CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. A

Ruangan : G2 Obsgyn
Diagnosa medis : Post SC indikasi Pre-Eklamsi
No NO. Hari/ Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK TANGAN
1 Nyeri Hari ke-1
6/12/2019 I:

1. Mengkaji skala nyeri Restu

- Ny. A mengatakan nyeri saat
bergerak dibagian perut bekas
operasi
- Klien terlihat menutup mata dan
mengernyitkan dahi saat miring
kanan miring kiri.

2. Mengkaji TTV
- TD: 140/80 mmHg
- HR: 89x/menit Restu
- RR: 20x/menit
- S : 37o C
- Sao2: 99%

3. Memberikan posisi nyaman Restu

- Diberikan posisi semi-fowler

4. Memberikan ketorolac Restu

- Diberikan ketorolac 30mg per iv

E:
S: Pasien mengatakan masih nyeri, skala
5 Restu
O: Pasien tampak sering merintih ketika
bergerak
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Resiko Infeksi Hari ke-1 I:
6/12/2019
1. Memantau tanda dan gejala infeksi
- Tidak ada rembesan, tidak ada ifeksi Rambu
2. Memberikan Ceftriaxone
- Diberikan ceftriaxone 1gr per iv
Defisit Hari ke-1 I:
Perawatan 6/12/2019
1. Membantu pasien untuk mandi Restu
Diri: Mandi
- Pasien mengatakan merasa segar
No NO. Hari/ Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK TANGAN
setelah mandi
Nyeri Akut Hari ke-2
7/12/2019
S: Pasien mengatakan masih nyeri, namun
nyeri sudah bisa ditoleransi. Sudah Skala Restu
4
O: Pasien tampak menahan sakit ketika
bergerak, pasien tidak merintih kesakitan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
1. Mengkaji TTV
- TD: 140/80 mmHg
Restu
- HR: 78x/menit
- RR: 20x/menit
- S : 37o C
- Sao2: 99%

2. Memberikan posisi nyaman

- Diberikan posisi semi-fowler Restu

3. Memberikan parasetamol
- Diberikan ketorolac 500 mg per oral Restu
E:
S: pasien mengatakan masih nyeri, skala 4
O: pasien tampak lebih tenang
A: masalah belum teratasi Restu
P: lanjutkan intervensi
Resiko Infeksi Hari ke-2 S: pasien mengatakan tidak merasa gatal
7/12/2019 maupun merasa panas pada daerah bekas
operasi
O: post SC hari kedua Ika
A: maslah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
I:
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi
- Tidak ada kemerahan, tidak ada
eksudat yang keluar, jahitkan
menutup, kering. Ika
- Melakukan rawat luka
Dilakukan perawatan luka dan
penggantian balutan.
2. Memberikan Cefixime
- Diberikan cefixime 100mg per oral Ika
No NO. Hari/ Tgl PERKEMBANGAN (SOAPIE) TANDA
DK/MK TANGAN
Defisit Hari ke-2 S: pasien mengatakan sudah mampu ke Ika
Perawatan 7/12/2019 kamar mandi sendiri
Diri: Mandi O: pasien sudah dapat menjaga
keseimbangan saat berjalan
A: masalah teratas
P: hentikan intervensi