CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/tanggal/waktu No. Implementasi Evalusi (SOAP)

Dx Keperawatan

Rabu, 1. 1. mengajurkan klien S:

20 Mei 2015 untuk mandi air klien mengatakan
Pukul panas/hangat. kaki sakitnya
09.00-10.30 WIB 2. mengajurkan klien sudah
untuk meminum obat berkurang,tetapi
sesuai intruksi/indikasi. masih memijat
3. memberikan masage tangan kanannya.
yang lembut. O:
Klien masih memijat
tangan kananya.
A:
Masalah teratasi
sebagian.
P:
Intervesi dilanjutkan.

Pukul 10.30-11.30 2 4. Mengajurkan klien S:

WIB untuk Klien menyatakan
memindahkan dapat berjalan tapi
benda yang tidak sanggup lama-
menggagu saat lama.
berjalan. O:
5. Membantu Klien menggunakan
bergerak dengan tongkat untik
bantuan seminimal berjalan.
mungkin. A:
6. Menyarankan Masalah teratasi
untuk sebagai
mempertahankan
 istrihat duduk atau P:
tirah baring jika Intervensi
diperlukan. dilanjutkan.

11.30-13.00 WIB 3 4. Menyinggirkan S:

bahaya yang Menyatakan masih
menyebabkan takut untuk berjalan.
cedera (usahakan O:
kursi selalu klien tampak berhati-
ditempatnya hati.
jangan dipindah- -klien menggunakan
pindahkan). tongkat.
5. Mendorong klien A:
selalu tetap latihan Masalah teratasi
berjalan. sebagian.
6. Menjelaskan pada P:
klien untuk tetap Intervensi
menggerakan sendi dilanjutkan.
untuk menimalkan
kekakuan.
Hari kedua
Hari/ No. Implementasi Keperawatan Evaluasi
Tanggal Dx

Kamis, 1 5. Mengkaji keluhan nyeri .S:

21 Mei dan catat lokasi skala Klien mengatakan kaki
2015 nyeri. Skala nyeri = 6 masih sakit apalagi di
Pukul 6. .mengajurkan klien bawa berjalan.
09.00-10.00 untuk mandi air O:
WIB panas/hangat. Klien memijat-mijat
7. Memberikan klien kakinya.
posisi yang nyaman - Wajah klien terlihat
pada waktu duduk meringis
dikursi. - Nyeri = 6
8. Memberikan mesage A:
yang lembut pada kaki Masalah belum
dan lutut. teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.

Pukul 2 4. Mepertahankan istrahat S:

10.00-11.00 duduk jika diperlukan. Klien mengatakan
WIB 5. Membantu bergerak tidak sanggup berjalan
dengan bantuan lama.
seminimal mungkin. O:
6. Mendorong klien postur - Klien berjalan
tegak,duduk tinggi,dan menggunakan
berjalan. tongkat
- Klien lebih
banyak duduk
- Klien berjalan
lambat.
 A:
Masalah belum
teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.

Pukul 3 3. Mengedalikan S:
11.00-12.00 lingkungan dengan Klien mengatakan
WIB menyarankan untuk masih takut untuk
menggunakan berjalan jauh.
penyangga tempat O:
tidur. Klien tampak berhati-
4. Mengajurkan hati saat berjalan, klien
berjalan atau menggunakan tongkat
bangkit dari duduk saat berjalan.
dengan perlahan- A:
lahan. Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan.
Hari ketiga
Hari/ No. Implementasi keperawatan Evaluasi
Tanggal Dx

Jumat 1. 6. Membina hubungan S:

22 Mei saling percaya dengan Ny L mengatakan
2015 klien sudah satu tahun
Pukul 7. Mengkaji keluhan yang merasa kesemutan dan
09.00-10.00 dirasakan klien, catat linu pada kakinya
WIB faktor yang Ny L
mempercepat dan mengatakan
tanda-tanda rasa sakit rasa kesemutan
non verbal. dan linu
8. Menganjurkan klien bertambah jika
untuk mandi air hangat, terkena dingin
kompres sendi- sendi dan berkurang
yang sakit dengan setelah minum
kompres hangat obat.
9. Mengajarkan teknik O:
relaksasi dan distraksi - TD :130/70
10. Berkolaborasi mmHg
pemberian obat sesuai Nadi : 86
indikasi yang diberikan x/menit
0
Suhu : 36 C
Respirasi : 24
x/menit
Ny D tampak
memegangi
kakinya
- Ny L tampak
mempraktekan
teknik relaksasi
dengan tarik
 nafas dalam
A:
Masalah teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Kaji
pengeahuan
klien tentang
penyakit
rematik.
Berikan
penkes tentang
penyakit
rematik.
 Lampiran

I. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny.L
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 70 thn
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kelurahan Harjosari IIKec.Medan Amplas
Golongan darah :O
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2015

II. KELUHAN UTAMA

Ny.L tidak mampu melakukan aktivitas yang biasa Ny.L lakukan.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan karena penyakit rematik yang
dideritanya sejak 4 tahun yang lalu. Ny.L juga menambahkan bahwa hal
ini terjadi karena proses penuan.

2. Hal-hal yang meperbaiki keadaan

Ny.L mengatakan jika nyeri, Ny.L Memijat area yang nyeri dengan
balsam dan minyak tawon.
 B. Quality/quality
1. Bagaimana yang dirasakan
Ny.L mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tertekan dan terasa ngilu
dipersendian
2. Bagaimana dilihat
Ny.L tidak kelihatan meringis, tetapi Ny. Dapat menunjukan daerah
yang nyeri.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Di bagian persendian kaki dan tangan
2. Apakah menyebar Ya,terutama
pada bagian kaki
D. Severity (Menggagu aktivitas)
Ny.L mengatakan sakitnya sangat menggagu aktivitas karena membuat klien
susah berjalan
E. Time ( kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Ny.L mengatakan sakit yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu dan pernah
bengkak pada lutut sebelah kanannya sehingga membuat Ny.L sulit untuk
berjalan dan berdiri terlalu lama.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami :
Ny.L mengatakan sudah terkena penyakit rematik sejak 4 tahun yang lalu .
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan :
Klien mendapat pengobatan dari rumah sakit.
C. Pernah dirawat/dioprasi:
D. Anak Ny.L mengatakan,bahwa 3 tahun yang lalu Ny.L pernah dirawat di
RS penang karena mengalami penciutan di bagian otak.
E. Lama dirawat
F. Ny.L pernah dirawat paling lama 4 hari.
G. Alergi:Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-
obatan.
 H. Genogram

Keterangan:
: Laki / Perempuan

:Klien

: Meninggal

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Kedua orang tua Ny.L telah meninggal sejak ia masih berusia 2 tahun
dan Ny.L tidak tau penyebab orang tuanya meninggal.
B. Saudara Kandung
Saudara kandung Ny.L punya riwayat penyakit asma dan paru-paru
C. Penyakit Keturunan yang ada
Ny.L mengatakan tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota Keluarga yang meninggal
Klien mengatakan orang Tua sudah meninggal.
E. Penyebab meninggal
Tidak tau penyebab orang tuanya meninggal.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
1. Gambaran diri
Klien mengatakan bahwa dia menganggap penyakitnya itu dikarenakan
usianya yang sudah tua.
2. Ideal diri
klien merasa pantas atas penyakitnya yang dikarenakan usianya yang
sudah tua.
3. Harga diri
klien mengatakan dia menerima keadannya sekarang.
4. Peran diri
Klien berperan sebagai orang tua.
5. Indentitas
Klien mengatakan sebagai orang tua dalam keluarga dan memiliki banyak
cucu.

A. Keadaan emosi
Keadaan emosi klien stabil. Klien dapat mengontrol emosi dan
menggungkapkan emosi dengan baik.
B. Hubungan social
a. Orang berarti
Bagi klien orang yang berarti bagi dirinya adalah anak dan
cucunya.
b. Hubungan dengan keluarga
Klien mengatakan dia memiliki hubungan baik dengan
keluarganya. Hal ini dibuktikan dengan adanya dukungan dari
keluarga yang dating menjenguk klien saat dia diopname maupun
saat istrahat total di rumah.
c. Hubungan dengan orang lain
Klien mengatakan hubungan dia memiliki hubungan baik dengan
orang lain di lingkungannya.
 C. Spritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan memiliki keyakin terhadap agama yang
dianutnya.
b. Kegiatan ibadah
Jarang melakukan ibadah karena ngagguan demensia.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum : Klien komposmetis
B. Tanda-tanda vital
1.Suhu tubuh : 36c
2. tekanan darah : 130/70 mmhg
3. pernafasan : 24x/mnt
4. TB : 149 cm
5. BB : 40 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
a. Bentuk : Bentuk kepala bulat, simetris.
b. Ubun- ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan.
c. Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih.
Rambut
a. Penyebaran dan warna rambut : Penyebaran rambut rata dan tampak
sudah beruban.
b. Bau : Rambut klien tidak berbau.
c. Warna kulit kepala : Coklat Muda.
Wajah
a. Warna kulit : Warna kulit pada wajah klien sawo
matang.
b. Struktur wajah : Tidak ada benjolan dan simetris.
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Struktur mata lengkap dan semetris
kanan dan kiri.
b. Palpebra : posisi simetris
c. Kojungtiva dan sclera : Kojungtiva tidak anaemis,
sclera tidak iktertis.
d. Pupil : Pupil isokor kanan dan kiri,
reflek cahaya ada ( mengecil
saat diberikan rangsangan
cahaya).
e. Kornea dan iris : Tidak ada peradangan, tidak ada
pengapuran katarak.
f. Visus : tidak dilakukan pemeriksaan.
g. Tekanan bola mata : Tidak ada pemeriksaan.
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Anatomis, simetris, di medialis.
b. Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri, bersih
tidak ada tandaRadang.
c. Cuping hidung : Pernapasan cuping hidung tidak
ada.
Telinga
b. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri.
c. Ukuran telinga : Ukuran telinga anatomis.
d. Lubang Telinga : Lubang telinga bersih.
e. Ketajaman pendengaran : Ketajaman pendengaran kurang.
Leher
1. Posisi trakhea : Posisi trachea simetris.
2. Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar
thyroid.
3. Suara : jelas.
4. Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar
limfa.
5. Vena juguralis : Tidak ada distensi vena
jugularis.
6. Denyut nadi Karotis : Nadi teraba normal.
Pemeriksaan intergumen
1. Kebersihan : Klien terlihat bersih dan rapi.
2. Kehangatan : Teraba hangat pada ekstremitas
atas.
3. Warna : Warna kulit sawo matang.
4. Turgor : kembali agak lambat.
5. Kelembaban : Kulit lembab dan sedikit keriput.
6. Kelainan pada kulit : Tidak ada tanda kelainan pada
kulit.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Impeksi thorak
Normal : Thoraks terlihat normal.
Burrel chest : Tidak ada burrel chest.
Funnel chest :Tidak ada funnel chest.
Pigeon chest : Tidak pigeon chest.
Flail chest : Tidak ada flail chest.
Kifoskloliosis chest : Tidak ada kifoskoliosis.
2. Pernafasan
Frekuensi : 22x/menit
Irama : Irreguler.
3. Tanda Kesulitan bernafas : tidak ada.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara : terdengar dan teratur.
2. Perkusi : resonan.
Suara nafas : Suara napas teratur.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi : Tidak ada tanda sianosis.
2. Palpasi : Pulsassi teraba.
3. Perkusi : Suara dullness.
4. Auskultasi : Bunyi jantung 1dan 2 normal.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
Bentuk : Bentuk abdomen simetris.
Benjolan : Tidak ada benjolaN di abdomen.
2. Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
3. Palpasi
Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan.

Benjolan :Tidak ada benjolan abdomen.

Tanda asciters : Tidak ada.
Hepar : Tidak pembesaran di hepar.
Lien : tidak ada pembesaran.
4. Perkusi (suara abdomen) : Terdengar suara timpani.
5. Edema : adanya edema

Pemeriksaan musculoskeletal/Estremitas
1.Kesimetrisan otot : tampak simetris
2. Kekuatan otot : kekeuatan otot 2.
3. Edema : adanya edema pada ekstremitas.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/minum : 3kali.
2. Nafsu makan/hari : ada
3. Nyeri ulu hati : Klien tidak mengalami nyeri
ulu hati.
4. Alergi : Klien tidak memiliki riwayat
alergi.
5. Mual dan muntah : Klien tidak mengalami mual
muntah.
6. Waktu pemberian makanan : Pagi 07.00 WIB
Siang 12.30 WIB
Malam 19.00 WIB
 : Baik
: Baik
: Baik

7. Jumlah dan jenis makanan : 1 porsi nasi biasa.

8. Waktu pemberian cairan/ minuman : Sesuai kebutuhan tubuh.
9. Masalah makan dan minum : tidak ada.
10. Kesulitan menelan : tidak ada.
11. Kesulitan menguyah : tidak ada.

II. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh
2. Kebersihan gigi dan mulut
3. Kebersihan kuku dan tangan
III. Pola eliminasi
1).BAB
1. Pola BAB : klien BAB 2-3x/hari
2. Karakter feses : lembek
3. Riwayat pendarahan : Tidak pernah.
4. BAB terakhir : Sehari sebelum tanggal
pengkajian( 17 Mei 2015)
5. Diare : Tidak ada
6. Penggunaan laksatif : Tidak ada
2). BAK
1.Pola BAK : 6-9 Kali sehari.
2. Karakter urine : Warna urine klien kuning
keruh.
3. Nyeri/rasa terbakar/Kesulitan BAK : Tidak ada kesulitan BAK.
4. Riwayat Penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak riwayat ginjal.
5.Penggunaan diuretuik : Klien tidak pengguna diuretic.
6. Upaya mengatasi masalah : Klien tidak tahu cara
mengatasimasalah.
 SATUAN ACARA PENYULUHAN PENYAKIT REMATIK
SATUAN ACARA PENYULUHAN
PENYAKIT REMATIK
HARI/TANGGAL : Jumat 31 Mei 2015

Waktu : 1 x 45 mnt
Topik Kegiatan : Penyuluhan kesehatan Tentang Penyakit Rematik
Tempat : Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas

A. LATAR BELAKANG
Rematik adalah penyakit kelainan pada sendi yang menimbulkan nyeri dan
kaku pada sistem moskuloskeletal yaitu sendi,tulang,jaringan ikat dan otot.
Rematik adalah golongan penyakit tulang dan sendi berciri rasa
Nyeri,bengkak,kekakuan,dan terganggunya fungsi alat-alat penggerak tubuh,yaitu
sendi dan tulang.
Implementasi merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada
keluarga untuk mengatasi masalah kesahatan dan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang tingkat kesehatan keluarga yamg pada Ny.L setelah perawat
menganalisa dan menemukan masalah keperawatan maka, perawat perlu
melakukan sesuatu perencanaan tentang penyakit Rematik di Kelurahan Harjosari
II Kec.Medan Amplas.
Berdasarkan hasil seminggu Ny.L yang menderita penyakit Rematik
sehingga mahasiswa dapat menemukan masalah kesehatan melalui penyuluhan
tentang penyakit Rematik yang diberikan kepada masyrakat.
Kemudian perawat memberikan implementasi kepada keluarga dengan
melakukan penyuluhan atau tindakan mandiri serta pengobatan yang akan
dilaksanakan.Dengan demikian hal yang diatas yang melatar belakangi, saya
mahasiswa D3 keperawatan USU melakukan penyuluhan kesehatan kepada
keluarga Ny.L tentang penyakit Rematik.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah dilakukan penyuluhan tentang Rematik di Kelurahan Harjosari
Kec.Medan Amplas, diharappkan keluarga Ny.L dapat memahami
tentang pencegahan penyakit Rematik.
2. Tujuan Khusus
Setelah 45 menit penyajian materi diharapkan keluarga Ny.L dapat:
- Keluarga Ny.L mampu menjelaskan pengertian Rematik.
- Keluarga Ny.L dapat memberi informasi tentang penyakit Rematik
akibat tidak memperhatikan pola hidup sehat.
- Keluarga Ny.L dapat mengenali tanda dan gejala penyakit Rematik.
- Keluarga Ny.L dapat menyebutkan penyebab dari penyakit Rematik.
- Keluarga Ny.L Mampu menjelaskan cara pencegahan penyakit
rematik.
3. Waktu dan tempat :
- Waktu : Jumat
- Pukul : 14.00-15.00 WIB
- Tempat : Kelurahan Harjosari II Kec.Medan Amplas
4. METODE
Ceramah, tanya jawab
5. MEDIA
- Leaflet
- Papan tulis dan perlengkapannya
 6. SETTING KEGIATAN
NO WAKTU KEGIATAN PEMBICARA PENAGUNG JAWAB
1 3 menit Pembukaan Tri indah Mahasiswa
2 15 menit Penyajian Tri indah Mahasiswa
3 20 menit materi Ny.N dan Tri Mahasiswa dan keluarga
4 2 menit Tanggung indah Mahasiswa
5 5 menit jawab Tri indah Mahasiswa
Evaluasi Tri indah
penutup

7.Materi
1. Pengertian
Rematik adalah setiap kondisi yang disertai nyeri dan kaku pada tulang,biasanya
menahun.
2.Tanda dan gejala
1.Rasa sakit ,nyeri atau rasa seperti terbakar/panas
1. Pegal linu
2. Kaku sendi pada pagi hari
3. Lemah otot
4. Pembengkakan sendi dan kemerahan
5. Gangguan gerak
6. Demam/perasaan tidak sehat lainnya
3. Penatalaksanaan penyakit rematik
1. Bila nyeri hebat dapat diatasi dengan minum obat
2. Bila sendi bengkak,lakukan kompres dingin
3. Bila sendi tidak bengkak lakukan sendi hangat
Lakukan tehnik relaksasi seperti latihan nafas dalam,menenangkan
pikiran,mengurangi stres dan mengalikan perhatian.
4.Hal-hal yang harus diperhatikan
1. Istrahat,terutama pada bagian atau sendi yang terkena
2. Modifikasi lingkungan (jangan terlalu dingin)
3. Pengaturan makanan (hindari makanan seperti kacang panjang,kol,dan
kangkung)
4. Hindari kerja berat Olah raga secara terartur sesuai kemampuan.
Keterangan gambar :
Dari gambar 1-2 Tampak Ny.L bersifat Komunikatif dalam menyambut perawat.
Ny.L bersama anaknya melakukan Tanya jawab, sedangkan perawat melakukan
ceramah mengenai Penyuluhan Kesehatan Tentang Penyakit Rematik yang
dialami Ny.L.