Anda di halaman 1dari 56

Laporan Diskusi Kelompok Pemicu 4

Modul Tumbuh Kembang

Disusun Oleh:
Kelompok Diskusi 1
1.Nurmala I11108076
2.Chandra I11112028
3.Juwita Valen Ramadhania I1011131007
4.Rizka Ristanti I1011131011
5.Atika I1011131018
6.Muhammad Amin I1011131020
7.Muhammad Redha Ditama I1011131046
8.Andi Wijaya I1011131051
9.Wenni Juniarni Tripani I1011131061
10.Sari Irmayanti S I1011131073
11.Cindy Christianti I1011131077
12.Egy Septiansyah I1011131088

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2014

1
DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Pemicu ............................................................................................................................ 4
1.2. Klarifikasi ....................................................................................................................... 4
1.3. Kata Kunci ..................................................................................................................... 4
1.4. Rumusan Masalah .......................................................................................................... 5
1.5. Analisis Masalah ............................................................................................................ 5
1.6. Hipotesis......................................................................................................................... 5
1.7. Learning Issues............................................................................................................... 5

BAB II PEMBAHASAN
1.1. Pertumbuhan anak umur 2-18 tahun .............................................................................. 7
1.2. Pubertas normal
a. Definisi....................................................................................................................... 8
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi ............................................................................ 8
c. Fisiologi ..................................................................................................................... 9
d. Tahap ....................................................................................................................... 10
e. Ciri-ciri....................................................................................................................... 21
f. Status ....................................................................................................................... 23
g. Gangguan ................................................................................................................... 26
1.3 Pubertas Prekok
a. Definisi ...................................................................................................................... 27
b.Etiologi ...................................................................................................................... 27
c. Epidemiologi .............................................................................................................. 29
d. Klasifikasi .................................................................................................................. 30
e. Faktor resiko .............................................................................................................. 30
f. Patofisiologi ............................................................................................................... 31
g. Manifestasi Klinis ...................................................................................................... 36
h. Diagnosis ................................................................................................................... 38
i. Tatalaksana ................................................................................................................. 40
j. Prognosis .................................................................................................................... 42
1.4 Kelenjar Endokrin dan Hormon
a. Fungsi Sistem Endokrin ............................................................................................. 43
b. Pengaruh Sistem Endokrin Terhadap Pubertas ......................................................... 43

2
c. Hormon yang Mempengaruhi Tumbuh Kembang ..................................................... 44
d. Gangguan pada Hormon ............................................................................................ 45
1.5. Studi kasus
a. Hubungan Status Pubertas dengan Tumbuh Kembang Anak .................................... 46
b. Hubungan Obesitas dengan Pubertas Dini ................................................................ 46
c. Efek dan Penanganan Psikososial pada Penderita Pubertas Dini .............................. 46
d. Hubungan Status Gizi dan Hormon dengan Pubertas Dini ...................................... 47
e. Penilaian Pertumbuhan Anak..................................................................................... 49

BAB III KESIMPULAN ....................................................................................................... 53


DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................... 54

3
BAB I

PENDAHULUAN

1.1.Pemicu
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke dokter diantar ibunya,
dengan keluhan kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat
kelahiran dan dalam kehamilan tidak bermakna. Tidak ada sakit kepala,
penglihatan ganda, maupun muntah. Tidak terdapat riwayat pajanan terhadap
radioterapi, trauma, atau operasi di daerah kepala. Ibu menarche pada usia 12
tahun. Tinggi badan ibu 157 cm, tinggi badan ayah 160 cm. Pada pemeriksaan
fisik tampak pasien stabil, cukup aktif, tinggi badan 123 cm, berat badan 29 kg.
Tidak terdapat caf au lait, maupun kelainan fisis lainnya. Status pubertas
A1M2P1.
1.2. Klarifikasi dan Definisi
a. Pubertas : Periode disaat ciri-ciri seks sekunder mulai berkembang dan
kemampuan untuk reproduksi mulai di dapat
b. Menarche : Pembentukan atau permulaan menstruasi
c. A1M2P1 : A1 : rambut aksila pra pubertas
M2 : payudara dan papila menonjol seperti bukit kecil,
diameter aerola bertambah.
P1 : tidak ada rambut seksual.
d. Caf au lait : Sebuah makula berbatas tegas, bewarna cokelat terang yang
berbentuk oval pada kulit.
1.3.Kata Kunci
a. Anak perempuan usia 7 tahun
b. Status pubertas A1M2P1
c. TB 123 cm, BB 29 kg

4
d. Pemeriksaan fisik normal

1.4.Rumusan Masalah
Seorang anak perempuan usia 7 tahun memiliki berat badan 29 kg dan tinggi
badan 123 cm dengan status pubertas A1M2P1.
1.5.Analisis Masalah

Anak perempuan 7 tahun

Riwayat kelahiran: Riwayat orang tua: Pemeriksaan fisik:


Tidak bermakna Ibu menarche usia Normal
12 tahun BB: 29 kg, TB: 123 cm
Status pubertas: A1M2P1

Pubertas

Normal Abnormal

Percepatan Perlambatan

Diagnosis

Prekok

1.6.Hipotesis
Anak perempuan usia 7 tahun mengalami pubertas prekoks yang dikarenakan
hormon dan obesitas sebagai faktor resiko.
1.7. Learning Issues
a. Pertumbuhan anak umur 2-18 tahun

5
b. Pubertas normal
1) Definisi
2) Faktor faktor yang mempengaruhi
3) Fisiologi
4) Tahap
5) Ciri-ciri
6) Status
7) Gangguan:
Percepatan
Perlambatan
c. Pubertas prekoks
1) Definisi
2) Etiologi
3) Epidemiologi
4) Kalsifikasi
5) Faktor resiko
6) Patofisiologi
7) Manifestasi klinis
8) Diagnosis
9) Tatalaksana
10) Prognosis
d. Kelenjar Endokrin dan Hormon
1) Fungsi sistem endokrin
2) Pengaruh sistem endokrin terhadap pubertas
3) Hormon yang mempengaruhi tumbuh kembang
4) Gangguan pada hormon
e. Studi kasus
1) Hubungan status pubertas dengan tumbuh kembang anak
2) Hubungan obesitas dengan pubertas dini

6
3) Efek dan penangan psikososial pada penderita pubertas dini
4) Hubungan status gizi dan hormone dengan pubertas dini
5) Status obesitas

BAB II

PEMBAHASAN

1.1. Pertumbuhan anak usia 2-18 tahun


Dalam tahun pertama panjang badan bayi bertambah dengan 23 cm, sehingga
anak pada umur 1 tahun panjangnya menjadi 71 cm. Kemudian kecepatan
pertumbuhan berkurang sehingga setelah umur 2 tahun kecepatan pertambahan
panjang badan kira-kira 5 cm per tahun. Lingkar kepala bayi baru lahir di
Indonesia 33 cm, kemudian pada umur 1 tahun menjadi 44 cm. Pada umur 10
tahun menjadi 53 cm dan pada orang dewasa 55-58 cm. Ukuran lingkaran kepala
penting diketahui yaitu untuk mengetahui perubahan dalam pertumbuhan otak.1
1
Selama masa prasekolah, berat badan naik setiap tahun dengan 1 2 - 2 kg di

Indonesia. Pada masa prasekolah dan sekolah anak akan tampak kurus yaitu
karena pertumbuhan beberapa organ, jumlah jaringan bertambah sedemikian
rupa sehingga jumlah jaringan lemak di bawah kulit mengurang.1
Sesaat sebelum dan sewaktu akil balik, jaringan lemak terdapat lagi di bawah
kulit, sehingga berat badan bertambah pula. Terdapat perbedaan mengenai
jaringan lemak yang terdapat pada pria dengan wanita. Pada anak wanita lemak
banyak terdapat di sekitar panggul, payudara, dan anggota gerak, sedangkan
pada anak pria di punggung. Perubahan jaringan lemak dan berat badan pada
anak wanita berlangsung sampai beberapa tahun setelah akil balik, sedangkan
pada anak pria berat badan setelah akil balik tidak nyata bertambah. Penambahan
berat badan ini tergantung dari makanan, hormon dan faktor keturunan. 1
Pada wanita akil balik mulai 2 tahun lebih cepat daripada pria (growth spurt)
sehingga pertumbuhan terjadi lebih dahulu daripada pria. Namun jalannya

7
pertumbuhan pria pada masa akil balik lebih cepat dibandingkan wanita sehingga
tinggi badan pria lebih tinggi daripada wanita.1
Pada anak wanita terdapat pembesaran uterus, ovarium, vagina pada umur 8-
10 tahun. Organ-organ ini akan mencapai kedewasaan pada umur 18-20 tahun.
Setelah itu terjadi pertubuhan kelamin sekunder dan akhirnya menstruasi pertama
1
pada umur kira-kira 132 tahun. Pada anak pria, permulaan akil balik ditandai

dengan pembesaran penis, testis, dan skrotum. Ejakulasi terjadi pada umur kira-
kira 15-16 tahun. Setelah itu terjadi pertumbuhan kelamin sekunder dan pada
umur 18-20 tahun pada umumnya dapat dikatakan bahwa anak pria jasmaninya
telah meningkat.1
1.2. Pubertas Normal
a. Definisi
Pubertas adalah suatu tahap perkembangan dimana terjadi kematangan alat-
alat seksual dan terjadinya kemampuan alat-alat seksual dan terjadinya
kemampuan reproduksi. Pubertas terjadi pada masa adolesen (remaja).2
b. Faktor faktor yang mempengaruhi3
1) Genetika
Ketika kebutuhan gizi terpenuhi, penentu utama untuk terjadinya pubertas
adalah pengaruh genetik dan ini berarti bahwa menurut usia orang tua
mencapai pubertas, anak-anak juga dapat mengikuti jalan yang sama.
2) Nutrisi
Ketika mempertimbangkan faktor lingkungan, nutrisi tampaknya menjadi
yang paling berpengaruh terhadap waktu pubertas dan elemen yang paling
penting dalam hal ini adalah ketersediaan energi yang tersimpan untuk
proses pubertas yang akan mengindikasikan kepada otak bahwa anak sudah
siap. Dengan demikian, lemak dan energi yang tersimpan akan
meningkatkan pubertas dini sedangkan asupan protein yang rendah dan serat
makanan yang tinggi dikaitkan dengan pubertas yang tertunda dan lambat.

8
3) Obesitas
Obesitas dini telah dikaitkan dengan onset awal pubertas dan masalah
kesehatan selanjutnya di kemudian hari. Karena kecenderungan
meningkatnya obesitas dan elemen pendukung lainnya, perubahan besar
dalam usia pubertas adalah pada beberapa dekade dari sekarang.
4) Hormon dan zat kimia
Beberapa hormon dan zat kimia yang diperlukan untuk perkembangan
pubertas telah ditemukan di bahan kimia tertentu yang digunakan untuk
industri dan pertanian yang selalu akan berakhir dalam tubuh manusia.
Dengan demikian, telah mempengaruhi masa pubertas sampai batas yang
signifikan dan pengaruhnya dapat tumbuh dalam beberapa dekade ke depan.
5) Stres
Hal ini menunjukkan bahwa, ada kemungkinan pubertas dini ketika anak-
anak menderita stres mental yang berat pada awal kehidupan dan oleh
karena itu dukungan keluarga dan perawatan cukup penting dalam
perkembangan sehat anak-anak ini.
c. Fisiologi
Pubertas terjadi karena kenaikan sekresi hormon gonadotropin oleh
hipofisis anterior. Pada masa anak-anak hipotalamus tidak mensekresikan
Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) dalam jumlah yang bermakna,
karena pada masa anak-anak sekresi hormon terkecil saja sudah mempunyai
efek inhibisi yang kuat terhadap sekesi GnRH. Namun, pada pubertas sekresi
GnRH mampu melawan inhibisi tersebut.4
Gonadotropin Releasing Hormone merupakan hormon yang disekresi oleh
hipotalamus yang merangsang pengeluaran hormon gonadotropin yaitu
Follicle Stimulating Hormon (FSH) dan Luteinizing Hormon (LH) oleh
hipofisis anterior. Pada perempuan LH dan FSH merangsang ovarium untuk
menghasilkan hormon progesteron dan estrogen. Sedangkan pada laki-laki LH
dan FSH merangsang testis untuk menghasilkan hormon testosteron. Hormon-

9
hormon ini akan mempengaruhi perkembangan dan kematangan organ seksual
primer mapun sekunder.4 Secara skematis gambar dari sekresi hormon-hormon
tersebut dapat dilihat pada gambar 1.1 dan gambar 1.2.

GnRH

Gambar 1.1. Sekresi hormon pada pria Gambar 1.2. Sekresi hormon pada wanita
d. Tahap
Masa remaja berlangsung melalui tiga tahapan yaitu, masa remaja awal,
pertengahan dan akhir.
1) Masa Remaja Awal5
Masa remaja awal adalah periode dimana masa anak telah lewat dan
pubertas dimulai. Pada anak perempuan biasanya terjadi antara umur 10-13
tahun sedangkan pada anak laki-laki 10,5 - 15 tahun.
a) Endokrinologi
Semua struktur dan hubungan fungsional yang dibutuhkan untuk
permulaan dan evolusi dari masa pubertas telah ada sejak lahir. Apa

10
sebenarnya yang menjadi pencetus dari proses pubertas sekitar 10 tahun
kemudian tetap merupakan misteri, walaupun telah banyak terjadi kemajuan
dalam pengetahuan kita pada tahun-tahun terakhir ini.
Sejak dari sebelum lahir telah ada suatu lengkung umpan balik melalui
mana steroid seks (testosteron dan estradiol) menghambat sekresi
gonadotropin releasing hormone GnRH dari hipotalamus. Dengan tidak
adanya GnRH, sekresi gonadotropin dari kelenjar pituitaria (lutenizing
hormone=LH dan follicle stimulating hormone=FSH) tidak terjadi atau
dapat diabaikan. Kepekaan dari lengkung umpan balik ini meningkat sejak
dini pada masa anak.
b) Pertumbuhan dan Perkembangan Fisik
(1) Tinggi
Pada anak perempuan, percepatan tumbuh tinggi biasanya mulai
segera setelah thelarche (mulainya pertumbuhan payudara) dan
mencapai puncaknya kira-kira satu tahun kemudian, pada umumnya
dicapai pada usia 10 - 14 tahun (rata-rata 12 tahun). Pada masa
percepatan tumbuh tinggi ini anak perempuan bertambah tinggi rata-rata
25 cm.
Pada awal-awal masa pubertasnya, kecepatan tumbuh anak laki-laki
sama seperti pada masa prepubertasnya. Pada usia kronologis yang sama
anak perempuan telah memasuki masa percepatan pertumbuhannya
sehingga ketika berada di kelas 5 dan 6, anak laki-laki seringkali lebih
pendek daripada anak perempuan. Puncak kecepatan tumbuh tinggi
badan atau kecepatan pertambahan tinggi maksimal (Peak Height
Velocity=PHV) pada anak laki-laki adalah 11-15 tahun (rata-rata 13
tahun). Pada masa percepatan tumbuh tinggi ini anak laki-laki
bertambah tinggi rata-rata 28 cm.

11
(2) Berat
Pada waktu memasuki masa remaja awal, anak laki-laki telah
mencapai 55 persen dari berat dewasa sedangkan anak perempuan 59
persen. Kenaikan berat badan masih sama dengan pada akhir masa anak
yaitu 2.0 kg/tahun.
Terdapat perbedaan dari jaringan yang menyebabkan berat badan
pada anak perempuan dan laki-laki. Pada anak perempuan, setiap tahap
perkembangan masa pubertas berhubungan dengan peningkatan dari
lemak tubuh, sedangkan pada anak laki-laki, kenaikan berat badan masa
pubertas terutama disebabkan oleh peningkatan massa otot. Anak laki-
laki sebenamya kehilangan massa lemak selama pubertas, sehingga
badannya bertambah padat, sedangkan anak perempuan mempunyai
timbunan lemak yang lebih besar dan banyak selama masa pubertas.
Selain pertambahan jaringan lemak berbeda pada laki-laki dari
perempuan, distribusinya pun berbeda. Pada anak laki-laki timbunan
lemak biasanya terdapat pada tubuh sedangkan anak perempuan selain
pada tubuh juga pada ekstremitas. Puncak kurva percepatan berat badan
tercapai kira-kira 0,5 tahun setelah kurva percepatan tinggi badan untuk
anak perempuan sedangkan pada anak laki-laki kira-kira 0,2 tahun.
c) Gigi-geligi
Gigi caninus dan molar 1 dari gigi susu akan lepas pada masa ini.
Caninus tetap, premolar I dan II, dan molar II mulai tumbuh.
d) Neurologi
Pada usia 10 tahun otak telah mencapi 95 % dari berat dewasa. Tidak ada
perubahan-perubahan yang berarti lagi dari morfologi otak selama masa
adolesensi. Gambaran EEG menunjukkan tanda-tanda berlanjutnya
perkembangan neurologis dengan bertambahnya aktifitas gelombang alfa-2
sejalan dengan berkurangnya aktifitas gelombang teta. Fenomena ini paling
jelas terlihat pada anak perempuan. Irama tidur mengalami perubahan

12
dimana rasa mengantuk lebih kuat pada siang hari dan lamanya tidur
berkurang pada masa menjelang masa adolesensi menengah.
e) Kognitif
Seorang pelopor dalam bidang kognitif, Jean Piaget mengajukan teori
mengenai perkembangan logik dan kognitif. Sayangnya Piaget
mengklasifikasikan subyek-subyeknya berdasarkan umur kronologis, bukan
berdasarkan stadium dari Tanner. Oleh karena itu menurut klasifikasi
Piaget, pada masa ini sebagian anak masih mungkin berada pada masa
operasional konkrit (concrete operational stage) tetapi sebagian telah
memasuki stadium operasional formal (formal operational stage). Istilah
operasional yang dipakai Piaget disini berarti manipulasi mental dari obyek
(operasional konkrit) atau manipulasi mental dari ide-ide tanpa adanya
obyek (operasional formal). Pada kedua hal ini aktivitas mental tersebut bisa
disertai atau tidak dengan suatu aksi motorik atau mengarah kepada aksi
motorik yang berhubungan dengan obyek atau ide-ide tersebut.
Pada stadium operasional konkrit ini terdapat 3 tahapan yaitu:
(1) Realisme dan simbolisme: antara usia 2-4 tahun anak melihat dunia ini
seperti tidak berubah dan menghubungkannya secara langsung dengan
pikirannya sendiri. Anak belajar tentang model, gambar dan kadang-
kadang tentang kata-kata sebagai simbol dari kehidupan yang
sebenarnya yang bisa dimanipulasi.
(2) Berpikir intuitif: dari usia 4-7 tahun bahasa berkembang dengan cepat
dan hubungan sosial dengan anak-anak lain mulai berkembang (terutama
di sekolah). Daya berpikir dengan sendirinya menjadi lebih kompleks
dan lebih canggih.
(3) Operasional konkrit: antara usia 7-12 tahun, anak mulai mengerti
tentang urut-urutan, perbandingan dan proses dan mengintrasikan
pikiran-pikiran ke dalam rencana keseluruhan agar dapat mengatasi
situasi yang bertambah kompleks.

13
Pada stadium operasional formal yaitu mulai usia 12 tahun dan
seterusnya secara progresif berkembang pengertian tentang konsep dan ide-
ide yang abstrak. Proses belajar mencakup pendekatan sistematis terhadap
pemecahan masalah, pemberian alasan secara deduktif, serta pembentukan
dan pengujian hipotesis.
Erat kaitannya dengan perkembangan kognitif adalah perkembangan
moral. Sebagian besar remaja dalam masa ini mempunyai persepsi bahwa
benar dan salah adalah mutlak dan tidak bisa dipertanyakan. Wewenang
seseorang tidak bisa dipertanyaakan dan kepatuhan dinilai sekedar untuk
menghindari hukuman. Pada tahap lebih lanjut kebenaran didefinisikan
untuk pemenuhan kebutuhan dan minat seseorang itu sendiri.
f) Psikososial
Seorang anak pada masa adolesensi awal ini harus berfungsi dalam 3
arena: keluarga, kelompok sebaya (peergroup) dan sekolah. Dalam setiap
arena terdapat suatu interaksi yang kompleks dari faktor-faktor penentu
untuk dapat berfungsi dengan baik.
Di dalam keluarga, perkembangan yang utama pada masa adolesensi
awal. Ini memulai ketidaktergantungan terhadap keluarga sehingga pada
masa ini hubungan antar keluarga yang tadinya sangat erat tampak jelas
terpecah. Seorang remaja dapat mempengaruhi keseimbangan dalam
kehidupan keluarga. misalnya dengan menuntut privacy sehingga secara
tidak langsung menyebabkan jarak antara dia dengan orangtuanya.
Dengan kelompok sebayanya biasanya seorang remaja pada masa ini
akan berkumpul dengan teman sejenis. Penerimaan oleh kelompok sebaya
merupakan hal yang sangat penting, bisa mengikuti dan tidak tampak beda
dengan yang lainnya merupakan motif yang mendominasi sebagian besar
perilaku sosial remaja. Persahabatan yang timbul pada masa ini lebih
terpusat pada kegiatan bersama daripada hubungan perorangan.

14
Berbagai faktor dapat mempengaruhi fungsi remaja di lingkungan
sekolahnya. Beberapa peneliti menemukan bahwa perkembangan fisik pada
masa pubertas yang sinkron dengan teman sebaya merupakan faktor yang
penting dalam menyesuaikan diri di lingkungan sekolah.
2) Masa Remaja Menengah5
Masa Remaja Menengah mencakup stadium SMS 3 dan 4 dari Tanner.
Umur kronologis tercapainya stadium ini sangat bervariasi, bisa berkisar
antara umur 11 -14 tahun pada anak perempuan dan 12 -15,5 tahun pada
anak laki-laki. Masa ini adalah masa perubahan dan pertumbuhan yang
paling dramatis.
a) Endokrinologi
Pelepasan secara pulsatil dari gonadotropin LH dan FSH yang dimulai
pada Masa Remaja Awal berlanjut terus selama Masa Remaja Menengah
ini. Perbedaan seks dalam kadar plasma tetap berlangsung. Pada anak
perempuan, kadar FSH telah mendatar pada waktu ini sedangkan kadar LH
mulai meningkat. Pada anak laki-laki kadar FSH terus meningkat sedangkan
kadar LH telah mencapai puncaknya yang tertingi pada Masa Remaja Awal
(SMS 2). Kadar testosteron plasma terus meningkat selama masa ini.
Peningkatan sebesar empat kali lipat dari kadar estradiol terjadi pada
anak perempuan pada saat memasuki Masa Remaja Menengah (SMS 3,
payudara) dengan peningkatan terus sampai tercapai kadar 30 mg/dL pada
SMS 4 Kadar estradiol mengalami variasi siklik dengan terjadinya
menarche, yang berkisar antara 15 mg/dL pada fase folikuler dan 45 mg/dL
pada fase luteal. Kadar estrone mendatar selama Masa Remaja Menengah
setelah terjadi peningkatan pada masa sebelumnya. Pada anak laki-laki
kadar estrone dan estradiol meningkat juga tetapi sangat rendah
dibandingkan dengan anak perempuan. Perbedaan seks dalam kadar
prolaktin tetap terjadi sampai awal Masa Remaja Menengah. Kadar

15
somatomedin-C mencapai puncaknya pada masa ini (SMS 4) baik pada
anak laki-laki maupun pada anak perempuan.
b) Pertumbuhan dan perkembangan fisik
(1) Tinggi badan dan sistem skeletal
Puncak percepatan tinggi (PHV) pada anak laki-laki dan perempuan
terjadi pada usia rata-rata 12 tahun pada anak perempuan dan 14 tahun
pada anak laki-laki. Menurut penelitian Harpendin Growth Study dari
Tanner dan Marshall (1974), kecepatan tumbuh pada anak perempuan
pada puncak ini adalah rata-rata 9,0 cm/tahun sedangkan pada anak laki-
laki 10,3 cm/tahun. Akibatnya anak laki-laki tumbuh 1 -12 cm dan anak
perempuan 6-11 cm pada tahun dimana PHV terjadi sehingga selama
keseluruhan masa percepatan pertumbuhan ini tinggi anak laki-laki
bertambah 28 cm sedangkan anak perempuan 25 cm.
Pola pertumbuhan linear mengikuti aturan tertentu, dimulai dari kaki
yang diikuti 6 bulan kemudian oleh tungkai dan paha. Lebih dari
setengah dari pertumbuhan ekstremitas inferior ini terjadi pada bagian
distal epifisis femur. Ekstremitas superior mulai percepatan
pertumbuhannya lebih lambat daripada ekstremitas inferior, dimana
radius dan humerus mencapai pertumbuhan maksimalnya pada waktu
yang sama.
Pertumbuhan badan juga meningkat setelah pertumbuhan ekstremitas
inferior dimana pertambahan tinggi duduk lebih besar daripada panjang
tungkai. Panjang tungkai, sehubungan dengan panjang badan secara
keseluruhan, lebih besar pada anak laki-laki daripada anak perempuan
karena pada anak laki-laki umur saat terjadinya percepatan pertumbuhan
lebih lama dan masa pertumbuhan prepubertas lebih lama.
Sebagian besar tulang muka juga mengalami percepatan tumbuh
selama masa remaja menengah ini, tidak lama setelah PHV atau pada
anak perempuan khusus mandibula, bersamaan dengan PHV. Sebagai

16
akibat bertambah panjangnya mandibula, dan bertambah tingginya ramus
mandibula, rahang lebih menonjol dan lebih tebal daripada waktu masa
anak-anak, terutama pada anak laki-laki.
(2) Berat badan dan pertumbuhan jaringan lunak
Puncak kurva percepatan berat badan terjadi pada masa ini, kira-kira
6 bulan setelah PHV. Pada anak laki-laki, pertambahan berat badan
terutama terjadi karena terjadi pertambahan empat kali lipat dari sel-sel
otot. Jumlah lemak pada anak laki-laki secara relatif dalam tubuh
berkurang dari 8 menjadi 7 persen pada waktu percepatan pertumbuhan
terjadi pada anak perempuan percepatan berat badan masa pubertas
terutama karena bertambah besarnya ukuran dan jumlah dari sel-sel
adiposit. Kandungan lemak tubuh anak perempuan bertambah dari kira-
kira 8% sebelum pubertas menjadi lebih dari 20% pada saat terjadi
puncak percepatan kurva berat badan.
Visera di bagian dada dan abdomen juga mengalami percepatan
tumbuh selama masa ini, jaringan limfoid mengalami involusi pada masa
ini sehingga tonsil dan kelenjar-kelenjar limfe menjadi lebih kecil,
jantung, paru-paru, pankreas, limpa, hati, dan ginjal juga ikut mengalami
percepatan pertumbuhan.
Pada anak laki-laki, disamping terjadi perubahan struktur dan
percepatan pertumbuhan pubertas seperti di paru-paru, jatung dan otot
(bertambahnya jumlah dan besarnya sel dan kekuatan otot), juga terjadi
perubahan fisiologis seperti melambatnya denyut nadi, meningkatnya
tekanan sistol dan meningkatnya konsentrasi hemoglobin. Perubahan-
perubahan ini bergabung menjadikan anak laki-laki dalam masa ini lebih
kuat.
c) Gigi-geligi
Gigi molar II tetap, biasanya mulai tumbuh pada akhir Masa Remaja
Awal atau pada awal Masa Remaja Menengah (rata-rata umur 11-13 tahun).

17
Sepert halnya dengan pertumbuhan gigi pada umumnya anak perempuan
mengalaminya lebih cepat daripada anak laki-laki. Terdapat hubungan yang
erat antara peristiwa ini dan menarche.

d) Neurologi
Tidak terjadi lagi pematangan dari sistem saraf selama Masa Remaja
Menengah. Seperti telah disebutkan di atas, irama tidur mengalami
perubahan dimana rasa mengantuk lebih kuat pada siang hari dan lamanya
tidur berkurang. Hal ini seringkali menimbulkan kesan bagi orang tua seolah-
olah remaja tersebut malas.
e) Kognitif
Perkembangan kognitif pada masa ini merupakan lanjutan dari Masa
Remaja Awal dimana diharapkan telah tercapai stadium operasional formal
(Piaget). Perkembangan moral berkembang mencapai tahap dimana terjadi
hubungan interpersonal yang mutualistik dan kebenaran ditinjau dari sudut
berbagi perasaan dan kesepakatan melebihi kepentingan pribadi.
f) Psikososial
Keluarga, kelompok sebaya dan sekolah maupun masyarakat masih
merupakan konteks utama dalam pergaulannya, sama seperti pada Masa
Remaja Awal dimana si remaja seolah-olah "memberontak".
Masalah self-image (Jati diri) cenderung muncul pada remaja yang
menganggap perkembangan pubertasnya bermasalah, misalnya pada anak
laki-laki yang lebih lambat mengalami maturitas seksnya dibandingkan
teman sebayanya atau anak permpuan yang menganggap penambahan lemak
tubuh pada masa pubertas sebagai suatu hal yang memalukan. Setiap
perbedaan dengan rata-rata teman sebayanya akan menimbulkan kecemasan.
Kecemasan sering juga timbul karena merasa tidak aman dalam berteman
dan ketakutan akan ditolak dalam pergaulan. Walaupun dalam masa ini
biasanya remaja berkelompok dengan teman-teman sejenis, tetapi pada masa

18
ini mulai terjadi eksistensi kearah pergaulan dengan lawan jenisnya dan
dimulai pergaulan secara berpasangan. Pada masa ini remaja mulai
memikirkan secara serius apa yang akan dikerjakannya sebagai seorang
dewasa kelak. Proses ini melibatkan penilaian diri sendiri dan penilaian
tentang peluang-peluang yang ada. Ada atau tidaknya model peran yang
realistik sebagai pengganti peran yang ideal pada masa-masa yang lampau
sangat penting. Masa Remaja Menengah adalah masa dimana perhatian
dipusatkan pada pencapaian pendidikan dan pekerjaan. Jadi merupakan masa
bereksperimen dengan berbagai peran.
3) Masa Remaja Akhir5
Masa Remaja Akhir adalah tahap terakhir dari perkembangan pubertas
yaitu SMS 5, sebelum masa dewasa. Umur kronologis pencapaian stadium
ini seperti halnya pada stadium-stadium sebelumnya sangat bervariasi. Pada
anak perempuan berkisar antara 13-17 tahun dan pada anak laki-laki antara
14-16 tahun.
a) Endokrinologi
Dengan tercapainya SMS 5 maka lengkaplah pertumbuhan pubertas.
Perbedaan diurnal dari pola sekresi LH dan FSH menghilang sehingga kadar
hormon ini sama pada waktu bangun dan tidur. Pada anak perempuan, pada
tahap SMS 5 inilah kadar LH mencapai puncak tertingginya, kadar FSH
mendatar. Pada anak laki-laki LH sedikit meningkat sedangkan FSH
meningkat tinggi.
Testosteron dan estradiol mencapai puncak tertingginya dalam serum
pada SMS 5. Peningkatan estradiol terjadi pada anak perempuan pada fase
folikuler. Kadar serum testosteron meningkat juga pada anak perempuan
tetapi tidak setinggi pada anak laki-laki.
Kadar serum prolaktin pada anak perempuan mencapai kadar dewasa
segera setelah menarche. Kadar hormon pertumbuhan (growth hormonal) di
dalam serum menurun pada akhir masa remaja, tetapi tetap di sekresi dalam

19
jumlah yang sedikit sewaktu tidur. Kadar somatomedin-C mulai menurun
setelah mencapai puncaknya pada SMS 4.
b) Pertumbuhan dan perkembangan fisik
(1) Tinggi badan dan sistem skeletal
Puncak dari kurve percepatan tinggi (PHV) akan tercapai pada
semua anak pada SMS 5. Setelah puncak ini tercapai hanya terjadi
pertambahan pertumbuhan sedikit sekali dari sistem skeletal. Yang
masih tumbuh biasanya terbatas pada dagu akibat aposisi dari tulang
pada simfisis mandibula. Ini kemudian diikuti dengan pertumbuhan ke
depan dari maksila sehingga rahang lebih menonjol ke depan.
Secara radiologis, tulang-tulang panjang menunjukkan fusi dari
epifisis yang khas yang berlangsung dari tulang-tulang distal ke
proksimal. Epifisis terakhir yang mengadakan fusi adalah bagian sternal
dari klavikula.
(2) Berat badan dan pertumbuhan jaringan lunak
Jumlah sel otot dan kekuatan otot pada anak laki-laki masih terus
bertambah setelah pertumbuhan dari bagian-bagian lain berkurang.
c) Gigi-geligi
Molar III (wisdom teeth) mulai tumbuh pada Masa Remaja Akhir. Ada
kalanya gigi ini baru tumbuh pada tahun-tahun pertama dekade ketiga.
d) Neurologi
Pada akhir Masa Remaja Menengah struktur dan fungsi neurologis telah
berkembang dengan sempurna sehingga tidak terjadi lagi pematangan fungsi
neurologis pada masa ini. Lain halnya dengan perkembangan kognitif, sosial
dan moral yang dapat berlanjut terus sumur hidup.
e) Kognitif
Pada masa ini remaja telah mencapai stadium berpikir secara
operasional formal. Flavell, merevisi teori Piaget dengan mengatakan

20
mungkin lebih tepat remaja pada masa ini dikatakan telah mempunyai
kemampuan untuk memproses informasi (information-processing capacity).
Dalam perkembangannya menuju kedewasaan seorang remaja perlu
mengembangkan suatu sistem penilaian individual. Sistem penilaian ini
bukan saja mencakup penilaian tentang benar atau salah tetapi juga strategi
pengambilan keputusan (decision-making) tentang bagaimana seseorang
memberikan respons terhadap stimulasim yang meragukan atau kontradiktif
(ambiguous). Dengan berkembangnya pemikiran kognitifnya, seorang
remaja lebih mampu mengenal hal-hal yang meragukan atau kontradiktif
tersebut dan hubungan inter-relasi yang lebih kompleks.
Erat hubungannya dengan perkembangan kognitif adalah perkembangan
moral. Perkembangan moral pada masa ini telah mencapai stadium dimana
seorang individu dalam mengambil keputusan akan didasarkan pada
pengertiannya tentang norma-norma dalam masyarakatnya dan
pengertiannya tentang hak-hak seseorang dengan cara mengerjakan apa
yang dianggapnya merupakan tugasnya dan dengan mematuhi peraturan-
peraturan atau hukum.
f) Psikososial
Ciri khas pada masa ini adalah orientasinya ke masa depan. Perencanaan
karier biasanya terjadi setelah terjadi pemantapan dari identitas perannya
dalam keluarga maupun masyarakat. Hubungan dengan orangtua mulai
stabil ke arah tingkat interaksi yang baru yang lebih demokratis. Pergaulan
dengan kelompok sebaya mulai mengarah kepada membina keintiman
dengan jenis kelamin yang berbeda. Hubungan dengan teman menjadi lebih
santai, tidak terlalu takut untuk ditinggalkan atau dikhianati. Mulai dapat
menerima adanya perbedaan diantara teman.
e. Ciri-ciri
1) Laki-laki4
a) Tumbuh rambut tubuh

21
Hormon testosteron menimbulkan pertumbuhan rambut di beberapa
tempat seperti di atas pubis, ke atas di sepanjang linea alba kadang-
kadang sampai di umbilicus dan di atasnya, pada wajah, biasanya ada
juga pada dada serta pertumbuhan rambut yang berlebih di bagian tubuh
yang lain.
b) Perubahan Suara
Testosteron yang di sekresi oleh testis atau disuntikkan ke dalam tubuh
akan menimbulkan hipertrofi mukosa laring dan pembesaran laring
sehingga menimbulkan perubahan suara. Pada awalnya, perubahan suara
tidak sinkron (terdengar serak), namun secara bertahap berubah menjadi
suara orang dewasa yang khas.
c) Kulit Menebal dan Tumbuh Akne (Jerawat)
Testosteron meningkatkan penebalan kulit di seluruh tubuh dan
meningkatkan kekasaran jaringan subkutan. Kemudian testosteron juga
meningkatkan kecepatan sekresi beberapa atau mungkin semua kelenjar
sebasea tubuh. Misalnya kelenjar sebasea wajah yang menyebabkan
timbulnya akne (jerawat). Akne (jerawat) ini merupakan salah satu
gambaran yang umum dari remaja pria ketika tubuh pertama kali
mengenali peningkatan sekresi testosteron. Karena setelah beberapa tahun
sekresi testosteron, kulit normalnya akan beradaptasi terhadap testosteron
dengan tumbuhnya akne (jerawat).
d) Meningkatnya Perkembangan Otot
Rata-rata sekitar 50% massa otot pria meningkat melebihi massa otot
wanita hal ini dikarenakan pengaruh testosteron.
e) Meningkatnya Ukuran dan Kekuatan Tulang
Setelah terjadinya peningkatan sirkulasi testosteron yang sangat besar
pada saat pubertas, tulang menjadi lebih tebal dan mengendapkan
sejumlah besar garam kalsium tambahan. Testosteron memberikan

22
pengaruh khusus pada panggul pria yang menyebabkan beberapa hal
berikut :
(1) Penyempitan pintu atas panggul
(2) Membuat panggul lebih panjang
(3) Menyebabkan panggul berbentuk terowongan dan bukan ovoid yang
lebar seperti panggul wanita
(4) Dan meningkatkan kekuatan seluruh panggul sebagai penahan beban.
b) Pada Wanita
1) Ukuran uterus meningkat dua sampai tiga kali lipat
2) Perubahan ukuran payudara
3) Pertumbuhan tinggi badan cepat karena estrogen menghambat aktivitas
osteoklastik di dalam tulang sehingga merangsang pertumbuhan tulang.
4) Perubahan bentuk tubuh
Estrogen menyebabkan peningkatan jumlah simpanan lemak dalam
jaringan subkutan. Sehingga persentase lemak pada tubuh wanita
dianggap lebih besar dibandingkan pada tubuh pria yang mengandung
lebih banyak protein. Simpanan lemak inilah yang nanti memberikan
bentuk dan perubahan ukuran pada payudara, bokong dan paha wanita.
5) Tekstur kulit menjadi lembut dan halus.
f. Status
Onset dan perkembangan pubertas sangat variabel, oleh karena itu Tanner
telah mengusulkan skala yang sekarang dipakai oleh semua, untuk
menggambarkan onset dan progresi perubahan pada pubertas. Anak laki-laki
dan perempuan dinilai pada skala 5 poin, dapat dilihat pada tabel 1.1 dan 1.2
serta pada gambar 1.3, 1.4, 1.5 dan 1.6. Anak laki-laki dinilai untuk
perkembangan alat kelamin dan pertumbuhan rambut pubis, dan anak
perempuan dinilai untuk perkembangan payudara dan pertumbuhan rambut
kemaluan.6

23
Tabel 1.1 Skala Tanner untuk anak perempuan7
Stage Rambut Pubis Dada
I Masih belum ada Masih belum muncul
II Jarang, lurus, berpigmen Dada dan papilla terelevasi sebagai
terang gundukan kecil, diameter areola
meningkat
III Gelap, mulai mengkeriting, Dada dan areola membesar, tidak
jumlah meningkat terlihat garis pemisah antara dada dan
tubuh
IV Kasar, keriting, banyak Areola dan papilla membentuk
namun kurang dari yang gundukan kedua
dewasa
V Segitiga dewasa Matang, putting menonjol

Gambar 1.3. perkembangan rambut pubis pada perempuan7

24
Gambar 1.4. Perkembangan payudara pada perempuan7

Tabel 1.2. Skala Tanner untuk anak laki-laki


Stage Rambut Pubis Penis Testis
I - Ukuran anak Ukuran anak
II Jarang, panjang, Sedikit berubah / Perbesaran, skrotum
berpigmen rendah perbesaran berwarna pink
III Gelap, mulai keriting, Memanjang Membesar
sedikit
IV Hampir seperti orang Membesar, glans dan Membesar, skrotum
dewasa, kasar, keriting lebarnya maningkat menghitam
V Segitiga dewasa Ukuran dewasa Ukuran dewasa

25
Gambar 1.5 Perkembangan Penis pada laki-laki
g. Gangguan
1) Pubertas Prekoks8
Pubertas dikatakan prekoks jika tanda-tanda seks sekunder timbul
sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan atau sebelum usia 9 tahun pada
anak laki-laki. Batasan ini menjadi pedoman yang disepakati.
2) Pubertas Terlambat8
Pubertas terlambat didefinisikan sebagai tidak timbulnya tanda-tanda
seks sekunder pada usia 13 tahun untuk anak perempuan dan pada usia 14
tahun untuk anak laki-laki
a) Constitutional delay of growth of puberty (CDGP)
Anak dengan CDGP memiliki perawakan pendek, pubertas terlambat,
usia tulang terlambat, namun tidak terdapat kelainan organik yang
mendasarinya. Pada pasien CDGP ditemukan riwayat keluarga dengan
pubertas terlambat (orangtua atau saudara kandung). Hal ini menunjukkan
bahwa faktor genetik berperan dalam awitan pubertas.
b) Hipogonadotropik hipogonad

26
Disebabkan oleh tidak ada atau menurunnya kemampuan hipotalamus
untuk mensekresi GnRH atau kegagalan hipofisis untuk mensekresi LH dan
FSH. Pada hipogonadotripik hipogonad terdapat defisiensi FSH dan atau
LH. Kelainan primer terletak pada hipofisis anterior atau pada hipotalamus.

c) Hipogonad hipergonadotropik
Terjadi akibat kegagalan primer di gonad. Kegagalan gonad
mensekresikan hormon steroid seks merangsang hipotalamus dan hipofisis
untuk bekerja lebih keras lagi menhasilkan GnRH dan gonadotropik
sehingga timbul kondisi hipergonadotropik.

1.3 Pubertas prekoks


a. Definisi
Pubertas prekoks adalah suatu keadaan dimana masa pubertas anak terjadi
lebih awal pada umumnya, yaitu sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan
dan sebelum usia 9 tahun pada anak laki-laki.9
b. Etiologi
Hingga saat ini penyebab dari Pubertas Prekoks masih belum diketahui
secara pasti. Beberapa hal internal yang dapat menyebabkan terjadinya
Pubertas Prekoks adalah gangguan organ endokrin, genetika keluarga
(autosomal dominan), abnormalitas genetalia (gangguan organ kelamin),
penyakit pada otak, dan tumor yang menghasilkan hormon reproduksi. Namun
disamping itu, terdapat faktor psikologis (emosi) dan stressor lingkungan
ekternal yang cukup memegang peranan.10,11,12
Pada dasarnya konsep paparan hormon yang paling sering digunakan untuk
menjelaskan penyebab kejadian Pubertas prekoks pada anak-anak. Sebuah
penelitian pernah menyatakan bahwa seorang anak perempuan yang gemuk
atau memiliki body mass index (BMI) bernilai obesitas seringkali
menunjukkan ciri-ciri fisik terjadinya pubertas dini. Penelitian lain

27
mengungkapkan zat Bisphenol-A (BPA) yang merupakan bahan baku
pembuatan barang-barang dari plastik dan sering digunakan oleh bayi maupun
anak kecil (dot atau botol plastik) dapat menstimulus peningkatan kadar
hormon estrogen yang pada akhirnya dapat memicu terjadinya Pubertas
Prekoks.
Pubertas dini juga disebabkan oleh kombinasi berbagai faktor. Menurut
laporan penulis The Falling Age of Puberty Sandra Steingraber, Ph.D,
beberapa faktor yang dapat memicu pubertas dini.13
1) Obesitas
Obesitas mengganggu sistem endokrin (kelenjar yang mengeluarkan
hormon-hormon untuk mengatur berbagai fungsi tubuh) sehingga anak
perempuan yang montok cenderung mencapai pubertas lebih awal. Di sisi
lain, obesitas juga bisa dipicu oleh pubertas dini. Hal ini, terang Steingraber,
membuat fenomena ini semakin kompleks.
2) Zat kimia pengganggu sistem endokrin
Terpapar zat kimia pengganggu endokrin secara teratur juga turut
berperan dalam mempercepat pubertas pada anak perempuan. Zat kimia ini
seringkali berasal dari kosmetik, sampo, produk pembersih, botol bayi dan
mainan anak.
3) Kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah
Kedua faktor ini, menurut Steingraber, mengubah fungsi endokrin
sehingga meningkatkan resiko pubertas dini. Selain itu, paparan zat kimia
dari ibu hamil secara langsung bisa mengganggu perkembangan anak, dalam
beberapa kasus memicu kelahiran prematur dan berat lahir rendah.
4) Tekanan psikososial
Tekanan, termasuk ketidakhadiran ayah dalam keluarga dan disfungsi
keluarga, juga mengganggu sistem endokrin, salah satu faktor pemicu
pubertas dini. Akan tetapi, terang Steingraber, mekanisme di belakang
tekanan psikososial ini masih belum jelas.

28
5) Susu formula
Menyusui terlihat mencegah pubertas awal dengan dua cara:
menyumbangkan lebih sedikit kalori dibandingkan susu formula dan
menawarkan hormon-hormon dan faktor pertumbuhan lain yang melindungi
dari pubertas awal. Akan tetapi, papar Steingraber, masih diperlukan studi
lanjutan untuk mengklarifikasi peran menyusui dalam perkembangan
pubertas.
6) Kurang aktivitas fisik
Postur kurus dan olahraga terlihat mencegah pubertas dini. Karena itu,
terang Steingraber, anak harus diajak berolahraga sejak dini.
7) Paparan media
Peningkatan waktu di depan televisi atau komputer bisa memicu
obesitas dan kurangnya aktivitas fisik. Kedua faktor ini secara langsung
akan memicu pubertas dini. Steingraber juga menekankan perlunya
penelitian tambahan untuk mencari tahu mekanisme sinyal-sinyal zat kimia
di otak dalam mengganggu proses pubertas.
c. Epidemiologi
Tidak ada data yang tersedia tentang penyakit ini hingga tahun 1997.
Herman-Giddens melaporkan kejadian tumbuhnya payudara dan rambut pubis
pada 17.000 perempuan berusia antara 3 sampai 12 tahun. Mereka
mendefinisikan bahwa tumbuhnya payudara dan rambut pubis dikatakan
prekoks apabila semua tanda tadi muncul sebelum usia 8 tahun. Mereka
memperkirakan bahwa 8% perempuan kulit putih dan 25% perempuan kulit
hitam di Amerika Serikat memperlihatkan tanda-tanda pubertas prekoks.14
Pada tahun 1999, Kaplowitz dan Oberfield menerbitkan panduan baru yang
merekomendasikan bahwa pubertas prekoks hanya jika pertumbuhan payudara
dan rambut pubisnya dibawah umur 7 tahun pada perempuan kulit putih dan
umur 6 tahun pada perempuan kulit hitam. Akan tetapi banyak dokter yag
memakai definisi dibawah 8 tahun. 14

29
Pada tahun 2010, studi terbaru mengatakan bahwa dari 1239 perempuan
berusia kurang lebih 7 tahun dari 3 kota besar di Amerika Serikat terdapat
10,4% perempuan kulit putih dan 23,4% perempuan kulit hitam yang
mengalami pubertas prekoks. 14
d. Kalsifikasi
1) Pubertas prekoks sentral (tergantung gonadotropin)
Pubertas prekoks sentral adalah prekoksitas seksual sekunder akibat
peningkatan kadar gonadotropin (FSH dan LH). Pubertas prekoks sentral
terjadi akibat peningkatan aktivitas dini aksis hipotalamus-hipofisis-gonad.9
Pada sebagian besar kasus pubertas prekoks sentral terutama pada anak
perempuan, tidak ditemukan adanya penyebab (pubertas prekoksitas
idiopatik). Sebagian besar kasus lain melibatkan berbagai bentuk patologi
SSP, termasuk malformasi, tumor jinak atau ganas. Tumor-tumor ini
mengandung sel-sel neurosekretorik GnRH ektopik yang menunjukkan
lepasnya pulsasi GnRH yang merangsang kelenjar hipofisis. Pubertas
prekoks sentral juga berkembang setelah terapi radiasi kranial terhadap
tumor SSP dan setelah trauma kepala.9
2) Pubertas prekoks perifer (tidak tergantung gonadotropin)
Pubertas rekoks perifer terjadi karena sekresi prematur dari steroid seks
dalam sirkulasi yang berasal dari stimulasi gonadotropin bebas. Sumber
steroid seks kemungkinan berasal dari gonad (misalnya kista ovarium,
tumor ovarium, tumor testis), kelenjar adrenal (misalnya hiperplasia adrenal
kongenital, tumor adrenal) atau pemberian eksogen dalam bentuk krim
estrogen, pil kontrasepsi, dan steroid anabolik.9
e. Faktor resiko
Faktor genetik dan lingkungan mempengaruhi masa pubertas. Peningkatan
gizi dianggap sebagai alasan utama untuk penurunan sekuler pada usia
pubertas. Selain itu, obesitas telah dikaitkan dalam studi longitudinal dengan
pubertas dini pada anak perempuan. Namun, ada determinan penting lainnya

30
dari pubertas. Pubertas prekoks tercatat di antara anak-anak yang telah
diadopsi baru-baru ini dari negara berkembang ke negara maju. Hal ini terlihat
lebih sering di antara anak perempuan daripada anak laki-laki dan tidak dapat
dijelaskan sepenuhnya oleh perubahan nutrisi, berat badan, atau lemak tubuh.
ketidakpastian tanggal lahir menyumbang sebagian dari anak-anak yang
diyakini memiliki perkembangan pubertas dini. Determinan lingkungan
lainnya, bagaimanapun, mungkin termasuk stres, iklim dan siklus cahaya, dan
eksposur kimia.15
Determinan Lingkungan pubertas penting karena pajanan tersebut dapat
diubah bila diperlukan. Ini muncul mungkin, bagaimanapun, bahwa di antara
anak-anak yang sehat di negara-negara maju, pengaruh genetik pada pubertas
lebih besar daripada pengaruh lingkungan dengan faktor sekitar tiga. 15
f. Patofisiologi
Precocious puberty didefinisikan sebagai perkembangan dari karakteristik
seksual sekunder sebelum umur 8 tahun bagi anak perempuan dan 9 tahun
bagi anak laki-laki. Terdapat dua tipe precocius puberty. Precocious puberty
sentral diakibatkan dari pengaktifan dari hypothalamic gonadotropin-
releasing hormone (GnRH) pulse generator-pituitary gonadotropin-gonadal
axis (GnRH-dependent precocious puberty). Pada pseudoprecocious puberty,
sekresi steroid sex tidak tergantung pada GnRH pulse generator; tipe
gangguan ini dapat berupa isosexual atau kontraseksual.16
Precocious puberty diklasifikasikan menjadi sentral-gonadotropin
dependent, bila merupakan hasil maturasi dini dari hipothalamic-pituitary.
Sentral percocious puberty merupakan 90% kasus dari percocious puberty
yang lebih sering terjadi pada anak perempuan. Selain itu terdapat pula
gonadotropin-independent puberty. Hal yang mendasari pubertas tipe ini
adalah peningkatan sekresi steroid sex adrenal atau gonad serta akibat pajanan
steroid eksogen. 17

31
Faktor genetik dan lingkungan mempengaruhi onset pubertas anak. Nutrisi
yang baik merupakan suatu penyebab penurunan usia pubertas. Obesitas pada
anak berhubungan dengan pubertas dini pada anak perempuan. Akan tetapi
terdapat beberapa faktor lain yang juga penting dalam menimbulkan
pubertas.18
Dari hasil penelitian pada anak-anak terdapat lesi dalam penjalaran sinyal
yang melingkupi sinyal neural, hormon, reseptor, dan sinyal post-reseptor.
Kadar sex steroid yang abnormal dapat berasal dari endogen (adrenal atau
gonadal) atau sumber eksogen. Sumber dari sex steroid eksogen antara lain
kontrasepsi oral, krim kulit, plant phytoestrogen, dan steroid anabolik. Jika
sumbernya dari gonad, maka ketergantungan produksi sex steroid pada
aktivitas gonad akan ditemukan. Gonadotropin terkait pubertas meningkat
akibat disregulasi sentral, yang menimbulkan overproduksi dari LH dan FSH
atau produksi hormon ektopik ( biasanya neoplasma yang memproduksi
hCG).18
Thelarche merupakan istilah yang digunakan untuk onset dari
perkembangan payudara wanita, yang dikarakteristikkan dengan nodul yang
kenyal pada jaringan disekitar areola yang biasanya dapat dirasakan sewaktu
dilakukan palpasi. Pada anak perempuan yang overweight, palpasi dapat
membedakan sex steroid-dependent breast (padat, nodular, dan kemungkinan
kenyal) dengan jaringan lemak ( lembut, homogen dan tidak padat).
Premature thelarche didefiniskan sebagai perkembangan payudara tanpa
disertai dengan pertumbuhan rambut seks, estrogenisasi dari mukosa vagina,
akselerasi pertumbuhan linear, maturasi cepat dari tulang, bau tubuh orang
dewasa ataupun perubahan tingkah laku khusus yang mengarah pada pubertas
yang telah terjadi.19
Adrenarche merupakan istilah untuk waktu munculnya tanda pubertas
terkait androgen ( rambut pubis, acne, dan bau tubuh dewasa). Pada wanita

32
adrenarche merupakan akibat dari aktivitas adrenokortikal. Pada laki-laki,
maturasi adrenal atau gonad dapat mendorong terjadinya adrenarche.18
Peningkatan nokturnal pada amplitudo dan pulse dari sekresi GnRH
Hipotalamus merupakan suatu perubahan yang muncul saat pubertas terjadi.
Sekresi GnRH dapat digunakan sebagai patokan suatu progresivitas seorang
anak menuju masa pubertas. Fungsi normal GnRH tergantung pada interaksi
antara kisspeptin dan GPR54, suatu reseptor G-protein yang merupakan suatu
ligand untuk kisspeptin. Neurotransmitter lainnya seperti acetylcholine,
gamma-aminobutyric acid, opioid peptides, prostaglandins, serotonin, dan
hormon leptin dapat memodulasi onset dari pubertas anak.17
Pada centrally mediated precocious puberty (CPP), saat hypothalamo-
pituitary-gonadal axis teraktivasi secara prematur, serum gonadotropin
mengalami peningkatan (gonadotrophin-dependent precocious puberty
[GDPP]). Pola perubahan endokrin yang terjadi sama dengan pubertas
normal.17
Precocious puberty akibat kasus yang lain yaitu adrenal, testicular,
ovarian, atau exogenous hormones, sekresi hormon steroid sex terjadi secara
autonom dan tidak bergantung pada pulse hypothalamic GnRH. Hanya
terdapat sedikit regulasi feedback normal dan konsentrasi steroid sex
meningkat, khususnya dengan kadar gonadotropin yang rendah. Keadaan ini
disebut gonadotrophin-independent precocious puberty (GIPP).
Perkembangan pubertal organ kelamin tidak mengikuti pola pubertas normal.
Pajanan sex steroid yang panjang memiliki efek maturasi dini ke hipotalamus
dan dapat mempercepat onset dari pubertas sentral.17
a) GnRH-dependent precocious puberty (prekoks sentral)
Pubertas prekoks sentral merupakan akibat dari aktivasi prematur
hypothalamic GnRH pulse generator-pituitary gonadotropin-gonadal
axis. Terdapat pola pubertas dari pembebasan LH yang merespon terhadap
GnRH. Pasien memeperlihatkan suatu perubahan pubertas yaitu

33
pematangan atau maturasi pada usia yang masih sangat muda. Penyebab
yang paling sering adalah tumor di hipotalamus, khususnya hamartoma
pada tuber cinereum, hidrosefalus, dan trauma pada sistem saraf pusat
sebelumnya.16
Seperti yang dijelaskan pada tabel disamping, gangguan pada
hipotalamus atau pusat neurologis akan menimbulkan sekresi GnRH yang
abnormal. Produksi gonadotropin secara autonom oleh adenoma pituitary
jarang menimbulkan pubertas prematur. Stimulasi gonad oleh hCG dari
sel tumor dapat memperlihatkan gejala klinis yang mirip dengan penyakit
sentral, tetapi tidak berhubungan dengan peningkatan LH dan FSH.
b) GnRH-independent precocious puberty (prekoks perifer)
Pseudoprecocious puberty timbul akibat sekresi gonad/adrenal steroid
yang tidak tergantung dengan stimulus sentral dari hypothalamic-pituitary
axis, pajanan iatrogenic pada steroid gonad, hCG atau LH. Perkembangan
karakteristik seksual pada anak laki-laki yang tidak bergantung pada
hypothalami-pituitary axis dapat muncul akibat sekresi dari androgen dari
testes atau kelenjar adrenal atau lebih jaranga pada sekresi hCG atau LH
yang berlebihan sehingga menstimulasi sel leydig untuk memproduksi
testosteron. Penyebab yang paling sering adalah congenital adrenal
hyperplasia akibat defisiensi 21-hydroxylase. Testoxicosis familial atau
familial gonadotropin-independent sexual precocity dengan sel leydig dan
sel germinal yang immatur merupakan sex-limited dominan autosom yang
menimbulkan sekresi testosteron autonom dan spermatogenesis.
Gangguan ini, yang mana menimbulkan tanda dari precocity pada laki-laki
dimulai pada usia 2 tahun. Pada anak perempuan GnRH-independent
isosexual precocity disebabkan oleh estrogen yang berlebihan. Sel-sel
folikular ovarium secara autonom mensekresikan estrogen dalam kadar
yang cukup untuk menimbulkan perkembangan payudara hingga
menstruasi di usia dini. Tumor sel teka-granulosa merupakan tumor

34
ovarium yang palng sering menimbulkan precocious puberty. Sindrom
McCune-Albright dapat menimbulkan precocious puberty pada kedua
jenis kelamin, tetapi lebih sering terjadi pada anak perempuan yang
diakibatkan oleh hiperfungsi dari ovarium yang muncul akibat mutasi
somatic pada stimulating guanine nucleotide binding protein of adenylate
cyclase (cAMP), yang meningkatkan pembentukan cAMP yang akan
meningkatkan aktivitas endokrin.16
Gonadotropin-independent sexual precocity dapat muncul dari lesi
anatomi atau fungsional. Tumor benign atau maligna dari korteks adrenal
atau gonad yang dapat memproduksi sex steroid secara autonom. Kista
folikular ovarium menimbulkan transien atau tanda persisten dari
pubertas. Biasanya efek terkait estrogen seperti perkembangan payudara,
maturasi mukosa vagina atau perdarahan per-vaginam.18
Contrasexual precocious puberty jarang terjadi. Proses feminisasi pada
anak laki-laki pre-pubertal dapat disebabkan oleh tumor estrogen-
secreting adrenal atau tumor testikular , late onset congenital adrenal
hyperplasia, teratomas, chorioepitheliomas, exogenous oestrogens, serta
aktivitas aromatase ekstraglandular yang berlebihan). 16
Defek biosintesis dari glukokortikoid menibulkan congenital adrenal
hyperplasia dan suatu kondisi resistensi terhadap glukortikoid yang
meninkatkan sekresi produksi adrenokortikal androgen akibat ACTH-
induced. Hal tersebut menyebabkan premature adrenarche dan
pertumbuhan tulang yang cepat pada laki-laki dan perempuan. 18
Hipotiroidisme jangka panjang dapat menimbulkan precocious puberty
yang muncul akibat gonadotropin-like action dari thyroid-stimulating
hormone oleh TSH atau aktivasi reseptor gonadotropin oleh TSH. TSH
merupakan glikoprotein heterodimer lain yang memiliki bagian rantai
alpha sama seperti gonadotropin. Hiperprolactinemia dapat muncul pada

35
hipotiroidisme melalui tingginya konsentrasi thyrotropin-releasing
hormone, yang dapat mensensitisasi ovarium.18
Sejumlah lesi genetik pada enzim yang mensintesis hormon, reseptor,
dan sinyal post-reseptor menimbulkan produksi abnormal dari steroid sex.
Peningkatan kerja enzim aromatase yang mengkonversi androgen menjadi
estrogen telah dilaporkan menimbulkan premature thelarche pada
perempuan dan ginekomasti pada anak laki-laki. Mutasi pada reseptor LH
menimbulkan tidak berkembangnya aktivitas sel leydig dan sindrom
familial-male-limites precocious puberty/testotoxicosis. Sinyal konstitutif
yang berasal dari kompleks G-protein stimulatory yang termutasi
menimbulkan McCune-Albright Syndrome. 18
g. Manifestasi klinis
a) Pubertas prekoks tergantung gonadotropin7
Pada perempuan, tanda awalnya adalah tumbuh payudara, rambut pubis
dapat tumbuh secara bersamaan tetapi lebih sering tumbuh kemudian.
Maturasi genitalia eksterna, tumbuhnya rambut aksilla, dan mulainya
menstruasi mengikuti. Siklus menstruasi awal mungkin lebih tidak teratur
daripada siklus pada pubertas normal. Siklus awal biasanya anovulatori,
tetapi kehamilan telah dilaporkan seawal usia 5,5 tahun.
Pada laki-laki, pembesaran testis diikuti pembesaran penis, tumbuhnya
rambut pubis, dan jerawat. Ereksi biasa terjadi, dan emisi noktrunal dapat
terjadi. Suara lebih dalam, dan pertumbuhan linier dipercepat. Biopsi tetes
telah menunjukkan stimulasi semua elemen testis, dan spermatogenesis
telah terlihat seawal usia 5-6 tahun.
Pada anak laki-laki dan perempuan yang terkena, tinggi, berat, dan
maturasi tulangnya lebih maju. Peningkatan kecepatan penulangan
menyebabkan penutupan epifisis awal, dan perawakan akhir kurang dari
yang seharusnya. Tanpa penanganan, sekitar sepertiga anak perempuan
dan bahkan sebagian yang lebih besar laki-laki mencapai tinggi dibawah

36
persentil ke-5 ketika dewasa. Perkembangan mental biasanya sejalan
dengan usia kronologis. Perilaku emosional dan perubahan suasana hati
tidak jarang terjadi, tetapi masalah psikologis yang serius jarang terjadi.
Meskipun perjalanan klinis bervariasi, tiga pola utama perkembangan
pubertas dapat diidentifikasi, setidaknya pada anak wanita (terutama
mereka yang berusia kurang dari 6 tahun pada mulainya) memiliki
prekoksitas seksual yang progresif cepat, ditandai dengan maturasi fisik
dan tulang, menyebabkan kehilangan kemungkinan meninggi. Banyak
anak perempuan (Biasanya lebih tua dari usia 6 tahun pada mulainya)
mempunyai varian progresif lambat, yang ditandai dengan kemajuan
maturasi tulang dan pertumbuhan linier yang paralel, dengan
kemungkinan peninggian dipertahankan. Sebagian kecil anak perempuan
mengalami kemunduran secara spontan atau pubertas prekoks sentral
terhenti. Variasi pada perjalanan alamiah prekoksitas seksual ini menekan
perlunya pengamatan longitudinal pada mulainya perkembangan seksual,
sebelum penanganan dipertimbangkan.
b) Lesi otak organik7
Beberapa dari tumor ini (misalnya hamartoma hipotalamus) atau
malformasi, ukurannya tetap statis atau tumbuh dengan lambat, tidak
menimbulkan tanda-tanda lain selain pubertas prekoks. Untuk lesi yang
menimbulkan gejala neurologis, manifestasi neuroendokrin dapat muncul
selama 1-2 tahun sebelum tumor dapat dideteksi dengan radiologi. Gejala
atau tanda-tanda hipotalamus seperti diabetes insipidus, adipsia,
hipertermia, menangis atau tertawa yang tidak alamiah (kejang gelastik),
obesitas, dan khakeksia akan menunjukkan kemungkinan lesi intrakranial.
c) Sindrom McCune-Albright (Pubertas prekoks dengan displasia fibrosa
poliostotik dan pigmentasi abnormal)7
Ini merupakan sindrom disfungsi endokrin yang berkaitan dengan
bercak pigmentasi kulit dan displasia fibrosa sistem skeleton. Penyakit ini

37
disebabkan oleh mutasi missense pada gen yang mengkode subunit -Gs,
protein G yang menstimulasi pembentukan cAMP. Ini mengakibatkan
aktivasi reseptor-reseptor (misalnya, reseptor kortikotropin [ACTH], TSH,
FSH, LH) yang bekerja dengan mekanisme tergantung cAMP. Karena
mutasinya somatik, bukan genomik, ia diekspresikan secara berbeda pada
berbagai kelenjar atau jaringan; karenanya, ada variabilitas ekspresi klinis
pada berbagai penderita.

h. Diagnosis
Saat kita menemukan seorang pasien dengan kecurigaan mengalami
pubertas prekoks, maka kita harus melengkapi anamnesis dan riwayat pasien
beserta keluarganya, melakukan pemeriksaan fisik yang berkaitan dan memas-
tikan diagnosis dengan melakukan tes laboratorium terutama fraksi hormonal
maupun radiologis yang dispesifikasi pada foto tulang.20
Diagnosis pubertas prekoks dibuat berdasarkan gejala klinis yang
mendukung dan hasil tes laboratorium. Pada anak yang dicurigai menderita
pubertas prekok diperiksa secara lengkap antara lain pembesaran payudara dan
pertumbuhan rambut pubis pada perempuan. Pubertas prekok pada perempuan
bila ditemukan pembesaran payudara sebelum umur 8 tahun, timbulnya rambut
pubis sebelum umur 9 tahun, atau terjadinya menstruasi sebelum umur 9,5
tahun. Ronsen pergelangan dan telapak tangan kiri untuk menilai umur tulang
(bone age) sebagai tanda terjadinya peningkatan hormon seks steroid secara
sistemik. Pada anak-anak dengan pubertas prekoks kadar hormon FSH dan LH
meningkat sesuai dengan masa pubertas. 20
a. Pemeriksaan fisik pubertas prekoks8
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan, rasio segmen atas/bawah tubuh.
b) Palpasi tiroid: ukuran, ada tidaknya nodul, konsistensi, dan bruit
c) Status pubertas sesuai dengan skala maturasi Tanner:

38
(1) Perempuan: rambut aksila (A), payudara atau mammae (M), dan
rambut pubis (P).
(2) Laki-laki: rambut aksila (A), rambut pubis (P), dan genital(G)
(3) Pemeriksaan ukuran testis harus dilakukan secara hati-hati baik
volume ataupun panjang aksis longitudinal. Ukuran testis dan
asimetri memberikan petunjuk kemungkinan penyebab pubertas
prekoks.
d) Palpasi abdomen untuk mendeteksi adanya tumor intraabdomen
e) Pemeriksaan status neurologis, funduskopi, visus.
3) Pemeriksaan laboratorium21
a) Pemeriksaan kadar follicle stimulating hormone (FSH) dan luteinizing
hormone (LH). Pemeriksaan laboratorium awal adalah menentukan status
hormon gonadotropin. Pemeriksaan FSH, LH dan steroid seks merupakan
pemeriksaan minimal yang harus dilakukan. Kadar FSH dan LH berbeda
pada usia, seks, dan tingkat perkembangan.

b) Uji stimulasi gonadotropin realising hormone (GnRH). Uji stimulasi


GnRH dilakukan untuk mengevaluasi fungsi kelenjar hipofisis. Uji ini
dapat membedakan kelainan pada SSP atau perifer.

c. Pemeriksaan testoteron dan estradiol.

d. Uji stimulasi human chorio gonadotropin (HCG). Uji stimulasi HCG


diperlukan jika kedua testis tidak teraba, dicurigai adanya testikular
defek, atau kadar gonadotropin tidak meningkat.

e. Pemeriksaan sekresi growth hormone (GH) dan fungsi tiroid.


Pemeriksaan ini dilakukan jika kecepatan pertumbuhan subnormal.

39
4) Pemeriksaan radiologi21
Pemeriksaan radiologi penting untuk menentukan umur tulang dengan
pemeriksaan pusat penulangan pada tangan dan pergelangan tangan. Tingkat
osifikasi dinilai dan dibandingkan dengan nilai rata-rata usia dan seks,
kemudian usia tulang di bandingkan dengan usia biologik. Pemeriksaan lain
adalah CT-scan kepala dan MRI untuk melihat daerah hipothalamus.
i. Tatalaksana
a. Tindakan operasi22-23
Ketika pubertas prekoks sentral (CPP) disebabkan oleh tumor CNS
selain hamartoma , reseksi harus berusaha untuk sedapat mungkin
dilakukan tanpa menimpa struktur vital seperti saraf optik. Terapi radiasi
sering diindikasikan jika reseksi bedah tidak lengkap. Sayangnya,
pengangkatan tumor jarang menyebabkan regresi dari pubertas prekoks.
b. Medikasi22-23
(a) Gonadotropin-releasing hormone analog
Pemberian berkelanjutan dari LHRH dan agonis GnRH memberikan
umpan balik negatif dan menghasilkan penurunan tingkat LH dan FSH
2-4 minggu setelah memulai pengobatan. Review dan pernyataan
konsensus yang sangat baik pada penggunaan GnRH analog pada anak-
anak oleh Carel JC et al telah diterbitkan. Di masa lalu, perumusan
leuprolid selama 1 bulan, yang disebut Lupron-Depot, merupakan
terapi utama. Pada tahun 2011, formulasi Lupron-Depot 11,25 mg dan
30 mg selama 3 bulan, telah disetujui untuk anak-anak dengan pubertas
prekoks. Sebuah studi membandingkan leuprolida 7,5 mg 1 bulan
dengan leuprolida 11,25 mg 3 bulan menemukan bahwa kedua
persiapan mengakibatkan penekanan yang cepat dan efektif pada
pubertas, namun tingkat LH dan FSH berada sedikit lebih tinggi dengan
dosis 3 bulan, yang memiliki keuntungan menjadi lebih nyaman bagi
keluarga.

40
(1) Leuprolide acetate (Lupron, Lupron Depot-Ped, Lupron Depot 3
month)
Menekan steroidogenesis ovarium dan testis dengan mengurangi
tingkat LH dan FSH. Tersedia dalam formulasi depot bulanan dosis
7.5, 11.25, dan 15 mg. Biaya tahunan adalah sekitar $ 10,000-
20,000. Durasi terapi sesuai dengan usia dan kematangan anak dan
prediksi tinggi dewasa. Dalam banyak kasus, melanjutkan
perawatan setelah usia 10-11 tahun tidak diperlukan.
(2) Histrelin (Supprelin LA)
LHRH agonis yang merupakan inhibitor potensial dari sekresi
gonadotropin bila diberikan jangka panjang. Sirkulasi tingkat LH
dan FSH awalnya meningkat setelah pemberian, menyebabkan
peningkatan sementara dari konsentrasi steroid gonad (testosteron
dan dihidrotestosteron pada pria dan estron dan estradiol pada
wanita premenopause). Namun, administrasi jangka panjang
menurunkan tingkat LH dan FSH. Implan dapat menyediakan
pelepasan terus menerus dari histrelin pada tingkat nominal 50-65
mcg / hari lebih dari 12 bulan. Diindikasikan untuk CPP
(neurogenik atau idiopatik).
(b) Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist
Derivatif sintetis GnRH asli yang ampuh dan bekerja lama
menekan produksi hipofisis gonadotropin karena mereka memberikan
stimulus konstan, sedangkan hipofisis hanya menanggapi stimulasi
GnRH yang berdenyut. Dipakai sejak akhir 1970-an, agonis GnRH
aman dan efektif.
(1)Nafarelin acetate (Synarel)
Analog GnRH yang kira-kira 200 kali lebih kuat daripada GnRH
endogen alami. Setelah pemberian jangka panjang, menekan respon
gonadotropin untuk GnRH endogen, sehingga mengurangi sekresi

41
LH dan FSH, menyebabkan terjadinya penurunan produksi steroid
ovarium dan testis. Diberikan secara intranasal untuk menginduksi
penekanan gonadotropin. Pertimbangkan sebagai agen lini kedua
jika leuprolide terbukti sulit mengelola. Ketaatan pada upaya
intranasal regimen obat mungkin sulit untuk dicapai. Tersedia
dalam bentuk semprot hidung; 200 mcg / semprotan. Satu botol 10
ml berisi persediaan 7 hari untuk dosis harian 1600 mcg.
(2) Progestin
Sebelum ketersediaan agonis GnRH, agen ini adalah terapi andalan.
Progestin bekerja dengan memberikan penekanan umpan balik dari
sekresi hipofisis gonadotropin. Mereka tidak memiliki aktivitas
androgenik atau estrogenik signifikan.
(3) Medroxyprogesterone (Depo-Provera)
Menghambat sekresi hipofisis gonadotropin. Menghambat efek
LH. Efektif dalam memperlambat pertumbuhan payudara dan
mencegah atau menghentikan menstruasi bila diberikan 3 bulan,
meskipun perdarahan terobosan mungkin terjadi. Kurang digunakan
sekarang karena relatif tidak efektif dalam membalikkan majunya
maturasi tulang yang terlihat di CPP. Relatif murah; pertimbangkan
saat biaya leuprolida merupakan faktor dan ketika prediksi tinggi
dewasa dekat dengan jangkauan acuan atau tidak menjadi perhatian
utama.
j. Prognosis
Pertumbuhan abnormal, pada keadaan awal pertumbuhannya akan sangat
cepat dan tingginya melebihi teman-teman seumurnya, namun karena
maturasi tulang dipercepat, begitupula dengan cakram epifisis yang cepat
menutup, sehngga pertumbuhannya juga segera berhenti dan akhirnya
tubuhnya akan lebih pendek dari teman seumurnya saat mencapai umur

42
dewasa. Hal ini dapat dicegah saat umur yang sangat mudah telah diatasi
dengan terapi yang sesuai .24
Sindrom Polikistik Ovarium. Pada anak- anak perempuan yang menarche
sebelum umur 8 tahun, sangat memiliki resiko untuk terjadinya gangguan
hormonal ini saat nanti memasuki masa pubertasnya.24
Prognosis dari pasien ini tergantung dari penyebab utama dari precocius
puberty ini. Menstruasi akan berhenti, sekalipun telah diberikan terapi namun,
hal ini hanya kan berlangsung kurang lebih selama 2 minggu. Sedangkan,
pertumbuhan glandula mammae, testes, rambut pubis dan phallus (bagian
yang akan berkembang dan membesar menjadi glans penis dan klitoris) akan
berhenti dan akan mengalami regresi. Pertumbuhan dan maturasi dari otot-
otot juga tidak berkembang sesuai dengan usia anak tersebut. Serum
testosteron dan estradiol konsentrasinya akan berkurang pada level
prepubertal. Namun setelah usaha terapi berhasil, dan dihentikan, keadaan
pada penderita akan kembali normal seperti pubertas normal.25
1.4 Kelenjar Endokrin dan Hormon
a. Fungsi sistem endokrin
Mengatur metabolisme organik serta keseimbangan H20 dan elektrolit,
yang secara kolektif penting dalam mempertahankan lingkungan internal yang
konstan mengatur produksi sel darah merah.26
b. Pengaruh sistem endokrin pada pubertas
Pubertas dipengaruhi oleh aksis hipotalamus-hipofisis-gonad yang
nantinya akan menghasilkan hormon hormon yang mempengaruhi
terjadinya pubertas dan maturasi dari sistem reproduksi. Antara masa anak
awal dan usia sekitar 8 9 tahun (yaitu, fase prapubertas), aksis hipotalamus-
hipofisis-gonad adalah tidak aktif, yang direfleksikan oleh kadar LH serum
yang tidak terdeteksi, dan hormon seks (yaitu estradiol pada anak perempuan
dan testosteron pada anak laki laki). Pada fase ini, aktifitas hipotalamus dan
hipofisis diduga tertekan oleh jalur pengendalian saraf dan oleh umpan balik

43
negatif yang diberikan pada anak kecil oleh sejumlah kecil steroid gonad
dalam sirkulasi. Bukti adanya interaksi hiotalamus-hipofisis-gonad selama
masa pubertas terletak pada kenyataan bahwa kadar FSH serum dan LH dapat
terdeteksi.27,28
Pada awitan pubertas, gonadostat hipotalamus secara progresif menjadi
kurang peka terhadap efek supresi steroid seks oleh sekresi gonadotropin.
Akibatnya kadar LH dan FSH meningkat, yang selanjutnya akan menstimulasi
gonad sehingga tercapai keadaan homeostatik baru (gonadarke).27
Faktor faktor yang mengaktifkan atau mengendalikan secara normal
neuron hipotalamik yang menimbulkan sekresi GnRH belum diketahui. 27,29
Tetapi dalam beberapa penelitian diketahui bahwa faktor faktor lingkungan
dan genetik dapat mempengaruhi mulainya pubertas.28
c. Hormon yang mempengaruhi tumbuh kembang
1) Growth hormone
GH merupakan suatu polipeptida yang merangsang pertumbuhan,
dihasilkan oleh sel somatotrof di hipofisis anterior. Sekresi GH dimodulasi
oleh kadar dan bahan bakar metabolik (Protein, lemak, karbohidrat) dalam
plasma. Pada orang yang mengalami hiperglikemia, terjadi penurunan
sekresi GH, sebaliknya bila tubuh dalam keadaan hipoglikemia maupun
terjadi peningkatan kadar asam amino arginin dalam darah, maka akan
terjadi peningkatan sekresi GH, namun apabila kadar asam lemak dalam
darah meningkat, maka respon GH akan berkurang terhadap peningkatan
arginin dan penurunan mendadak glukosa.
2) Insulin-like growth factors (IGF)
IGF ada 2 jenis, yaitu IGF-I (somatomedin-C) dan IGF-II
(somatomedin-A ). Keduanya berperan dalam pembelahan sel. IGF
memiliki homologi struktural dengan pro-insulin dengan aktivitas mirip
insulin. IGF-I Memiliki respon yang sama seperti respon suatu sel
terhadap insulin namun dengan konsentrasi yang lebih rendah dan lebih

44
fisiologis, Sehingga IGF-I memiliki potensi yang lebih besar daripada
insulin dalam mendorong pertumbuhan. Dihipotalamus, IGF-I
menghasilkan GHRH yang merangsang somatotrof di Hipofisis anterior
mengeluarkan GH, serta menghasilkan GHRIH (somatostatin) yang
menghambat pengeluaran GH, sehingga bila tubuh mengalami defisiensi
somatostatin akan mengalami gigantisme (pertumbuhan abnormal dimana
ukuran tubuh lebih besar dari orang normal).
3) Tiroid
Tiroid berasal dari asam amino tirosin. Ada dua jenis, T3
(Triiodotironin) dan T4(Tetraiodotironin). Tiroid diuraikan dihati , ginjal,
serta otot. Sekresi tiroid tergantung TSH (Tyroid Stimulating Hormon),
Sedangkan TSH dipacu oleh TRH di hipotalamus. Pada otot, tiroid
meningkatkan penyerapan glukosa oleh otot, merangsang pembentukan
protein, sehingga pertumbuhan otot meningkat, serta meningkatkan
glikolisis otot. Sedangkan pada pankreas dapat meningkatkan kepekaan
sel B pankreas terhadap rangsangan untuk mendorong sekresi insulin. Bila
mengalami defisiensi hormon ini akan mengalami kreatinisme (tubuh
kerdil).
d. Gangguan pada hormon30

No. Hormon Gangguan


1 Kelebihan Growth Hormone Perawakan tinggi
Defisiensi Growth Hormone Perawakan pendek
2 Kelebihan Kortisol Perawakan pendek
Defisiensi Kortisol - (Normal)
3 Kelebihan Gonadotropin Pubertas prekoks
Defisiensi Gonadotropin Pubertas yang tertunda
4 Kelebihan Tiroid Penyakit graves

45
Defisiensi Tiroid Tiroiditis hashimoto/ tiroiditis limfositik
5 Kelebihan Paratiroid Hiperkalsemia
Defisiensi Paratiroid Hipokalsemia

1.5 Studi kasus


a. Hubungan status pubertas dengan tumbuh kembang anak
Telarke premature merupakan suatu keadaan yang jinak dan jarang sekali
menjadi pubertas prekoks sentral. Kebanyakan peneliti berpendapat bahwa
telarke prematur yang terjadi pada usia kurang dari 3 tahun mempunyai
prognosis yang baik karena payudara umumnya akan mengalami regresi
spontan, sehingga disarankan untuk tidak melakukan pemeriksaan dan
pengobatan yang tidak perlu. Regresi total dapat mencapai 70% kasus. Regresi
dapat terjadi dalam beberapa bulan, tetapi dapat menetap sampai 5 tahun atau
lebih hingga mencapai usia pubertas.
b. Hubungan obesitas dengan pubertas dini
Dari journal of Pediatrics tahun 2010, Pada wanita yang gemuk lebih cepat
menarche dibandingkan dengan wanita kurus. Karena wanita yang gemuk
memiliki nutrisi yang berlebih untuk metabolisme tubuh, sehingga nutrisi yang
tersisa dapat digunakan untuk pematangan organ-organ seksual.31,32,33
Gangguan hormonal berhubungan dengan obesitas. Kerusakan sex
hormone-binding globulin (SHBG) meningkatkan bioavaibilitas testosteron
dan estradiol (E2). Pusat negative feedback kelebihan estrogen berkontribusi
menurunkan sinyal hipotalamus-pituitari.31.32.33
c. Efek dan penangan psikososial pada penderita pubertas dini
Anak-anak dengan pubertas prekoks dapat mengalami stres karena
perubahan fisik dan hormonal, mereka merasa terlalu muda untuk memahami.
Mereka mungkin diejek oleh teman sebayanya karena perbedaan fisik mereka.

46
Gadis yang mencapai menarche sebelum usia 09-10 bisa menarik diri dan
mungkin mengalami kesulitan menyesuaikan diri dengan memakai dan
mengganti pembalut. Kedua hal ini sering terjadi, tapi pada anak laki-laki ,
mungkin memiliki peningkatan libido yang mengarah ke peningkatan
masturbasi atau perilaku seksual yang tidak pantas di usia muda. Perempuan
dengan riwayat pubertas dini memiliki usia sedikit lebih awal dari inisiasi
aktivitas seksual.34
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak-anak dengan pubertas
prekoks lebih cenderung menunjukkan masalah tingkah laku dan sedikit
kompetensi sosial daripada rekan sebayanya. Beberapa, tapi tidak seluruhnya,
penelitian menemukan bukti masalah emosional bertahan hingga dewasa.
Penderitaan yang berhubungan dengan menstruasi awal dapat diturunkan jika
orang tua dihimbau untuk memersiapkan anaknya untuk hal ini, ketika mereka
mencapai stage III-IV perkembangan payudara.34
d. Hubungan status gizi dan hormone dengan pubertas dini
Jenis makanan yang dikonsumsi juga berpengaruh terhadap umur awitan
pubertas. Anak perempuan yang mengkonsumsi protein hewani dibandingkan
protein nabati mengalami pubertas 3-5 tahun lebih awal, sedangkan anak
perempuan mengkonsumsi diet tinggi lemak mengalami pubertas 1-2 tahun
lebih awal.36,37
Gangguan hormonal berhubungan dengan obesitas dan disertai dengan
disfungsi reproduksi. Kelebihan jaringan adipose meningkatkan aromatisasi
perifer androgen menjadi estrogen. Kerusakan sex hormone-binding globulin
(SHBG) meningkatkan bioavaibilitas testosteron dan estradiol (E2). Pusat
negative feedback kelebihan estrogen berkontribusi menurunkan sinyal
hipotalamus-pituitari. Kelebihan bioavaibilitas androgen juga memiliki efek
merusak oosit, folikel dan endrometrium.38

47
Pemahaman terhadap obesitas dari segi endokrinologi yang semakin
berkembang pesat menemukan adiposit, yang disekresi oleh lemak, dan
enterokines, yang disekresi oleh usus, dengan efek luas pada proses metabolik
termasuk selera makan, metabolisme energi, tekanan darah dan koagulasi.
Hampir semua adipokines dan enterokines diidentifikasikan memiliki reseptor
di hipotalamus, dipercaya sebagai jaringan tujuan yang penting oleh hormon
ini. Oleh karena itu, reseptor dari sinyal ini berperan besar dalam menguraikan
jaringan yang diikuti oleh efek jaringan spesifik. Beberapa sinyal juga
berpengaruh pada variasi siklus menstruasi di berbagai konsentrasi dalam
sirkulasi darah.20 Rata-rata umur menarche adalah 11,87 1,1 tahun di
kelompok obesitas, 12,14 0,9 tahun di grup overweight, dan 12,20 1,3
tahun di kelompok normal. Korelasi pearson antara Indeks Masa Tubuh dan
usia menarche adalah 0,24 (p<0,01). Penemuan ini menyimpulkan adanya
peran penting dari kenaikan lemak tubuh pada menarche yang lebih besar
daripada pada wanita underweight.39
Peningkatan konsentrasi leptin serum sampai tingkat 12,2 mg / mL (95%
confidence interval, 7,2-16,7) dikaitkan dengan penurunan usia menarche.
Peningkatan sebesar 1 mg / mL dalam serum leptin menurunkan usia menarche
1 bulan. Kadar serum leptin sebesar 12,2 mg / mL berhubungan ke percent
body fat 29,7%, indeks massa tubuh sebesar 22,3, dan lemak tubuh dari 16,0
kg. Penambahan body fat 1 kg usia menarche sebanyak 13 hari. 21 Peningkatan
kritis leptin darah diperlukan untuk memicu kemampuan reproduksi pada
wanita, mendukung treshold effect. Leptin merupakan mediator antara jaringan
adiposa dan gonad.39

48
e. Penilaian Pertumbuhan anak
2) Berdasarkan CDC NCHS

49
a) Berat badan ideal: 23 kg

b) Presentase BB ideal: 29 kg / 23 kg x 100% = 126%

3) Berdasarkan WHO

50
a. Status gizi anak perempuan tersebut menurut kurva WHO adalah above 3
yaitu obesitas.
Adapula klasifikasi obesitas pada anak menurut WHO :

Kriteria obesitas

Obesitas ringan (kelebihan berat badan 20% s/d 40%)

Obesitas sedang (kelebihan berat badan 41% s/d 100%)

Obesitas berat (kelebihan berat badan lebih besar dari 100%)

Rumus berat badan ideal anak menurut WHO berdasarkan umur :

BBI = (2 x n) + 8
= (2x7) + 8
= 14 + 8
= 22

51
Berat badan anak perempuan sekarang 29 kg, berarti kelebihan 7 kg /
31,81% dari berat badan normal, sehingga berat badan anak perempuan
tersebut termasuk kategori obesitas ringan.

a. BMI anak tersebut:


BB/(TB)2
= 29/(1.23)2
= 29/1,51
= 19,21
= 93 persentil
Klasifikasi obesitas pada anak menurut CDC berdasarkan IMT :

Persentil Status Berat


Kurang dari 5 persentil Kurang berat badan
5-84 Normal
85-94 Berat badan berlebih
95 Obesitas
Jika melihat tabel diatas, berat badan anak perempuan tersebut berlebih atau
overweight, berdasarkan berat badan dan tinggi badan.

52
BAB III
KESIMPULAN
Anak perempuan usia 7 tahun mengalami pubertas prekok sentral dengan berat
badan berlebih sebagai faktor resiko.

53
DAFTAR PUSTAKA
1. H, Abdoerrachman M, et al. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak. In :
Hassan R, Alatas H, editors. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :
FKUI; 2005.h.147-150.
2. Moshang, T. 2005. Pediatric endocrinology : The Requisites in Pediatric.
Missouri: Elsevier Mosby
3. Siribaddana, Pandula. 2010. Factors that Influence Onset of Puberty;
September 28, 2010
4. Guyton, Arthur C. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed 11, Jakarta:
EGC
5. Narendra, Moersintowarti B. et all. IDAI: Tumbuh Kembang Anak dan
Remaja. Jakarta: Sagung Seto. 2010.
6. (Feingold, David. "Pediatric Endokrinologi" Dalam Atlas Diagnosis Fisik
Pediatric, Edisi Kedua, Philadelphia.W.B. Saunders, 1992, 9,16-19
7. Kliegman R, Nelson WE, editors. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed.
Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2011.
8. (Batubara JRL, Tridjaja B, Pulungan AB. 2010. Buku Ajar Endokrinologi
Anak, ed.1. Badan Penerbit IDAI: Jakarta.)
9. Schwartz, M. William. 2004. Pedoman Klinis Pediatri. Jakarta: EGC
10. Haslam RHA. Endokrine System. Dalam : Behrman RE, Kliegman RM,
Jenson HB, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi Internasional
ke-17. Philadelphia : Saunders Elsevier Science. 2004 ; p.1926-1935
11. Mayo Clinic Staff. Mayo Foundation. Precocious Puberty. (Diakses : 1
Oktober 2014). Diunduh dari :http://mayoclinic.com/article/
precociouspuberty-definition. Februari 5th 2009.
12. Mahan LK, Stump SE. Krauses Food & Nutrition Therapy. Edisi ke-12.
Missouri: Saunders Elsevier; 2008: 246-254
13. Steingraber Sandra. The falling age of puberty in U.S. girls: what we know,
what we need to know. Breast Cancer Fund: San Francisco; 2007.

54
14. http://emedicine.medscape.com/article/924002-overview#a0199 diakses pada
tanggal 1 Oktober 2014 pukul 19.31
15. Andrew Muir, MD; Pediatrics in Review Vol. 27 No. 10 October 1; 2006
16. Fahmy, JL, et.al. 2000. The Radiological Approach to Precocious Puberty.
The British Journal of Radiology, 73; 560-567
17. Brown, Justin & Warne, Garry. 2006. Growth in Precocious Puberty. Indian
Journal of Pediatrics, Volume 73 Department of Endocrinology and Diabetes
Royal Children's Hospital; Murdoch Childrens Research Institute, Royal
Childrens Hospital; and Department of Paediatrics, University of
Melbourne, Parkville, Victoria, Australia.
18. Andrews, G. 2010. Buku Ajar Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta : EGC
19. Diamantopuolos, Stavros & Yong Bao.2007.Gynecomastia and Premature
Thelarche;Aguide for Practitioners. Division of Pediatric Endocrinology,
Department of Pediatrics, Miller School of Medicine, University of
Miami,Miami. USA.
20. Soetjiningsih, Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya. Jakarta:
Sagung Seto; 2004.h.75-76.
21. Azwar S. Keterlambatan Pubertas. Sari Pediatri,; 2003.
22. Paul B Kaplowitz, MD, PhD; 2013; Precocious Puberty Treatment &
Management, [online], available:
http://emedicine.medscape.com/article/924002-treatment [1 Oktober 2014]
23. Paul B Kaplowitz, MD, PhD; 2013; Precocious Puberty Medication, [online],
available: http://emedicine.medscape.com/article/924002-medication [1
Oktober 2014]
24. Amit. K. 2008. Precocious Puberty Mayo Clinic Internal Medicine Review.
25. Muir, A. 2006. Pediatric in Review Precocious Puberty.27:373-381
26. Sherwood, Lauralee : Fisiologi manusia : dari sel ke sistem . Ed. 6. Jakarta :
EGC . hlm 726

55
27. Pulungan AB. Pubertas dan gangguannya. Dalam : Jose RL Batubara dkk,
penyunting. Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi I. Jakarta: Balai Penerbit
IDAI, 2010.Hal.85-104
28. DiGeorge AM, Garibaldi L. Gangguan Perkembangan Pubertas. Dalam:
Behrman, Kliegman, Arvin, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics vol.3,
15th ed. Jakarta : EGC,2000.h.1926-1934.
29. Styne DM. Pubertas. Dalam: Greenspan FS, Baxter JD, penyunting.
Endokrinologi Dasar dan Klinik Edisi ke-4. Jakarta: EGC, 1998.h.651-680.
30. Behrman RE, Kliegman RM. Nelson Esensi Pediatri: Endokrinologi. Edisi 4.
Jakarta: EGC; 2010. h. 770-794.
31. Brook CG. Mechanism of puberty. Horm Res 1999; 51
32. Terasawa E, Fernandez DL. Neurobiological mechanism of the onset of
puberty in primates. Endocrine Reviews 2001;22(1):111-51.
33. Said MHU. Interaksi hormonal dan kualitas kehidupan pada manusia.
Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI / RSMH Palembang
34. Klapowitz PB. Medscape Team Of Emedicine. Precocious Puberty. (Diakses
: 1 Oktober 2014). Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/987886-overview. March 28th 2007.
35. Inserm collective expert report center. Growth and puberty secular trends,
environmental and genetic factors. A collective expert report. 2007 : 1-24
36. Bouret SG. Simrely RB. Minireview: Leptinand development of
hypothalamic feeding circuits. Endocrinology 2004; 145(6): 2621-2626.
37. Gosman, G.G., Katcher, H.I., Legro, R.S. Obesity and the role of gut and
adipose hormones in female reproduction. Oxford journal. Medicine. Human
reproduction;2009. Update vol 12 number 5: 585-601.
38. Lin-su, Vogiatzi, dkk. Body mass index and age at menarche in an adolescent
clinic population. Philadelphia : Clin Pediatric; 2002.
39. Matkovic, V., Ilich, J.Z., Skugor, M., dkk. Leptin is inversely related to age
at menarche in human females. J Clin Endocrinol Metab; 1997.

56

Anda mungkin juga menyukai