CATATAN PERKEMBANGAN

NO. HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
1. Selasa, 18 Februari Nyeri akut b.d agen 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
2020
pencedera fisiologis skala nyeri - Klien mengeluh nyeri pada
R : Klien mengatakan nyeri pada ekstremitas bawah regio cruris
ekstremitas bawah region cruris sinistra sinistra
2. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal O:
R : Klien bersikap protektif - Klien tampak meringis
menghindari nyeri - Klien bersikap protektif
3. Mengajarkan pasien relaksasi nafas - P : Nyeri karena trauma
dalam - Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Klien mempraktikkan relaksasi - R : Cruris sinistra
nafas dalam - T : Terus-menerus
4. Memasang pembidaian pada daerah - TTV :
fraktur TD : 110/80 mmHg
R : Untuk membatasi mobilisasi T : 37,8oC
5. Menjelaskan penyebab, periode dan RR : 21 x/menit
pemicu nyeri P : 95x/menit
R : Klien mengetahui penyebab nyeri
 akibat adanya fraktur region cruris A : Nyeri akut belum teratasi
sinistra Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
6. Berkolaborasi pemberian analgetik - Keluhan nyeri 1
R : Klien mendapatkan obat ketorolax - Meringis 2
30 mg - Gelisah 3
- Sikap protektif 2
Ket :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

P : Intervensi dilanjutkan nomor 1,2,3,6

2. Selasa, 18 Februari Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya nyeri dan S :
2020 b.d kerusakan integritas keluhan fisik lainnya - Klien mengeluh tidak mampu untuk
struktur tulang R : Klien mengalami nyeri dan adanya menggerakkan ekstremitas bawahnya
gangguan mobilisasi pada area fraktur region cruris sinistra
regio cruris sinistra
2. Mengidentifikasi toleransi fisik untuk
melakukan ambulasi
 R : Klien tidak bisa melakukan ambulasi O :
Karen fraktur region cruris sinistra - Kekuatan otot menurun pada regio
3. Memonitor keadaan umum cruris sinistra
R : Klien tidak dapat melakukan - ROM menurun pada regio cruris
ambulasi, klien dianjurkan untuk sinistra
immobilisasi karena klien terpasang - TTV
pembidaian TD : 110/80 mmHg
4. Mengajarkan keluarga untuk T : 37,8oC
memfasilitasi saat klien melakukan RR : 21 x/menit
mobilisasi ketika klien dalam masa P : 95x/menit
pemulihan
R : Keluarga klien mengetahui saat akan A : Gangguan Mobilitas Fisik belum
melakukan mobilisasi dalam masa tertatasi
pemulihan klien dibantu dengan alat Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
bantu kruk - Pergerakan 1
5. Mengajarkan keluarga dalam ekstremitas
memberikan dukungan pada pasien - Kekuatan otot 1
untuk melakukan mobilisasi dalam - Rentang gerak 1
proses pemulihan (ROM)
R : Keluarga klien selalu berada
disamping klien dan selalu mendukung
 klien Ket :
6. Menganjurkan klien untuk mobilisasi 1. Menurun
secara bertahap sesuai dengan 2. Cukup menurun
kemampuan klien dan melakukan 3. Sedang
mobilisasi dengan alat bantu kruk 4. Cukup meningkat
R : Klien menegerti untuk melatih 5. Meningkat
mobilisasi sesuai kemampuan dan
menggunakan alat bantu berjalan P : Intervensi dilanjutkan nomor 1,2,3,4,5
3. Selasa, 18 Februari Anseitas b.d kurang 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas S :
2020 terpapar informasi berubah - Klien merasa bingung pada kondisi
R : Klien merasa cemas karena kondisi yang dialaminya
kakinya dank lien merasa cemas akibat - Klien merasa khawatir dengan akibat
nyeri pada kakinya dari kondisi yang dihadapinya
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal sekarang
dan non verbal) - Sulit berkonsentrasi
R : Klien mengeluh merasa takut
dengan kondisi kakinya O:
3. Membuat suasana merasa lebih nyaman - Tampak gelisah
untuk mengatasi kecemasan pasien - Tampak tegang
R : Memberikan penjelasan kepada - Sulit tidur
klien tentang kondisi yang dialaminya
4. Menganjurkan keluarga untuk selalu - TTV
menemani pasien dan membantu TD : 110/80 mmHg
mengurangi kecemasan pasien T : 37,8oC
R : Keluarga selalu di sisi klien dan RR : 21 x/menit
selalu memberikan dukungan pada klien P : 95x/menit
5. Memahami situasi yang membuat
pasien merasa cemas A : Ansietas belum teratasi
R : Klien merasa cemas akibat kondisi Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
fraktur pada region cruris sinistra - Verbalisasi 3
6. Menginformasikan secara faktual kebingungan
tentang diagnosis, pengobatan dan - Verbalisasi 2
prognosis khawatir
R : Klien diberikan arahan tentang dengan kondisi
pengobatan, diagnosis dan prognosis yang dihadapi
terhadap kondisinya sekarang - Pucat 4
7. Mengajarkan klien untuk relaksasi nafas - Keluhan pusing 5
dalam untuk memberikan perasaan Ket :
rileks dan mengurangi kecemasan pada 1. Meningkat
pasien 2. Cukup meningkat
R : Klien bisa melakukan relaksasi nafas 3. Sedang
dalam 4. Cukup menurun
5. Menurun

P : Intervensi dilanjutkan nomor 1,2,3,4,6