ASESMEN KEPERAWATAN ANAK

(Nomor Rekam Medis ( Diisi oleh petugas )

Nama : _________________________ L / P
Jenis Kelamin : _________________________
Umum / Perusahaan : ________________________

Tanggal Masuk : ___ / ___ / ___ Jam ____ Asal Masuk : UGD Poliklimnik
Pengkajian : tanggal ___ / ___ / ____ Jam ____ Agama : __________________
Penanggung Jawab Pasien : Suami Istri Orang tua Suku : __________________
Anak kandung Keluarga, dll ____________ Pendidikan : __________________
Kerabat dekat yang dapat dihubungi ________ Telp/Hp. ________________ Pekerjaan : __________________
Cara Masuk : Jalan Kursi roda Dokter DPJP : __________________
Brankar Lain-lain __________ Dokter rawat bersama : __________________

RIWAYAT ALERGI :
Makanan, jenisnya _________________________ Latex, jenisnya ____________________________
Obat-obatan _______________________________ Cuaca, dll ________________________________

DATA AWAL :
1. Keluhan utama saat masuk :
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
2. Riwayat kesehatan yang lalu ( Rawat Inap ) :
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
3. Obat obatan yang di minum di rumah :

____________________________________________________________________________________________________________

4. Alat implant yang terpasang :

____________________________________________________________________________________________________________

DIAGNOSA MEDIK :
____________________________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK :
GCS : E __M __ V __ Pupil : Kanan ___mm/kiri ___mm Reaksi cahaya : Kanan ___/kiri ___
Suhu _____C Nadi _____ x/mnt, teratur / tidak teratur Pernafasan _____ x/mnt, teratur / tidak teratur
Tekanan darah ______ / ______ mmHg BB ______kg TB _____ cm

Kesadaran : Komposmentis Apatis Somnolent Sporocoma

Koma
Kepala : Tidak ada masalah Asimetris Hematoma Mesosefal
______________
Rambut : Tidak ada masalah Berminyak Kering Rontok
Bersih Kotor Cat rambut warna _____________
Wajah : Tidak ada masalah Bells palsy Tic facials Kelainan congenital
Asimetris
Mata : Tidak ada masalah Sclera anemis Konjungtivitis Anisokor
Midriasis/miosis Tidak ada reaksi cahaya Gangguan penglihatan
______________
Telinga : Tidak ada masalah Nyeri Tuli / pakai alat bantu : Tidak Ya
Berdengung Keluar cairan _________________
Hidung : Tidak ada masalah Epistaksis Asimetris ______________

Mulut : Tidak ada masalah Stomatitis ______________

RM. 48c. 00. 06/16.00

Gigi : Tidak ada masalah Goyang Tambal Gigi palsu
Karies _______________
Tenggorokan : Tdak ada kelainan Sakit menelan Tonsil membesar Faring merah
SKALA NYERI NUMERIK
_______________
Lidah : Tidak ada masalah Mukosa kering Gerakan asimetris Kotor
Kualitas nyeri _______________
: Tertusuk Terbakar Tertekan
Leher
Frekuensi : Tidak ada
nyeri __________ kelainan
x/hari Pembesaran vena jugularis kaku kuduk Keterbatasan gerak
Timbulnya nyeri padasaat : Beraktifitas
Pembesaran tiroid Fraktur
Beristirahat
Cervical ____________________
Intensitas
Abdomennyeri : Ringan
: Distensi (skala
Nyeri 0 4) Sedang (skala 6 8)
Peristaltik Berat ( skala > 10)
Defekasi _______________
Nyeri/
Dada tidak nyaman: Tidak :ada kelainan
Tidak Retraksi Ya Asimetris _______________
Nyeri mempengaruhi
Respirasi : : Tidur
: Tidak ada kesulitan Aktivitas
Nyeri fisik Konsentrasi
Batuk Nafsu makan Emosi _____________
Dyspne
Aktivitas : Sputum
Mandiri Bantuan total Tracheostomy
Bantu sebagian Risiko tinggi ______________________________
Ronchi,diparu kanan/kiri Rales
Perlu Restrain : Tidak Ya, alasannya ____________________________________________________________
Wheezing Napas pendek Heamaptoe Bradipnea
SKALA JATUH MORSE Takipnea Sleep Apnea Lain lain, _____________
Resiko tinggi > Alat
45 bantu nafas saat
Resiko sedang
di rumah : 25 45
Tidak Resiko rendah 0 24 nama alatnya ____________
Ya , sebutkan
SKRINING
Jantung GIZI (bila skorS1/S2
: Suara > 2 dan/ pasien dengan diagnose/kondisi
normal Murmur khusus dilakukan assesmen lanjut oleh Dietisien)
Gallop Nyeri dada
Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir
Aritmia ?
Bradikardi Pacemaker, ______________
Tidak (skor 0) Tidak yakin
Tachikardi / tidak tahu / baju terasa lebih longgar
Palpitasi (skor 2) Lain lain: _______________
Jika ya,
Integumenberapa penurunan BB tersebut
: Turgor : Baik ? 1
Elastis5 kg (skor 1) 6 10
Rash/kemerahan kg (skor 2)
11 15 kg (skor 3) berkeringat
Diaphoresis/banyak > 15 kg (skor 4)
Apakah asupan makan kurang karena tidak nafsu makan ? Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
Fistula Bula Memar Ada indikasi kekerasan fisik
Total skor = ______
RL positif Luka parut Braden score ____________
KRITERIA PASIENYANG BERESIKO Anak-anak Geriatrik
Lokasi luka / lesi / benjolan / fraktur (lihat gambar) : Handicap / cacat
PENDIDIKAN KESEHATAN
Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi/obat
Nutrisi/diet Perawatan perioperatif Lain-lain, jelaskan : ______________

KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN / KELUARGA :

Hak dan kewajiban pasien selama dirawat Jam berkunjung
Fasilitas ruangan yang tersedia Jumlah penunggu pasien
Jam visit dokter Penjelasan tentang tujuan pemasangan gelang nama / tanda lain
Dokter yang merawat yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien

Ekstremitas : Tidak ada kelainan Atas : kanan _______ / kiri _______ Bawah : kanan ______ / kiri ______
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
Kontraktur Tremor Plegi di _________________
Integritas kulit Keselamatan pasien /injuri Nyeri Pola tidur Penanganan nutrisi
Kekuatan
Jalan nafas/pertukaran gas otot Perawatan diri Inkoordinasi
Suhu tubuh Mobilitas/aktifitas Parese di_______________
Tumbuh kembang
Konflik peran Edema Rasajaringan
Perfusi baal Kemampuan menggenggam
Eliminasi : Kuat Lemah Cemas
Pengetahuan/komunikasi
Paralysis
Keseimbangan cairan / elektrolit Deformitas Kelainan congenital
Lain __________
lain : ________________________________________________
Genetalia : Tidak ada kelainan Keputihan Berbau Kotor ____________
Eliminasi : BAB, Konsistensi : Lunak Keras Frekuensi _______ x/hari BAK, Frekuensi _______ x/hari
RIWAYAT KESEHATAN Tanggal selesai pengkajian : ______________ Jam_____WIB.
Riwayat penyakit keluarga : __________________________________________________________________________________________
Perawat Penanggung Jawab Pasien,
Riwayat transfusi darah : Tidak Ya Reaksi alergi ? Tidak Ya, jelaskan reaksi yang timbul ______________________
Riwayat merokok : Apakah anda merokok ? Tidak Ya Jumlah/ hari ________________ Lama ________________

RIWAYAT NUTRISI ( ___________________________ )

Nama Lengkap
Pola makan _____________ x/hari
Keluhan saat ini : Mual Muntah Sulit menelan Tidak ada masalah
Lain-lain ____________

RM. 48c.00. 06/16. 00. Z

RM. 48c. 00. 06/16. 00. Z