PELAYANAN

JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL

Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk

RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
 PEMBAHASAN

REGULASI

ALUR PELAYANAN

PERMASALAHAN
 REGULASI

UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM

JAMINAN SOSIAL NASIONAL
UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN
PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013
TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR
159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPMENKES
NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM
NASIONAL
 REGULASI

PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN 2014

TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE BASE
GROUPS (INA-CBGs)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014
TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO HK.02.03/III/1346/2014
TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
 ALUR PELAYANAN KESEHATAN

PESERTA JKN HAK :

1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap Tingkat
Pertama (RITP) Puskesmas,Klinik,dr/drg Keluarga
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat
Lanjutan (RITL) Rumah sakit (tipe C-A)
3. Gawat Darurat
4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan SEP Penyiapan dan

Ol. pet. Distribusi Status
H0 Keuangan Oleh pet. RM
Px Peserta Pet. Poliklinik
H0
JKN Cek kelengkapan
Status RM, FCM,
Legalisasi SEP SEP dan Cek list
persyaratan.
oleh pet . BPJS Diagnosa,
H0
Prosedur, variabel
data dan ttd oleh
Dokter.
H0 FCM, Variabel data.
Registrasi
Diagnosa (ICD10)
H0 Oleh pet. RM RM Rawat Jalan Prosedur (ICD9CM)
Cek variabel ttd Dokter
data dan
Cetak FCM pendukung Px
Ol. Pet. Rawat
H0 H0 FCM, Variabel data. Inap
Keuangan
Diagnosa (ICD10)
Form Case-Mix Prosedur (ICD9CM) Lanjut ke alur
7 variabel ttd Dokter Rawat Inap
terintegrasi SIM RS
 ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG

Penerbitan SEP Penyiapan dan

Ol. pet. Distribusi Status
H0 Keuangan Oleh pet. IGD
Px Peserta Pet. P1, P2, P3
H0 Cek kelengkapan
JKN Status, FCM, SEP
Legalisasi SEP persyaratan.
dan Cek list
Diagnosa,
H0 oleh pet . BPJS Prosedur, variabel
data dan ttd oleh
Dokter.
Registrasi dan H? FCM, Variabel data.
Cetak FCM Diagnosa (ICD10)
Rekam Medik Prosedur (ICD9CM)
Oleh Petugas Cek variabel ttd Dokter
H0 Pendaftaran IGD data dan
Form Case-Mix pendukung Px
7 variabel H? FCM, Variabel data.
Rawat
terintegrasi SIM RS Diagnosa (ICD10) Inap
Prosedur (ICD9CM)
ttd Dokter Lanjut ke alur
Rawat Inap
 ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN
DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
Penerbitan SEP Pet. Adm Ruangan / Perawat
Ol. pet. Meneliti kelengkapan berkas pendukung
H0 Keuangan sesuai cek list.
Px Peserta
H0 Form Case-Mix
JKN
12 variabel terintegrasi SIM RS
Legalisasi SEP
H0 oleh pet . BPJS

Pet. Adm Ruangan / Perawat

Registrasi dan Meneliti kelengkapan berkas pendukung
Cetak FCM sesuai cek list.
H0 Oleh pet. RM
Form Case-Mix H+1 FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10),
7 variabel s/d Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
terintegrasi SIM RS H+2

Loket Pembayaran / Adm Px Pulang

Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list.
H+1 FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10),
s/d Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
H+2
SISTEM CASEMIX INA-CBG

Suatu sistem pengelompokan diagnosis dan

prosedur dengan mengacu pada ciri klinis
yang mirip/sama dan biaya perawatan yang
mirip/sama, pengelompokan dilakukan
dengan menggunakan grouper.
 KOMPONEN CASEMIX

Costing

Clinical
Coding CASEMIX Pathway

Teknologi
Informasi
 EPISODE

DEFINISI :
Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk
sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan
pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang &
pemeriksaan lainnya.
 EPISODE

SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE :

1.EPISODE RAWAT JALAN
Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta
pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada
hari pelayanan yang sama.

2.EPISODE RAWAT INAP

Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6 jam di
RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat
inap dan/atau ruang perawatan intensif) walau lama perawatan kurang
dari 6 jam dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap
Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses perawatan di
rawat jalan atau gawat darurat satu episode rawat inap
FORMULIR SURAT
ELEGIBILITAS PESERTA
 FORMULIR SURAT
ELEGIBILITAS PESERTA

FORMULIR CASEMIX
FORMULIR
CASEMIX
 ALUR PELAKSANAAN KLAIM JKN
SISTEM CASE-MIX INA CBG

FASKES Perbaikan data INA-CBGs / Kelengkapan Persyaratan

Koding oleh koder - Rekam Medik

Verifikasi Persyaratan - Bagian Keuangan

VERIF. BPJS
Entry data - Bagian Keuangan Penerimaan pengajuan klaim

Verifikasi
Purifikasi data - Bagian Keuangan

Pemilahan pengajuan Belum layak

Pengajuan klaim - Bagian
Keuangan
Sudah layak
PERMASALAHAN-PERMASALAHAN

RAWAT JALAN

RAWAT INAP

EKSTERNAL (BPJS)
 RAWAT JALAN

1. Formulir casemix terbawa oleh pasien.

2. Pendistribusian RM ke unit pelayanan terlambat.
3. Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di form casemix
4. Pengendalian Dokumen Rekam Medis kurang optimal
sehingga ada beberapa berkas yang terselip .
5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit bagi pasien
BPJS belum dijalankan secara menyeluruh.
6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan surat
rujukan.
 RAWAT INAP

1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai dengan

resume medis.
2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan Dx
sekunder
3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya :
Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang medik
4.Resume medis tidak lengkap, misalnya :
Diagnosa dan procedur tidak terisi
TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada
 RAWAT INAP

5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan pasien/keluarga.

6.Pemeriksaan penunjang diberikan setelah pasien KRS.
7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau pemeriksaan
penunjang khusus tetapi tidak ditulis pada resume medis
dan tidak ada laporannya atau sebaliknya.
8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita
direncanakan MRS
9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat MRS, dsb.)
 EKSTERNAL (BPJS)

1. Belum ada petugas BPJS yang memberikan

pelayanan purna waktu (24 jam).
2. Sering berubahnya peraturan / regulasi dari
BPJS.
3. Belum adanya persamaan persepsi terhadap
peraturan dan verifikasi klaim antara petugas
BPJS dengan petugas RS (Diagnosa penyakit dan
tindakan, kelengkapan berkas klaim, dll).
TERIMA KASIH