketat pada
pasien Dm dengan insufisiensi ginjal (1,tabel 3,4).
Komplikasi
Persyaratan untuk mencegah komplikasi dengan cara mengendalikan kadar glukosa mendekati
kadar normal sepanjang hari, sepanjang tahun, juga tekanan darah dan kadar lipid harus normal,
serta tidak ada resistensi insulin dalam mengendalikan kadar glukosa dan lipid. Cara non
farmakologi diupayakan terlebih dahulu sebelum cara farmakologi (obat oral maupun suntik
insulin). Pengaturan diet, olah raga, tidak merokok, untuk itu perlu kerjasama multidisipliner,
antara tim medis, pasien dan keluarganya (10). Hipomg pd dmt2 dapat meningkatkan komplikasi
diabetes, terkait dengan kerusakan ginjal yg lebih cepat. Kadar mg yang rendah di darah, dapat
meningkatkan hipertensi, arterogenic dyslipidemia, gangguan pembekuan, peningkatan beban
inflamasi, stress oksidatif, penyakit jantung coroner, dan meningkatkan semua penyebab
kematian dmt2. Hipomagnesimemia intraseluler dapat merubah transpostasi glukosa dan
kecacatan pada tirosin kinase dapat mengurangi sekresi insulin pancreas, insulin resistensi (2,5).
Hipomg kronis dapat meningkatkan insulin resistensi, dan meningkatkan TNF alfa sehingga
dapat memperburuk kontrol glikemik, sehingga membentuk lingkaran setan-vicious circle yg
dapat menyebabkan progresifitas penurunan konrtrol metabolic, dan peningkatan komplikasi
dmt2 (seperti: kardiovaskuler, retinopati, nefropati, ulkus pada kaki, dyslipidemia, dan kelainan
neurologis) (1,5).
Prognosis
 16

Kadar serum mg<1,30 meq/L, penderita berada dalam resiko tertinggi dan fatal bisa
menyebabkan kematian, semakin rendah kadar serum mg, semakin buruk prognosisnya. Kadar
hipomg dikaitkan dengan kondisi pasien sakit kritis, sepsis, dan mempunyai prognosis buruk.
Ada hubungan signifikan antara hipomg dengan kebutuhan ventilasi mekanik pada unit
perawatan intensif berkepanjangan dan peningkatan moratalitas pada populasi pasien ini.
Penelitian ayoclinic sebanyak 65.974 orang pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan
hipomagnesemia, tingkat mortalitas mencapai 1,8% pada kadar mg 1,7-1,89 mg/dl, 2,2% dengan
kadar mg 1,5-1,69 mg/dl, dan tingkat mortalitas mencapai 2,4% pada kadar mg <1,5mg/dl.
RINGKASAN
Hipomagnesemia secara klinis adalah kekurangan magnesium dalam tubuh secara total
yaitu serum mg <0,7mmol/L. Hipomg seringdikaitkan dengan kejadian pada peningkatan resiko
komplikasi DMT2 (seperti retinopati, nefropati, ulkus kaki, dan kontrol glikemik). Angka
kejadian hipomg pada dmt2 berkisar 14-48% pada populasi DMT2. Penyebab hipomg adalah
multifactorial seperti gangguan neuropati gastrointestinal, gangguan renal mg wasting, ggn
metabolic penggunaan diuretic, dan penggunaan antibiotic seperti glukotida dan ampetheresin.
Magnesium sangat penting untuk mengoptimalkan tyrosine kinase untuk metabolic glukosa, dan
mg juga berperan dalam pathogenesis DM itu sendiri. Asupan mg pada makanan yang tidak
memadai dikaitkan dengan peningkatan resiko terjadinya intoleran glukosa pada DMT2 dan
dikaitkan dengan kontrol glikemik yg buruk. Hipomg jg menyebabkan resistensi insulin dan
mengurangi berbagai fungsi kofaktor DM. Mekanisme mg pada sekresi insulin dan resistensi
insulin masih belum diketahui. Peran penting insulin dalam regulasi mg reabsorpsi melalui
TRPM6 di ginjal dimana insulin resistensi menyebabkan menurunnya reabsorpsi di ginjal dan
menyebabakan terjadinya wasting urin magnesium. Penatalaksaaan hipomagnesemia adalah
mengidentifikasikan secara dini px hipomg, surveillance ketat pasien DMT2 sehingga hipomg
dapat mengurangi kondisi yg merugikan. Meningkatkan kondisi umum pasien bila
memungkinkan untuk menahan resiko progresifitas memburuknya pasien hipomg pada DMT2.
Hipomg dapat diterapi dengan larutan mg per oral atau meningkatkan asupan makanan yg
mengandung mg. ada hubungan terbalik antara kejadian DM dengan asupan makanan yg
mengandung mg. asupan mg pada makanan dipakai dalam pencegahan dan komplikasi kronis
DM. masih perlu dilakukan penelitian lebih lanjut untuk memahami peran mg serum pada
DMT2.
 17

DAFTAR PUSTAKA