Visual Functioning Questionnaire - 25

(VFQ-25)

BAGIAN 1 KESEHATAN UMUM DAN PENGLIHATAN

1. Secara umum, bagaimana Anda menyatakan kesehatan Anda :

Luar Biasa .................................... 1
Sangat baik ................................... 2
Baik................................................ 3
Sedang........................................... 4
Buruk............................................. 5

2. Saat ini, penglihatan Anda menggunakan kedua mata (baik dengan kacamata atau
lensa kontak, jika Anda memakainya) adalah :
Sangat baik .................................... 1
Baik ............................................... 2
Sedang............................................ 3
Buruk.............................................. 4
Sangat Buruk.................................. 5
Buta total........................................ 6

3. Seberapa sering Anda khawatir terhadap penglihatan Anda?

Tidak perah...................................... 1
Jarang............................................... 2
Kadang kadang............................. 3
Sering .............................................. 4
Selalu................................................ 5

4. Seberapa nyeri atau tidak nyaman yang Anda rasakan pada dan di sekitar mata
Anda (misalnya, rasa terbakar, gatal, atau nyeri)? Apakah :
Tidak ada.......................................... 1
Ringan.............................................. 2
Sedang.............................................. 3
Berat.................................................. 4
Sangat berat....................................... 5

BAGIAN 2 KESULITAN DALAM KEGIATAN

Pertanyaan pertanyaan berikut ini adalah mengenai bagaimana kesulitan, jika ada,
yang Anda alami saat melakukan aktivitas tertentu saat menggunakan kacamata atau
lensa kontak jika Anda menggunakannya saat melakukan aktivitas tersebut.
5. Seberapa banyak kesulitan yang Anda alami ketika membaca koran dengan
tulisan ukuran biasa, Apakah :
Tidak sulit sama sekali.................................................................................. 1
Sedikit sulit.................................................................................................... 2
Sedang........................................................................................................... 3
Sangat sulit.................................................................................................... 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan......................................... 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6
 6. Seberapa sulit yang Anda alami dalam melakukan pekerjaan atau hobi yang
mengharuskan Anda untuk melihat dengan baik dalam jarak dekat seperti
memasak, menjahit, memperbaiki barang di sekitar rumah menggunakan
peralatan tangan? Apakah :
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

7. Karena penglihatan Anda, seberapa besar kesulitan Anda saat mencari sesuatu di
lemari yang penuh? Apakah :
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

8. Seberapa sulit yang Anda alami saat membaca rambu jalan atau papan nama
toko?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

9. Karena penglihatan Anda, seberapa besar kesulitan Anda saat menuruni tangga,
atau trotoar pada lampu remang atau malam hari?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

10. Karena penglihatan Anda, seberapa sulit Anda saat memperhatikan suatu benda
ke samping saat berjalan?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6
11. Karena penglihatan Anda, seberapa sulit yang Anda alami saat melihat respon
seseorang terhadap apa yang Anda katakan?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

12. Karena penglihatan Anda, seberapa sulit yang Anda alami dalam memilih dan
menyesuaikan pakaian Anda?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

13. Karena penglihatan Anda, seberapa sulit yang Anda alami saat mengunjungi
orang orang di rumah mereka, di pesta, atau restoran?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6
14. Berdasarkan penglihatan Anda, seberapa sulit Anda dalam bepergian ke bioskop,
teater, atau pertandingan olahraga?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

15. Apakah saat ini Anda mengemudi, paling tidak sekali sekali?
Ya, (lanjut ke no. 15c) Tidak

15a. Jika tidak : Apakah Anda tidak pernah mengemudi sebelumnya atau Anda
berhenti mengemudi?
Tidak pernah mengemudi .............. 1 (lanjut ke Bagian 3, Pertanyaan no. 17)
Berhenti...........................................2
15b. Jika Anda berhenti mengemudi : Apakah terutama karena penglihatan Anda,
alasan lain, atau keduanya?
Terutama karena penglihatan .........1 (lanjut ke Bagian 3, Pertanyaan no. 17)
Terutama karena alasan lain............2 (lanjut ke Bagian 3, Pertanyaan no. 17)
Karena keduanya............................3 (lanjut ke Bagian 3, Pertanyaan no. 17)
 15c. Jika saat ini mengemudi : Seberapa sulit yang Anda alami saat megemudi di
siang hari di tempat yang anda kenali? Apakah :
Tidak sulit sama sekali .............................1
Sedikit sulit................................................2
Sedang ......................................................3
Sangat sulit................................................4

16. Seberapa sulit Anda dalam mengemudi di malam hari? Apakah :

Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

16A. Seberapa sulit anda mengemudi di kondisi yang sulit seperti cuaca buruk, jam
jam sibuk, atau kemacetan? Apakah :
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

BAGIAN 3: Respon terhadap Masalah Penglihatan

Pertanyaan selanjutnya adalah tentang bagaimana hal-hal yang Anda lakukan mungkin akan
terpengaruh karena penglihatan Anda. Untuk masing-masing pernyataan, silakan lingkari
angka untuk menunjukkan apakah menurut Anda pernyataan tersebut benar
semua.paling.beberapa.sedikit, atau tidak sama sekali.

Kategori Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

kadang Pernah
Apakah Anda kurang mencapai 1 2 3 4 5
target dari yang Anda inginkan
karena penglihatan Anda?
Apakah Anda terbatas dalam 1 2 3 4 5
seberapa lama Anda dapat bekerja
atau melakukan kegiatan lainnya
karena penglihatan Anda?
Bagaimana rasa sakit atau tidak
nyaman di sekitar mata, seperti
rasa terbakar, gatal, atau nyeri,
membatasi Anda dari keinginan
melakukan apa yang ingin
lakukan? Apakah......
Untuk setiap pernyataan berikut, silakan lingkari angka untuk menunjukkan apakah menurut Anda
pernyataan tersebut sangat benar, sebagian besar benar, sebagian besar salah, atau sangat
salah,atau Anda tidak yakin.

Sangat Sebagian Tidak Sebagian Sangat

Benar Besar Yakin Besar Salah
Benar Salah
Saya sering tinggal di rumah karena 1 2 3 4 5
penglihatan saya
Saya sering merasa frustrasi karena 1 2 3 4 5
penglihatan saya
saya sangat jauh lebih sedikit 1 2 3 4 5
mengontrol apa yang saya lakukan,
karena penglihatan saya.
Karena penglihatan saya, saya terlalu 1 2 3 4 5
sering mengandalkan apa yang orang
lain katakan kepada saya
Saya membutuhkan banyak bantuan 1 2 3 4 5
dari orang lain karena penglihatan
saya
Saya khawatir dalam melakukan 1 2 3 4 5
banyak hal yang akan
mempermalukan diri sendiri atau
orang lain, karena penglihatan saya

Pertanyaan Tambahan

Kesehatan Umum

A1. Bagaimana Anda menilai kesehatan Anda secara keseluruhan, dengan skala di mana nol
adalah seburuk kematian dan 10 adalah kesehatan terbaik?

(Lingkari salah satu angka)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Penglihatan Umum
A2. Bagaimana Anda menilai penglihatan Anda sekarang (dengan kacamata atau lensa
kontak, jika Anda memakainya), pada skala dari 0 sampai 10, di mana nol berarti penglihatan
mungkin terburuk, seburuk atau lebih buruk daripada buta, dan 10 berarti penglihatan
terbaik?
(Lingkari salah satu angka)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penglihatan Dekat
A3. Saat memakai kacamata, berapa banyak kesulitan yang Anda alami saat membaca
cetakan huruf kecil di buku telepon, pada botol obat, atau formulir? Apakah :
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

A4. Karena penglihatan Anda, berapa banyak kesulitan yang Anda alami saat menghitung
apakar uang yang Anda terima sudah tepat
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

A5. Karenapenglihatan Anda, berapa banyak kesulitan yang Anda alami dalam melakukan
hal-hal seperti mencukur, menata rambut, atau merias wajah? Apakah
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

Penglihatan Jarak Jauh

A6. Karena penglihatan Anda, berapa banyak kesulitan yang Anda alami dalam mengenali
orang yang Anda kenal dalam suatu ruangan?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

A7. Karena penglihatan Anda, berapa banyak kesulitan yang Anda alami dalam melakukan
olahraga atau kegiatan di luar ruangan lainnya yang Anda nikmati (seperti golf, bowling,
joging, atau berjalan)?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6
A8. Karena penglihatan Anda, berapa banyak kesulitan yang Anda alami saat menonton TV?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

Fungsi Sosial
A9. Karena penglihatan Anda, berapa banyak kesulitan yang Anda alami saat menghibur
teman dan keluarga di rumah Anda?
Tidak sulit sama sekali ................................................................................. 1
Sedikit sulit................................................................................................... 2
Sedang.......................................................................................................... 3
Sangat sulit .................................................................................................. 4
Berhenti melakukan kegiatan karena penglihatan........................................ 5
Berhenti melakukan kegiatan karena alasan lain atau karena tidak tertarik.. 6

Mengemudi
A10. [Item ini, "mengemudi dalam kondisi sulit", telah dimasukkan sebagai bagian dari set
pertanyaan dari 25 item dengan item 16a.]

Keterbatasan Peran
Pertanyaan berikutnya adalah tentang hal-hal yang mungkin Anda lakukan karena
penglihatan Anda. Untuk setiap item, silakan lingkari angka untuk menunjukkan apakah
menurut Anda ini berlaku untuk selalu, sering, kadang - kadang, tidak pernah

Kategori Selalu Sering Kadang Jarang Tidak

kadang Pernah
Apakah Anda memiliki bantuan 1 2 3 4 5
lebih lanjut dari orang lain karena
penglihatan Anda?
Apakah Anda terbatas dalam 1 2 3 4 5
berbagai hal yang dapat Anda
lakukan karena penglihatan
Anda?

Pertanyaan selanjutnya adalah tentang bagaimana Anda menanggapi penglihatan Anda.

Untuk setiap pernyataan, silakan lingkari angka untuk menunjukkan apakah menurut Anda itu
pasti benar, sebagian besar benar, sebagian besar salah, atau pasti salah atau Anda tidak tahu.

Sangat Sebagian Tidak Sebagian Sangat

Benar Besar Yakin Besar Salah
Benar Salah
Saya sering marah karena penglihatan 1 2 3 4 5
saya
Saya tidak pergi keluar rumah sendiri, 1 2 3 4 5
karena penglihatan saya