Peran Magnetic Resonance Imaging pada Manajemen Acute Spinal Cord Injury

Anthony Bozzo, Judith Marcoux, Mohan Radhakrishna, Julie Pelletier, dan BenoitGoulet
Abstrak
Magnetic resonance imaging (MRI) telah menjadi gold standart untuk pencitraan
jaringan saraf termasuk spinal cord. Penggunaan MRI untuk pencitraan pada manajemen akut
dari pasien dengan spinal cord injury meningkat secara signifikan. Jurnal ini digunakan
sebagai tinjauan literatur yang kuat dengan Downs dan Black scoring, diikuti oleh Delphi
sebagai kesimpulan utama. MRI sangat direkomendasikan untuk prognosis dari acute
spinalcord injury. Sekuen T2 sagital merupakan bagian utama yang mempunyai nilai. Empat
gambaran prognosis yang ditemukan untuk memprediksi hasil neurologis (Normal, single-
level edema, multi-level edema, dan campuran perdarahan dan edema). Direkomendasikan
bahwa MRI digunakan untuk pengambilan keputusan klinis secara langsung. MRI memiliki
peran dalam clearance, menyingkirkan cedera, dari cervical spine pada pasien obtunded
hanya jika ada kelainan pada pemeriksaan neurologis. Pasien dengan cervical cord injury
mempunyai resiko tinggi untuk vterjadi vertebral artery injury tetapi pada literature tidak
merekomendasikan magnetic resonance angiography sebagai bagian dari protokol rutin.
Akhirnya, nilai dari time repetition (TR) dan time echo (TE) digunakan untuk mengevaluasi
pasien dengan acute spinal cord injury bervariasi secara signifikan. Semua publikasi dengan
MRI harus menentukan nilai TR dan TE yang digunakan.

Kata kunci: magnetic resonance imaging, urutan MRI, ramalan, sumsum tulang
belakangcedera

Pengantar
Sebelum ada magnetic resonance imaging (MRI), pencitraan dari spinal cord injury dilakukan
secara tidak langsung dan terbatas. MRI memungkinkan visualisasi yang lebih baik dari
spinal cord, ligamen, diskus, vessel, dan jaringan lunak dibandingkan dengan computerized
tomography (CT) scan atau radiografi. Perbedaan sekuen MRI telah dikembangkan untuk
memvisualisasikan secara optimal dari berbagai aspek dari injury spine dan spinal cord.
Kulkarni dan rekan (1988) adalah yang pertama menggambarkan tiga pola sinyal MRI untuk
prognosis dari acute spinal cord injury (SCI): (1) perdarahan cord; (2) edema cord; dan (3)
kombinasi perdarahan dan edema. Gambaran prognosis yang digunakan saat ini adalah
variasi dari gambaran yang orisinil.
Evaluasi MRI dari struktur anatomi bisa membantu menentukan penyebab dan luasnya defisit
neurologis, kemungkinan mekanisme injury, dan adanya instabilitas spinal (provenzale,
2007).
Alasan utama yang membatasi mengapa MRI tidak sering digunakan pada trauma adalah
logistik transportasi dan monitoring pasien (Sliker et al., 2005). Klinisi juga dihadapkan
dengan banyak sekuen MRI yang tersedia. Pilihan yang memadai dari sekuen MRI untuk
diagnosis dan prognosis dapat menyerdahakan pencitraan yang dapat membatasi biaya.
Oleh karena itu penting untuk meninjau literature yang memandu klinisi mengenai kegunaan
pengaturan MRI dalam perawatan akut.
Tujuan dari kajian ini adalah untuk menjawab tiga pertanyaan spesifik: (1) Apa protokol yang
direkomendasikan untuk MRI pada acute spinal cord injury? (2) Apakah MRI mempengaruhi
pada manajemen awal? (3) Apakah MRI dapat memprediksi diagnosa pada pasien neurologi
yang dirawat lama?

Metode
Penilaian Artikel
Kami meninjau secara sistematis literatur tentang MRI untuk SCI antara 1988 dan 2009.
Kami melakukan pencarian awal secara sistematis menggunakan beberapa database (Ovid
Medline, PubMed, dan EMBASE). Kata kunci adalah: "MRI" atau " magnetic
resonance imaging "(dan banyak akhiran), dikombinasikan dengan" SCI, "" spinal cord
injury, "atau" spinal cord trauma "(dan banyak akhiran). Pencarian terbatas pada subyek
manusia dan artikel diterbitkan dalam bahasa Inggris.
Jumlah referensi dari semua database adalah 1090. Dua peneliti independen mengulas kedua
judul dari kutipan dan abstrak semua referensi untuk menentukan kelayakan mereka sebagai
faktor inklusi. Case report study dari satu atau dua pasien sebagai factor ekslusi. Publikasi
yang menggunakan kekuatan magnet kurang dari 1,5 Tesla, serta mereka pada tahap kronis
spinal cord injury, sebagai factor ekslusi. Dari kelompok awal dipilih referensi 1090, 158
publikasi; 75 adalah ulasan dan hanya 83 yang makalah asli.
Setelah membaca 83 artikel asli, selanjutnya 30 artikel asli diperoleh dari referensi. Ini
dimasukkan karena kualitas dan relevansi mereka, sehingga total jurnal asli 113. Dari 30
makalah baru, 19 diterbitkan antara tahun 1988 dan 1996, sedangkan 11 sisanya diterbitkan
antara tahun 1997 dan 2009.
Tidak ada uji coba terkontrol secara acak di seluruh kelompok publikasi. Setiap bukti tingkat
artikel diklasifikasikan menurut Straus dan rekan (2005). Kualitas metodologi publikasi yang
dipilih dinilai menggunakan Downs dan Black (1998) scoring system dasar dari 27
pertanyaan. Skor maximum yang mungkine adalah 44. Setiap publikasi mencetak dua gol.
Satu reviewer menilai semua 113 makalah, dan dua pengulas lain masing-masing menilai 56
atau 57 makalah, dibagi secara acak. Setiap studi dinilai berbeda antara dua peneliti yang
meninjau untuk mencapai skor konsensus

Analisis statistik
Data diekstraksi ke dalam tabel spreadsheet dan dianalisa dengan JMPstat (versi 8.0;
SAS, Carey, NC). Demografi, desain penelitian, protokol MRI, ukuran hasil, dan hasil dicatat
dengan fokus khusus pada data kuantitatif. Means, modus, dan standar deviasi disajikan
dalam tabel. Downs dan Black (DB) skor dibandingkan dengan analisis varians (ANOVA)
tes dan uji t student untuk setiap topik. ANOVA dan uji t Student juga digunakan untuk
membandingkan jumlah sekuen MRI antara kategori studi.

Proses Delphi
Setelah menyelesaikan analisis, kami mepresentasikan hasil kepada kelompok dari tujuh
klinisi dari seluruh Kanada dengan spinal cord injury. Dalam rangka merumuskan
rekomendasi, kelompok ini mengevaluasi kekuatan data pendukung jawaban kami untuk tiga
pertanyaan yang mewakili tujuan dari penelitian kami.

Hasil
113 artikel dibagi menjadi tujuh topik: Prognosis (n = 24), spinal cord injury tanpa kelainan
radiologis (SCIWORA, = 9 n), vertebral artery injury (VAI, n = 8), spinal clearance (n = 15),
soft tissue injury (n = 12), topik-topik spesifik lainnya (n = 27), dan temuan MRI deskriptif (n
= 18). Kategori yang disebut "lainnya" termasuk 15 topik yang berbeda. Makalah diringkas
dalam Tabel 1.

Tabel 1. Ringkasan Makalah

Sebagian besar dari artikel yang berhubungan dengan soft tissue injury ditulis oleh penulis
dari Amerika Serikat, sementara beberapa topik, seperti VAIs, diterbitkan di banyak negara.
Makalah clearance dan makalah VAI memiliki kelompok subjek yang lebih besar karena
tujuannya adalah skrining. Makalah clearance memiliki jumlah tertinggi dari sekuen MRI
yang dilakukan. Uji t student menunjukkan perbedaan yang signifikan (p = 0,038) pada
jumlah sekuen MRI yang dilakukan antara makalah clearance dan makalah deskriptif.
ANOVA tes menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan (p = 0,35) antara semua
kategori makalah untuk jumlah sekuen. Tidak ada perbedaan yang signifikan untuk waktu
pada MRI yang dilakukan setelah injury antara semua topik (p = 0,26).
Ada perbedaan yang signifikan pada skor DB antara kategori (p = 0,0001). Artikel deskriptif
memiliki skor signifikan lebih rendah dari semua kategori artikel lainnya ketika dianalisis
dengan uji t student (p <0,02). Perbedaan yang paling signifikan adalah antara prognosis
makalah (21,7 / 44) dan makalah deskriptif (16,5 / 44) (p < 0,0001). Kategori lain adalah
kategori yang heterogen dan karena itu tidak termasuk dalam statistik.

Semua artikel memiliki tingkatan evidence dari empat (case series) yang dinilai oleh Straus
dan rekan (2005).

Prognosis
Perkiraan yang baik dari prognosis neurologi jangka pendek dan jangka panjang penting bagi
pasien, keluarga, tim kesehatan, dan dokter.
Pada literatur, sekuen T2 sagital memiliki korelasi tertinggi dengan prognosis pasien
(Andreoli et al, 2005;.. Ramon et al, 1997; Shimada dan Tokioka, 1999). Sekuen T2-
weighted dapat mengidentifikasi dan mengukur sejauh mana perluasan kedua edema dan
perdarahan di dalam spinal cord. Edema terlihat pada sekuen T2 MRI sebagai hyperintensity
sinyal pada cord nya. Perdarahan terlihat pada T2 MRI sebagai hypointensity. Perdarahan
hampir selalu hadir bersamaan dengan edema (Flanders et al., 1999), dan pada MRI yang
dikelilingi oleh hyperintensity biasanya terkait dengan edema.
Saat ini, empat pola sinyal yang berdasarkan sekuen T2-weighted sagital umum digunakan
dalam literatur (Tabel 2). Bondurant dan rekan (1990) menjelaskan klasifikasi ini pada tahun
1990 sebagai modifikasi dari klasifikasi Kulkarni dan rekan '(1988). Pola 1 menunjukkan
sinyal MRI normal pada cord; Pola 2 merupakan single level edema; Pola 3 adalah multi-
level edema; dan pola 4 adalah campuran perdarahan dan edema (gambar. 1). Baik sekuen T1
maupun T2 gambar aksial telah terbukti memiliki nilai prognostik. Sekuen yang lebih baru,
seperti gambar gradient echo (GRE) adalah yang terbaik untuk memvisualisasikan
perdarahan, belum dimasukkan ke dalam sistem klasifikasi.
Gambar. 1. Empat pola sinyal injury menggunakan Sagittal T2 MRI. (A) Burst fraktur C6
dan retrolisthesis dari C6 terhadap C7 sebesar 4 mm dengan cord normal (pola 1). (B) Single
level edema parah central stenosis C5-6 dan fraktur C5 (pola 2). (C) Multi-level ...
Tabel 2. Ringkasan dari prognosis malakah

Hanya empat studi prognosis yang mengklasifikasikan pasien oleh kedua pola sinyal MRI
dan perbaikan pada pemeriksaan neurologis (Amerika Cedera Spinal Association [ASIA] /
Frankel). Total 205 pasien dari studi ini, 11% memiliki spinal cord normal, 34% memiliki
single-level edema, 33% memiliki edema difus, dan 22% memiliki hemorrhage. Delapan
puluh dua pasien ASIA A pada penerimaan (40%). Ramon dan rekan (1997) melaporkan 15
pasien (27%) memiliki edema tidak berbeda antara single level dan multi level. Mereka juga
memiliki sebuah kelompok klasifikasi tambahan yang disebut contusio (central isointensity
dan periperal hyperintensity ring yang tebal) yang memiliki kemungkinan dimasukkan dalam
kelompok edema. Perlu dicatat bahwa waktu awal MRI sangat bervariasi, mungkin
mengubah pola sinyal MRI yang ditemukan pada pasien.
Gambar 2 merangkum grafik tingkatan perbaikan neurologis yang diukur dengan ASIA /
Frankel (Andreoli et al, 2005;. Ramon et al, 1997;. Shimada dan Tokioka, 1999). Terlepas
dari status neurologis awal mereka, semua pasien dengan cord normal pada MRI pulih
sepenuhnya untuk ASIA E. Hasil neurologis yang paling parah adalah berhubungan dengan
gambaran perdarahan. Dari semua pasien dengan ASIA A, 43/66 (65%) memiliki gambaran
perdarahan (Gambar. 2). Dari jumlah tersebut, 41 (95%) tetap ASIA A di follow up. Sisa dua
pasien (5%) ditingkatkan satu kelas ke ASIA B. Sebaliknya, pasien dengan single-level atau
edema difus menunjukkan perbaikan di grade ASIA. Untuk single level edema, peningkatan
rata-rata adalah 1,9 di grade ASIA, termasuk lima pasien awalnya ASIA E, dan semua pasien
awalnya ASIA D ditingkatkan sepenuhnya ke ASIA E. Pasien dengan edema difus
menunjukkan peningkatan rata-rata nilai 0,9. Namun, 13/18 (72%) pasien dengan edema
difus yang awalnya ASIA A tidak membaik.

Gambar. 2. Perubahan status neurologis dengan pola MRI sagital T2- weighted.

Banyak korelasi positif digambarkan dalam jurnal prognostik. Hemorrhage (p = 0,002), lebih
tinggi rostro-caudal edema (p = 0,036), panjang lesi (p = 0,005), tingkat yang lebih besar dari
cord compression (p = 0,002), tingkat yang lebih besar dari canal compromise (p = 0,005),
dan tingkat keparahan dari soft tissue injury (p = 0,03) yang semua berhubungan dengan hasil
neurologis buruk (Dai dan Jia, 2000; Flanders et al., 1996; Miyanji et al., 2007; Selden et al.,
1999; Lagu et al., 2008). Sebaliknya, Selden dan rekan (1999) tidak menemukan korelasi
antara hasil neurologis dan panjang dari perdarahan intramedulla atau panjang dari spinal
cord swelling.

Sekuen MRI
Dari 113 makalah asli menggunakan kekuatan magnet 1,5 Tesla, 91 (81%) dijelaskan
protokol MRI. Rata-rata, 3,5 sekuen yang digunakan (mode 4.0, kisaran 1-7). Gambar sagital
T2-weighted dan gambar sagital T1-weighted diperoleh 100% dan 93% dari masing-masing
waktu. Gambar GRE sagital digunakan di 15% hanya dari artikel. Aksial T2, aksial T1, dan
GRE digunakan 37, 35, dan 20% dari masing-masing waktu.
Ada variabilitas yang besar pada waktu pengulangan (TR) dan waktu echo (TE) di antara
makalah. Untuk gambar sagital T2-weighted, modal TR dan nilai TE adalah masing-masing
2.000 msec dan 80 msec. Modal TR digunakan oleh 13/34 (38%) dari penulis (berarti 2525
176, rata-rata 1500-4800). Modal TE digunakan oleh 7/33 (21%) dari penulis (berarti 76
6,4, rata-rata 15-150)
Untuk gambar sagital T1-weighted dan sagital GRE, modal TR / nilai TE yang cukup sama:
masing-masing 600/20 dan 636/15 msec (Tabel 3). Distribusi nilai T1 TR sagital hampir
bimodal, namun: sementara 38% menggunakan TR 600 msec, 27% dari penulis dilaporkan
menggunakan TR 500 msec.

Tabel 3. Nilai TR dan TE pada sekuen MRI yang berbeda

Sekuen MRI lainnya menggunkan short-tau-invertion-recovery (STIR) dan gradient recall

acquisition steady state (GRASS). Sekuen STIR dan GRASS digunakan oleh 11/114 (10%)
dan 4/114 (4%) dari masing-masing penulis. Sekuen STIR secara signifikan lebih mungkin
digunakan dalam artikel clearance (15/04, 27%, p = 0,0458), sedangkan sekuen GRASS tidak
bermakna secara signifikan dengan semua topik (p = 0,28). Pada makalah tujuan utama
adalah untuk menilai injury ligamen (n = 12), tidak ada penulis menggunakan sekuen STIR
sementara yang lain menggunkana sekuen GRASS. Penulis tidak melaporkan bahwa sekuen
ini menghasilkan informasi tambahan yang mengarah ke perubahan pada perawatan pasien.
Salah satu penulis menyimpulkan bahwa Gadolinium MRI tidak berguna untuk evaluasi
awal, karena enhancement terlihat hanya 1 minggu pasca cedera (Terae et al., 1997)
Tiga puluh sembilan penulis juga menemtukan merek mesin MRI yang digunakan: GE (n =
24), Siemens (n = 10), Philips (n = 4), dan Toshiba (n = 1). 1,5 T GE mesin MRI yang
digunakan dalam 15/42 (36%) dari publikasi dari penulis Amerika Utara. 1,5 T Siemens
mesin MRI digunakan oleh 100% (5/5) dari penulis Jerman. Kami tidak menemukan
perbedaan yang signifikan dalam jumlah sekuen MRI yang dilakukan antara penulis baik
menggunakan mesin GE atau Siemens (p = 0,812).
Diffusion-weighted MR tidak menghasilkan informasi prognostik tambahan yang signifikan
(Shenet al, 2007;. Tsuchiya et al, 2006.). Penelitian Diffusion tensor imaging (DTI) pada 20
pasien yang menggambarkan tingkat keparahan cord injury tidak diteliti sehubungan dengan
hasil neurologis (Shanmuganathan et al., 2008).

MRI untuk non spinal cord struktur

Vertebrl Artery Injury
Alasan untuk deteksi dini dari VAI akan mencegah komplikasi iskemik dan / atau hemoragik
dengan menawarkan pengobatan yang tepat. Delapan studi termasuk total 942 pasien (Tabel
4). Pasien yang dilibatkan dalam studi ini dianggap berisiko tinggi dengan VAI karena
mekanisme trauma dan / atau tulang atau patologi spinal cord. VAI unilateral ditemukan pada
140 pasien (15%), dan tujuh lain (0,7%) memiliki oklusi bilateral.

Tabel 4. Ringkasan dari artikel yang menggunakan MRI / MRA untuk mendeteksi vertebra
Artery injury

Tipe VAI digambarkan dalam 151 kasus (Friedman et al, 1995;. Kral et al, 2002;. Parbhoo et
al, 2001;.. Veras et al, 2000) : oklusi (n = 133, 88%), stenosis (n = 8,5%), irregularitas intima
atau flap (n = 5, 3%), diseksi (n = 4, 3%), dan perpindahan arteri vertebralis (n = 1, 1%).
Setiap kali ada penghentian aliran arteri vertebralis, didiagnosis sebagai oklusi.
Lateralitas dari injury dijelaskan dalam 41 kasus (Taneichi et al, 2005;.. Torina et al, 2005b;.
Veras et al, 2000). Ada sedikit jumlah yang lebih besar dari VAI kanan (n = 23,56%)
dibandingkan dengan kiri (n = 18,44%).
Ada atau tidak adanya manifestasi neurologis terkait dengan VAI dilaporkan pada 63 pasien.
Sembilan pasien (14%) memiliki manifestasi neurologis terkait dengan VAI, dengan empat
(1%) pasien memiliki hasil yang buruk. Satu pasien yang meninggal memiliki VAI bilateral,
tetapi satu pasien dengan locked-in syndrome memiliki injury unilateral. Dari dua pasien
lainnya dengan VAI bilateral dan gambaran gejalanya, salah satu memiliki penglihatan kabur
sementara, sementara yang lain adalah normal.
Skor ASIA / Frankel dilaporkan di 139/942 (15%) pasien yang menjalani magnetic resonance
angiography (MRA). Spinal cord injury ditemukan pada 91/139 (65%) pasien: ASIA A = 45,
B = ASIA 13, ASIA C = 17, ASIA D = 12, dan ASIA E = 4. Dua makalah menemukan
korelasi positif antara tingkat keparahan dari skor ASIA dan kejadian VAI (p <0,02)
(Friedman et al, 1995;.. Torina et al, 2005a, 2005b).
Satu studi menemukan bahwa unilateral facet dislokasi secara signifikan lebih mungkin jika
oklusi arteri vertebralis terjadi (p = 0,02) (Taneichi et al., 2005), dan yang lain cenderung
terus untuk menangkal kesimpulan yang sama (p = 0,19) (Vaccaro et al., 1998 ). Selanjutnya,
fraktur foramen transversarium tidak ditemukan secara statistik berkorelasi dengan oklusi
arteri vertebralis (Taneichi et al., 2005).

Ligamen
Penentuan integritas ligamen akan membantu untuk mengkategorikan injury stabil atau tidak
stabil. Pengetahuan ini dapat membantu manajemen awal secara langsung.
Sensitivitas MRI dalam mendeteksi soft tissue injury bervariasi antara penulis: ALL: 46-71%,
Disk 93%, posterior ligamentum longitudinal (PLL) 43-93%, ligamentum flavum (LF) 67%,
interspinous ligamen (ISL) 36-100 %, supraspinata ligamen (SSL) 89% (Emery et al, 1989;.
Goradia et al, 2007;.. Haba et al, 2003; Katzberg et al, 1999;.. Keiper et al, 1998;. Kliewer et
al, 1993).
Dalam serangkaian 81 pasien dengan perluasan injury, ditemukan bahwa tingkat keparahan
dari PLL injury, dibandingkan dengan ALL injury berkorelasi lebih besar dengan soft tissue
injury (Lagu et al., 2008) (Tabel 5).

Table5. Ringkasan dari makalah yang menggunakan MRI untuk mendeteksi soft tissue injury

Tulang
Keutuhan dari struktur tulang biasanya dinilai oleh x-ray polos dan CT scan. Namun,
beberapa artikel mengukur kegunaan dari MRI dalam mendeteksi bone injury (Tabel 6).

Tabel 6. Ringkasan dari makalah yang menggunakan MRI untuk mendeteksi struktur bony
integrity
Empat studi menggambarkan sensitivitas dan dua menggambarkan spesifitas MRI ketika
membandingkan temuan CT-scan (n = 2), cadaver (n = 1), dan temuan bedah (n = 1).
Sensitivitas MRI untuk mendeteksi bone injury lebih baik bagi corpus vertebral (37-100%)
dibandingkan elemen posterior tulang (12-45%) (Goradia et al, 2007;.. Keiper et al, 1998;
Klein et al ., 1999). sensitivitas MRI untuk acute vertebral subluksasi dan acute facet
subluksasi adalah masing-masing 45% dan 59% (Katzberg et al., 1999).

Diskus
Dalam serangkaian artikel yang menjelaskan pasien dengan injury dari cervical spine, ada
herniasi diskus atau injury (36%) lebih berat dari awal MRI. Ada proporsi yang lebih tinggi
dari posterior ligamentum kompleks (PLC) cedera dibandingkan ALL injury (64% vs 37%).
Labattaglia dan rekan (2007) melaporkan bahwa 18/134 (13%) dari pasien yang memiliki
ligamen injury yang bersamaan tetapi tidak menunjukkan ligamen tertentu. Mayoritas penulis
tidak menyatakan jika defisit neurologis pasien dapat dikaitkan dengan herniasi diskus (Tabel
7).

Tabel 7. Ringkasan dari makalah yang menggunakan MRI untuk mendeteksi Disk injury di
C-Spine Pasien

Clearance
Sementara kejadian dari temuan abnormal pada MRI setelah CT scan normal adalah 15%,
lebih digambarkan sebagai klinis tidak signifikan dan hanya 3/989 (0,3%) pasien yang
memiliki MRI positif menunjukkan perlunya manajemen bedah. Dalam 865 pasien yang
diskrining tanpa defisit neurologis, manajemen bedah hanya satu pasien yang dirubah oleh
MRI positif (0,1%). Pada pasien dengan defisit neurologis, 2/11 (18%) memiliki program
dari perubahan manajemen.
Sejumlah kecil temuan yang signifikan dan kurangnya perubahan hasil pada manajemen
bedah menyebabkan beberapa penulis mempertanyakan nilai MRI sebagai bagian dari
protokol clearance standar (Como et al, 2007;.. Schuster et al, 2005;. Vaccaro et al, 1998).
Namun, Labattaglia dan rekan (2007) menunjukkan bahwa MRI dapat mengubah pelaksaan
manajemen nonoperative: pasien lebih mungkin untuk dilakukan dengan cervical collar jika
mereka memiliki kelainan pada MRI (p <0,0001).

Diskusi dan Rekomendasi

DB scoring hanya untuk tanda penghargaan penuh studi terkontrol secara acak. Meskipun
tidak ada RCTs pada penelitian ini, hasil artikel yang lebih tinggi dari DB skor membagikan
beberapa sifat yang mirip. Skor tertinggi artikel cenderung lebih jelas digambarakan dan
tidak dipilih populasi pasien, tindak lanjut, dan statistik bermakna dengan nilai p yang
dilaporkan. Makalah prognostik dinilai tinggi secara keseluruhan karena mereka termasuk
faktor-faktor ini.

Prognostication
Muncul dari literatur yang empat pola sinyal gambar T2 sagital, yang dapat menggambarkan
hampir seluruh spectrum dari spinl cord injury. Mereka adalah: cord normal, single-level
edema, multi-level edema, dan campuran perdarahan dan edema (Andreoli et al, 2005;
Bondurant et al, 1990; Ramon et al, 1997; Shimada dan Tokioka, 1999).
Complete cord transections dan luka tembus tidak jatuh dalam klasifikasi ini karena pola
yang berbeda dan dengan mudah dibedakan dari MRI. Injury ini juga terkait dengan
prognosis yang cukup berbeda. Tidak ada pola sinyal prognosticative yang ditaetapkan pada
gambar aksial. Hal ini mungkin karena ketentuan yang tidak cukup dari spinal cord dari
gambar aksial. Korelasi dari empat pola ini dengan status akhir neurologis telah dilakukan
dalam studi yang terdiri dari total 205 pasien.
Pasien dengan single-level edema mempunyai status neurologis awal lebih baik daripada
pasien dengan diffuse edema. Pasien single-level edema menunjukkan peningkatan sekitar
dua grade pada skor ASIA dibandingkan dengan peningkatan satu grade untuk pasien dengan
edema difus. Selanjutnya, 10/46 (22%) dari pasien edema single-level dengan defisit
neurologis awal pulih pada ASIA E dibandingkan dengan hanya 1/49 (2%) dari pasien
dengan edema difus. Prognosis pasien dengan edema secara signifikan lebih baik daripada
orang-orang dengan perdarahan. Pasien dengan perdarahan yang awalnya ASIA A sekitar
95% dari waktu dan ditingkatkan satu grade ASIA sekitar 5% dari waktu.
Bukti pada literatur mendukung harapan bahwa kelainan yang lebih berat pada MRI
berhubungan dengan status neurologis yang lebih parah. Secara khusus, perdarahan, jumlah
dari level dari edema, tingkat yang lebih besar dari cord compression, tingkat yang lebih
besar dari canal compromise, dan keparahan dari soft tissue injury yang terbukti berhubungan
dengan hasil neurologis yang lebih buruk (Dai dan Jia, 2000; Flanders et al. 1996; Miyanji et
al, 2007;.. Selden et al, 1999;. Lagu et al, 2008). Menariknya, lamanya perdarahan tidak
berkorelasi dengan keparahan dari injury. Single-level perdarahan sendiri sering
menunjukkan lesi yang complete (ASIA A).
Penelitian pada hewan telah menunjukkan bahwa semua cedera mungkin memiliki beberapa
jumlah perdarahan yang tidak selalu terdeteksi pada pencitraan (Nout et al., 2009). Kita harus
menerima bahwa klasifikasi empat pola tidak dapat mewakili semua kontinum dari acute
spinal cord injury.
Telah direkomendasikan bahwa MRI pertama dilakukan 24-72 jam pasca trauma (Bondurant
et al., 1990). Tidak ada bukti yang mendukung pedoman yang lebih tepat. Namun,
pertimbangan penting adalah bahwa lamanya edema pada T2-weighted MRI sagital
sebanding dengan waktu pencitraan setelah trauma (Leypold et al., 2007). Dalam 5 hari pasca
cedera pertama, masing-masing 1,2-hari delay untuk MRI meningkatkan lamanya edema oleh
satu level vertebral (Leypold et al., 2007). Penelitian di masa depan bisa fokus pada definisi
waktu terbaik untuk kedua pertama dan kedua prognostik MRI, serta mendefinisikan
perkembangan edema.
Telah terbukti bahwa sementara single-level edema diselesaikan dalam 3 minggu, sinyal dari
edema multilevel akan bertahan di luar waktu ini (Shimada dan Tokioka, 1999). Studi masa
depan bisa menilai apakah kecepatan resolusi sinyal edema dikaitkan dengan prognosis
pasien. Demikian pula, hypointensity awal sinyal terkait dengan perdarahan telah ditunjukkan
untuk mengubah menjadi hyperintensity sinyal pada 2 minggu (Shimada dan Tokioka, 1999).
Ada variasi yang cukup besar dalam peningkatan pasien dengan salah satu single atau multi
level edema. Penggunaan sekuen lainnya dapat menjelaskan variabel hasil terlihat dalam
kategori ini.
Sekuen MRI
Penulis menggambarkan sekuen MRI digunakan di 70% dari artikel. Namun, masing-masing
nilai TR / TE hanya dijelaskan dalam 40% dari artikel. Biasanya dilaporkan nilai TR / TE
untuk gambar T2 sagital masing-masing 2.000 msec dan 80 msec. T1 menggunakan TR 600
msec dan TE 15-20 msec. GRE menggunakan nilai TR dan TE yang sama masing-masing
636 msec dan 15 msec. Namun, karena nilai modal hanya digunakan sekitar 25% dari
penulis, penentuan pedoman sulit. Semua penulis masa depan harus menjelaskan nilai aktual
TR dan TE untuk mengumpulkan jumlah data dari data diperlukan yang untuk memulai
standarisasi teknik MRI di seluruh dunia.
Gambar T2 sagital adalah satu-satunya sekuen yang terbukti memiliki nilai prognostik.
Adanya perdarahan adalah faktor yang paling penting terkait dengan status akhir neurologis,
kami menyarankan memasukkan sekuen GRE sagital. Penggunaan sekuen GRE
diperdebatkan, karena sangat sensitif terhadap gerakan, terutama saat bernapas. Ini mungkin
akan kehilangan sejumlah kecil dari darah atau hemosiderin (Gillams et al, 1997;. Katz et al,
1989.).
Sekuen T2 aksial tidak ditemukan penggunaan pada prognosis tetapi memiliki nilai dalam
mengidentifikasi lesi klinis yang relevan seperti herniasi diskus dan spinal cord compression
yang dapat mengubah manajemen.
Sekuen lain tidak mempunyai nilai prognostik atau kontribusi yang signifikan pada
perubahan manajemen pasien. Penggunaan sekuen ini harus ada kebijaksanaan dari tim terapi
(Miranda et al., 2007).
Protokol yang direkomendasikan berusaha menjadi cukup informatif namun tidak memakan
waktu. Membatasi sekuen yang diperlukan memfasilitasi tujuan yang memungkinkan dokter
mengakses MRI setiap saat. Ini mengurangi waktu yang dibutuhkan untuk dilakukan uji pada
pasien yang mendapat pengobatan yang tidak stabil. Penggunaan protokol standar
menyederhanakan pekerjaan teknisi MRI dalam situasi darurat (Tabel 8).

Table8. Rekomendasi sekuen MRI

Soft tissue injury

Serangkaian artikel terbatas ada yang menggambarkan sensitivitas dan spesifisitas MRI
dalam mengidentifikasi soft tissue injury sebagai bagian dari pasien dengan spinal cord
injury. Pencarian kami terbatas pada pasien dengan spinal cord injury, dan karena itu
kesimpulan kami berlaku pada bagian pasien ini.
Literatur yang lebih baru cenderung melaporkan nilai sensitivitas sekitar 95% untuk struktur
ligamen posterior dari corpus vertebra dibandingkan dengan sekitar 71% untuk ALL.
Sementara ALL dan PLL melekat pada diskus, hanya lapisan dalam ALL yang melekat pada
vertebra (Grenier et al., 1989) oleh karena PLL longgar dan mungkin lebih mudah untuk
diidentifikasi.
Beberapa sekuen MRI telah dikhususkan untuk pencitraan ligamen. Satu studi yang tidak
berfokus pada spinal cord injury menemukan korelasi tinggi dari STIR (fat suppressed T2
images) dengan temuan operasi (p = 0,0001) (Lee et al., 2000). Namun, tidak cukup adanya
bukti di pencarian literatur untuk mendukung penggunaan rutin dari sekuen STIR atau
GRASS dalam menilai integritas struktur soft tissue.
Membandingkan temua hasil MRI intra-operatif dapat mengembang sensitivitas MRI, karena
hanya injury yang diketahui memerlukan fiksasi yang dibawa ke ruang operasi. Mungkin,
ligament injury yang halus memiliki tingkat yang lebih rendah dari deteksi, meskipun gagal
untuk mengenalinya mungkin tidak memiliki konsekuensi klinis.
Bony Injury
Sensitivitas dari MRI untuk mendeteksi bone injury lebih baik bagi corpus vertebral daripada
posterior bony elements karena jumlah yang lebih rendah dari cancellous bone di lamina
(Klein et al., 1999). Fraktur dipandang sebagai zona edema pada gambar T2. Sementara
sensitivitas MRI untuk bony injury tetap terlalu rendah untuk menggantikan CT-scan,
specificitas yang dilaporkan sekitar 95%.
Diskus
Kami menemukan herniasi diskus atau injury yang berat pada populasi pasien dengan
cervical spine injury (36%). Ada juga tingkat tinggi dari concomitant injuury pada ligamen
posterior corpus vertebral (PLC) dan ligamentum longitudinal anterior (ALL), masing-
masing 64% dan 37%. Sangat mungkin bahwa diskus dan struktur ligamen harus dievaluasi
dengan MRI yang khusus pada pasien dengan deficit neurologis, meskipun kurang
berhubungan dengan injury ini dengan pasien yang status neurologis dicegah perumusan
pedoman khusus.
Vertebrl artery injury
Insiden terjadinya VAI pada pasien spinal cord injury tidak diketahui. Kebanyakan penelitian
memiliki bias dalam perekrutan sample (termasuk hanya pasien risiko tinggi) dan beberapa
studi termasuk arterialocclusion, sebagai discontinution aliran adalah jenis yang paling
mudah dari kelainan yang terlihat pada MRA
Untuk mendeteksi VAI, 2D time-of-flight adalah sekuen yang paling umum digunakan dan
dianggap unggul daripada 3D karena positif palsu lebih sedikit dari no sinyal drop-out pada
arteri kecil (Veras et al., 2000). Hal ini memungkinkan visualisasi yang baik dari segmen V2;
segmen V3 mungkin memiliki artefak terkait aliran dan visualisasi V1 dan V4 lebih
bervariasi.
Tingkat keseluruhan VAI adalah 16% termasuk injury bilateral 0,7%. Konsekuensi
neurologis injury unilateral atau bilateral jarang terjadi tetapi bisa parah, terutama pada kasus
dengan oklusi bilateral. pasien kami. Literatur review kami hanya menghasilkan empat
lasting dan komplikasi serius yang timbul dari 943 kasus dari pasien yang mempunyai resiko
tinggi. Oleh karena itu, perlunya melakukan MRA untuk tujuan skrining umum
dipertanyakan.
Clerance
Banyak bukti dalam literatur untuk mendukung protokol MRI yang digunakan untuk
membersihkan cervical spine pada pasien yang terjaga dan tidak memiliki cedera yang
mengganggu (dari cedera yang nyeri dapat menutupi rasa sakit pada cervical injury) (Patton
et al., 2000). Namun, masih ada keseimbangan klinis tentang bagaimana cara terbaik untuk
mengobati pasien obtunded. Banyak penulis mempertahankan bahwa CT scan saja cukup
untuk membersihkan pasien obtunded (Comoet al, 2007;.. Schuster et al, 2005;. Vaccaro et
al, 1998). Namun beberapa penulis percaya penggunaan konstitutif MRI (Ghanta et al.,
2002).
Berikut review kami, 15% dari injury terlihat pada MRI yang tidak terjawab pada CT scan.
Hanya sebagian kecil pasien obtunded tanpa defisit neurologis dan temuan MRI yang
abnormal terjawab pada CT scan yang layak mendapat perhatian bedah (0,1%). Namun,
sebagian besar pasien obtunded (18%) dengan defisit neurologis (ASIA D) dan MRI
abnormal tetapi CT scan normal memiliki intervensi bedah. Oleh karena itu kami hanya
merekomendasikan penggunaan MRI untuk clearance pasien obtunded di bagian memiliki
gangguan neurologis pada ekstremitas.
Aplikasi masa depan
Teknologi pencitraan berkembang pesat. Empat bidang utama penelitian muncul dari ulasan
kami: pengembangan teknik MRI baru untuk memvisualisasikan lesi spinal cord yang lebih
baik, pelacakan transplantasi sel, visualisasi perbaikan akhir, dan deteksi efek samping dari
terapi.
MRI 1,5 Tesla memiliki kapasitas terbatas untuk mendeteksi perubahan volume yang halus
pada cord setelah transplantasi (Feron et al., 2005a, 2005b). Kekuatan magnet bisa lebih
menentukan lesi. Satu studi yang dilakukan pada tikus menjelaskan penggunaan MRI 11,7
Tesla (Leporeet al., 2006).
DTI mendapatkan popularitas karena kemampuannya yang unik untuk melacak perubahan
white matter disease. Satu studi menggunakan DTI pada 20 pasien dengan spinal cord injury
menunjukkan korelasi antara kelainan pada parameter DTI dan keparahan cervical cord
injury. Namun, standar DTI masih terbatas untuk spinal cord karena diameter yang kecil,
artefak pergerakan cord karena pernapasan, dan hubungan yang dekat dengan stuktur tulang
belakang (Clark dan Werring, 2002). Satu studi baru-baru ini menjelaskan teknik baru untuk
meningkatkan resolusi pencitraan difusi tensor dari spinal cord, sehingga memungkinkan
untuk mendeteksi kelainan yang tidak terlihat pada MRI rutin (Ellingson et al., 2006).
Sekuen baru MRI seperti fast imaging employing steady stase acquisition (FIESTA) atau
spoiled gradient recalled (SPGR; memiliki sifat gradient echo) memiliki sinyal bebas dari
artefak karena produk degradasi hemoglobin (Dunn et al., 2005).
Beberapa uji klinis telah menggunkan MRI dalam memvisualisasikan efek terapi. Satu studi
melihat efek dari transplantasi mukosa olfactory ke spinal cord lesion (Lima et al., 2006).
MRI dilakukan pada 6 bulan menunjukkan filling ke bagian lesi. MRI juga digunakan untuk
menyingkirkan setiap pertumbuhan neoplastik (Feron et al., 2005b). Sebuah uji klinis yang
lebih besar melibatkan 35 pasien comlete dan acute spinal cord injury pada transplantasi bone
marrow cell setelah 4 bulan dan menunjukkan beberapa peningkatan volume spinal cord di
42,9% dari pasien, sedangkan 33,3% menunjukkan perubahan atrofi (Yoon et al., 2007).

Kesimpulan dan Rekomendasi

Setelah diskusi dan voting proses Delphi, tiga pernyataan kunci dengan suara bulat diterima:
1. Rekomendasi yang lemah, berdasarkan bukti yang lemah, bahwa MRI dilakukan di semua
pasien dengan SCI akut, jika memungkinkan, untuk mengarahkan manajemen.
2. Sangat disarankan, berdasarkan bukti moderat, bahwa MRI dilakukan pada periode akut
diikuti spinal cord injury untuk prognostic.
3. Sangat disarankan, berdasarkan bukti moderat, bahwa sekuen T2 sagital MRI dimasukkan
dalam semua protokol MRI untuk prognostik hasil neurologis dalam pengaturan SCI akut.

Berdasarkan literatur, waktu yang tepat untuk dilakukan MRI dalam periode akut tidak dapat
ditentukan. Namun, penulis paling sering melakukan MRI pada 72 jam pertama post cedera.
Sekuen selain T2 sagital tidak ditemukan berguna untuk tujuan prognostic. Perkembangan
cepat software dan meningkatnya kekuatan magnet dapat membuat sekuen lain yang lebih
berguna untuk prognostic di masa depan.