Otitis Media Akut

Shamalah Kandayah

Mahasiswi, Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

PENDAHULUAN

Otits media akut (OMA) adalah infeksi telinga tengah dengan onset akut, adanya efusi telinga
tengah dan tanda peradangan telinga tengah. Otitis media akut sering berlaku pada anak-anak
dan adalah diagnosis spesifik yang tersering dikalangan anak-anak yang demam. Definisi dan
diagnosis yang tepat pada bayi dan anak-anak kecil selalunya sukar. Gejala mungkin ada atau
tidak jelas, terutama pada masa kanak-kanak dan dalam stadium kronik otitis media.
Membran timpani mungkin dihalang oleh serumen, dimana pengeluaran serumen akan
mengambil waktu dan sulit. Otitis media terbagi kepada beberapa stadium: stadium oklusi
tuba Eusthacius, stadium hiperemis, stadium supurasi, stadium perforasi, dan stadium
resolusi.

Shamalah Kandayah / 10.2008.276 / Kelompok C1

Jl. Terusan Arjuna 6, Kebun Jeruk, Jakarta Barat

shamalahkrsna@gmail.com

1
Anamnesis

Identitas Pasien

Pertama-tama didapatkan identitas pasien untuk memastikan bahwa benar-benar anak

terebut yang dimaksudkan, dan tidak keliru dengan anak lain. Kesalahan identifikasi dapat
berakibat fatal, baik secara medik, etika, maupun hukum. Antara identitas yang didapatkan
adalah: 1

1. Nama
2. Umur
3. Jenis kelamin
4. Nama orang tua
5. Alamat
6. Umur, pendidikan, dan pekerjaan orang tua
7. Agama, dan sukubangsa

Keluhan utama

Anamnesis tentang penyakit pasien diawali dengan keluhan utama, yaitu keluhan atau
gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.1

Dalam kasus ini keluhan utama adalah anak tiba-tiba terbangun sambil menangis dan
memegangi telinga kanannya.

Riwayat Penyakit Sekarang

Dalam kasus ini anak sejak 3 minggu lalu mengalami demam, batuk dan pilek.
Ditanyakan pengobatan yang telah diambil buat keluhan demam, batuk dan pilek tersebut dan
apakah ada perbaikan? Ditanyakan apakah ada cairan yang keluar dari telinga anak?

Riwayat Penyakit Dahulu

Ditanyakan apakah si anak pernah mengalami masalah ini sebelum ini? Apakah anak
pernah terjatuh? Apakah ada sesuatu yang pernah termasuk ke dalam telinga anak seperti
serangga atau apakah sesiapa coba mengorek telinga anak? Ditanyakan juga apa anak
mempunyai masalah allergi?

Riwayat Keluarga

2
 Ditanyakan apakah dalam keluarga ada yang pernah mengalami masalah yang
berkaitan dengan telinga seperti otitis media, dan sebagainya.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

Pemeriksaan fisis harus selalu dimulai dengan penilaiaan keadaan umum pasien yang
mencakup:1

1. kesan keadaan sakit, temasuk fasies dan posisi pasien:

apakah pasien tidak tampak sakit, sakit ringan, sakit sedang, atau apakah sakit
berat.
2. Kesadaran
kompos mentis: pasien sadar sepenuhnya dan memberikan respons yang
adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan
apatik: pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan
sekitarnya, ia akan memberikan respons yang adekuat bila diberikan stimulus
somnolen: yakni tingkat kesadaran yang lebih rendah daripada apatik, pasien
tampak mengantuk, selalu ingin tidur; ia tidak responsif terhadap stimulus
ringan, tetapi masih memberikan respons terhadap stimulus yang agak keras,
kemudian tertidur lagi
sopor: pasien tidak memberikan respons ringan maupun sedang, tetapi masih
memberikan sedikit respons terhadap stimulus yang kuat, refleks pupil
terhadap cahaya masih positif
koma: pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil
terhadap cahaya tidak ada, ini adalah tingkat kesadaran yang paling rendah
3. Kesan status gizi
Penilaian status gizi pasien secara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi dan
palpasi. Pada inspeksi secara umum dapat dilihat bagaimana proporsi atau postur
tubuhnya, apakah baik, kurus, atau gemuk. Tulang-tulang belakang yang menonjol,
kulit yang keriput, abdomen yang membuncit atau justru cekung serta otot yang
hipotrofik merupakan sebagian daripada tanda malnutrisi.
3
Tanda vital

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda vital, yang mencakup nadi,
tekanan darah, pernafasan dan suhu.1

1. Nadi: frekuensi nadi per menit, frekuensi atau laju nadi, irama, isi atau kualitas, serta
ekualitas nadi diperiksa. Laju jantung/nadi normal per menit anak 2 tahun hingga 10
tahun:

a. Istirahat (bangun): 70-110 denyut/menit

b. Istirahat (tidur): 60-90 denyut/menit

c. Aktif/demam: sampai 200

2. Tekanan darah: tekanan darah diukur pada keempat ekstremitas. Pemeriksaan pada
satu ekstremitas dapat dibenarkan, apabila pada palpasi teraba denyut nadi yang
normal pada keempat ekstremitas itu. Untuk anak usia antara 1-5 tahun, tekanan
sistolik normal adalah 95mmHg dan tekanan diastolik normal adalah 65 mmHg.

3. Pernafasan: Mencakup pemeriksaan laju pernafasan; irama atau keteraturan;

kedalaman; dan tipe atau pola pernafasan. Laju pernafasan normal per menit anak 3
tahun adalah 20-30 kali atau rata-rata waktu tidur 22 kali.

4. Suhu tubuh

Pemeriksaan telinga dan otoskopi

Telinga diperiksa mulai dari daun telinga apakah bentuk, besar dan posisinya normal.
Kemudian dilakukan pemeriksaan liang telinga. Pemeriksaan liang telinga sebaiknya
didahului dengan pembersihan serumen. Pemeriksaan dilakukan dengan bantuan speculum
telinga atau otoskop. Otitis eksterna dapat disebabkan oleh pelbagai bakteri dan jamur.
Keluhan yang sering ialah nyeri dan/ atau gatal, dapat disertai sekresi mukopurulen yang
dapat berbau. Bila daun telinga ditarik, pasien akan merasa sakit. Perhatikan pula terdapatnya
kelainan seperti laserasi dan korpus alienum pada liang telinga.1

4
 Setelah memeriksa liang telinga, di periksa pula membran timpani dengan
menggunakan otoskop. Dalam keadaan normal membran timpani sedikit cekung dan
mengkilat. Membran timpani yang tampak rata atau cembung dan kusam berarti abnormal.
Pada otitis media kataral membran timpani tampak sangat merah dengan refleks cahaya yang
berkurang. Pada otitis media supurativa membran timpani menonjol, kemerahan dan refleks
cahaya hilang. Membran yang menonjol dan berwarna biru mungkin menunjukkan
perdarahan pada rongga telinga tengah akibat trauma, infeksi atau fraktur basis kranii.
Diperhatikan apakah pada membran timpani ada perforasi. Perforasi dengan sekret yang
purulen menunjukkan terdapatnya otitis media supurativa akut atau kronik. Perforasi juga
dapat terjadi akibat gigitan serangga atau trauma. Pada miringitis terdapat warna kemerahan
yang jelas tanpa penonjolan membran timpani. Kolesteatoma dapat dilihat di depan atau
dibelakang membran, biasanya disertai dengan nanah yang mengalir ke luar.1

Gambar: Membran Timpani dengan otoskopi dan deskrpsi

Pada otitis media perlu diperiksa apakah terdapat tanda-tanda pembengkakan dan
nyeri pada daerah belakang telinga. Bila terdapat mastoiditis, daun telinga tampak terdorong
ke depan, sedangkan meatus akustikus eksternus menyempit pada diameter antero_posterior
dan mastoid terasa nyeri bila diraba. Pada fraktur kranii dapat terlihat perdarahan disekitar
mastoid (tanda Battle).1

Ketajaman pendengaran dinilai secara kasar. Neonatus sudah bereaksi terhadap suara.
Pada bayi yang lebih besar, kesan ketajaman pendengaran dapat diambil dari reaksinya
terhadap suara saat pemeriksaan. Apabila terdapat kecurigaan terdapatnya gangguan
5
pendengaran harus dilakukan pemeriksaan ketajaman pendengaran khusus dimana digunakan
alat FFT (free field test buat bayi umur 6 bulan dan dengan garpu tala dan audiometer buat
anak besar.1

Diagnosis

Differential diagnosis

Otitis eksterna

Trauma dan benda asing

Otitis media dengan efusi

Working Diagnosis

Working diagnosis buat kasus ini adalah Otitis Media Akut(OMA). Berdasarkan
keluhan anak yang bangun tengah malam dengan tiba-tiba sambil menangis dan memegangi
telinga kanannya menunjukkan bahwa anak tersebut mengalami otalgia (sakit telinga) dan
dengan riwayat demam, batuk dan pilek sejak 3 minggu lalu menunjang bahwa karena infeksi
saluran pernafasan atas (ISPA) yang dialami anak sejak 3 minggu lalu menyebabkan anak
menderita OMA, yaitu infeksi saluran telinga tengah akibat ISPA

Etiologi

Otitis media akut dapat terjadi mendadak pada anak sehat tetapi paling sering
menyertai ISPA virus atau bakteri difus.2,3

Organisme yang paling sering menyebabkan otitis media akut pada seluruh kelompok
umur adalah Streptococcus pneumonia. Pada anak dibawah umur 5 tahun, Haemophilus
influenza juga sering dijumpai. Yang lebih jarang, agen penyebabnya adalah Streptococcus B-
haemoliticus group A, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, dan
orgnisme enterik gram-negatif. Organisem enterik lebih sering terdapat pada pasien dengan
tahap imun yang berubah seperti pada neonatus, pasien anemia aplastik, atau pasien yang
sedang menjalani kemoterapi. Tuberkulosis dan jamur jarang meninfeksi telinga tengah.2,3

Epidemiologi/Faktor Resiko
6
 Antara faktor risiko OMA adalah:2,3

Umur: Bayi dan anak-anak kecil lebih sering menghidap OMA

Gender: Laki-laki lebih sering daripada perempuan

Genetik: penyakit telinga tengah dilihat lebih sering dibawa dalam keluarga.

Status sosioekonomi: kemisikinan telah lama dianggap sebagai faktor pembentukan

dan keberatan OMA.

Susu: Penggunaan susu formula daripada susu ibu. Penggunaan susu ibu memberi efek
protektif pada anak dibanding pada anak yang diberi susu formula.

Paparan asap rokok:

Paparan pada anak-anak lain

Musim: di daerah beriklim sedang, kejadian OM paling tinggi diperlihat pada musim
dingin dan paling sedikit di musim panas.

Anomali kongenital: sering pada anak dengan anomali kongenital yang mempunyai
abnormalitas craniofasial

Patofisiologi

Otitis media aku selalunya timbul akibat komplikasi dari infeksi saluran pernafasan
atas (ISPA). Sekresi dan inflamasi yang timbul menyebabkan obstruksi tuba Eustachian yang
relatif. Secara normal, telinga tengah menyerap air dalam telinga tengah. Jika air ini tidak
diganti karena obstruksi tuba Eusthachius, tekanan negatif terbentuk yang menarik cairan
intersisial kedalam tuba Eustachius dan menghasilkan efusi serosa. Efusi ini di telinga tengah
menyediakan media yang baik untuk pertumbuhan microbial. Jika pertumbuhan ini secara
rapid, maka terbentuklah infeksi telinga tengah.2,3

Otitis media akut pada bayi sering terjadi oleh karena tuba masih lurus dan belum
terbentuk isthmus/penyempitan serta tuba relatif masih pendek.2-4

7
 Gambar: Perbedaan anatomi Tuba Eustachius anak dan dewasa

Perubahan mukosa telinga tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi atas 5 stadium,
yaitu:4

1. Stadium oklusi tuba Eusthacius,

2. Stadium hiperemis
3. Stadium supurasi
4. Stadium perforasi
5. Stadium resolusi

Stadium oklusi tuba Eustachius

Tanda adanya oklusi tuba Eustachius ialah gambaran retraksi membrane timpani
akibat terjadinya tekanan negative di dalam telinga tengah, akibat absorpsi udara. Kadang-
kadang membran timpani tampak normal (tidak ada kelainan) atau berwarna keruh pucat.
Efusi mungkin telah terjadi, tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan
otitis media serosa yang disebabkan oleh virus atau alergi.4

Stadium Hiperemis (Stadium Pre-Supurasi)

Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani
atau seluruh membran tampak hiperemis serta edem. Sekret yang telah terbentuk mungkin
masih bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat.4

Stadium Supurasi

8
 Edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial,
serta terbentuknya eksudat yang purulen di kavum timpani, menyebabkan membran timpani
menonjol (bulging) kea rah liang telinga luar.4

Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat, serta rasa nyeri
di telinga bertambah hebat.4

Apabila tekanan nanah di kavum timpani tidak berkurang, maka terjadi iskemia, akibat
tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada vena-vena kecil dan nekrosis
mukosa dan submukosa. Nekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang
lebih lembek dan berwarna kekuningan. Di tempat ini akan terjadi ruptur.4

Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini , maka
kemungkinan besar membran timpani ini akan ruptur dan nanah keluar ke liang telinga luar. 4

Dengan melakukan miringitomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan apabila
terjadi ruptur, maka lubang tempat ruptur (perforasi) tidak mudah menutup kembali.4

Stadium Perforasi

Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotika atau virulensi

kuman yang tinggi, maka dapat terjadi rupture membran timpani dan nanah keluar mengalir
dari telinga tengah ke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah sekarang menjadi tenang,
suhu badan turun dan anak dapat tertidur nyenyak. Keadaan ini disebut dengan otitis media
akut stadium perforasi.4

Stadium resolusi

Bila membran timpani tetap utuh, makan keadaan membran timpani perlahan-lahan
akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka secret akan berkurang dan akhirnya
kering. Bila daya tubuh baik atau virulensi kuman rendah, makan resolusi dapat terjadi
walaupun tanpa pengobatan. OMA menjadi OMSK bila perforasi menetap dengan secret yang
keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan gejala sisa (sequele)
berupa otitis media serosa bila sekret menetap di kavum timpani tanpa terjadi perforasi.4

Penatalaksanaan

9
 Pengobatan OMA tergantung pada stadium penyakitnya. Pada stadiumoklusi
pengobatan terutama bertujuan untuk membuka kembali tuba Eustachius, sehingga tekanan
negative di telinga tengah hilang. Untuk ini diberikan obat tetes hidung. HCl efedrin 0.5%
dalam larutan fisiologis (anak < 12 tahun) atau HCl efedrin 1 % dalam larutan fisiologik
untuk yang berumur di atas 12 tahun dan pada orang dewasa. Selain itu sumber infeksi harus
diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan oleh virus atau
alergi.4,5

Terapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika.
Antibiotika yang dianjurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilin. Terapi awal
diberikan penisilin intramuscular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat di dalam darah,
sehingga tidak terjadi mastoiditis yang terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala
sisa, dan kekambuhan. Pemberian antibiotika dianjurkan minimal selama 7 hari. Bila pasien
alergi terhadap penisilin, makan diberikan eritromisin. Pada anak, ampisilin diberikan dengan
dosis 50-100 mg.kg BB/hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/kg/hari di bagi
dalam 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/kg BB/hari.4.5

Pada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan
miringotomi, bila membran masih utuh. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat
hilang dan ruptur dapat dihindari. 4,5

Pada stadium perforasi sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang terlihat sekret
keluar secara bendenyut (pulsasi). Pengobatan yang diberikan adalah obat cucitelinga H2O2
3% selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi
dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari. Pada stadium resolusi, maka membran
timpani berangsur normal kembali, sekret tidak ada lagi dan perforasi membran timpani
menutup. 4,5

Bila tidak terjadi resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir di liang telinga luar
melalui perforasi di membran timpani. Keadaan ini dapat disebabkan karena berlanjutnya
edema mukosa telinga tengah. Pada keadaan demikan antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3
minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah
terjadi mastoiditis.4,5

Pencegahan

10
 Beberapa faktor yang berkaitan dengan infeksi telinga tidak boleh diubah (seperti
sejarah keluarga dengan infeksi telinga berulang), tapi beberapa cara hidup boleh
mengurangkan faktor risiko buat anak-anak.2-6

Memberi air susu ibu (ASI) buat anak sekurang-kurangnya 6 bulan untuk membantu
mencegah daripada pembentukan awal infeksi telinga. Jika anak diberi susu dengan
botol, peganglah anak pada satu sudut daripada membiarkan anak minum sambil
baring.

Elakkan paparan pada asap rook, yang dapat meningkatkan frekuensi dan beratnya
infeksi telinga.

Kurangkan paparan, jika boleh, kepada kelompok besar anak-anak lain, seperti di
pusat penjagaan anak. Karena infeksi saluran pernafasan atas multipel boleh juga
membawa kepada ikfeksi telinga, mengehadkan paparan dapat megurangkan frekuensi
pilek awal dan seterusnya infeksi telinga.

Kedua orang tua dan anak-anak harus praktek pencucian tangan yang benar. Ini adalah
antara cara terbaik untuk mengurangkan transmisi kuman individu-ke-individu yang
dapat meyebabkan pilek dan seterusnya infeksi telinga

Memastikan anak mendapatkan immunisasi yang terbaru

Komplikasi

Sebelum ada antibiotika, OMA dapat menimbulkan komplikasi yaitu abses sub-
periosteal sampai komplikasi yang berat (meningitis dan abses otak). Sekarang setelah ada
antibiotika, semua jenis komplikasi itu biasanya didapatkan sebagai komplikasi dari OMSK.4

Selama fase otitis media akut bila ada efusi, terdapat kehilangan pendegaran konduktif
yang biasanya sembuh sempurna pada penderita yang diobati dengan memadai. Namus proses
radang dapat merangsang fibrosis, hialinisasi, dan endapan kalsium pada membrane timpani

11
dan pada struktur telinga tengah. Plak timpanosklerotik dapat menghalangi mobilitas
membran timpani dan kadang-kadang dapat memfiksasi rantai osikula.2,3,5,6

Membran timpani dapat mengalami perforasi akibat nekrosis jaringan selama infeksi.
Perforasi ini biasanya kecil, terjadi pada bagian sentral pars tensa, dan menyembuh secara
spontan bila infeksi sembuh. Perforasi yang lebih besar mungkin tidak dapat menutup. Otitis
media tuberculosis biasanya menyebabkan banyak perforasi kecil. Rantai osikula juga dapat
terkena oleh nekrosis mengakibatkan osikula tidak konsisten. Perforasi membran timpani
menetap dan nekrosis osikula, keduanya menyebabkan kehilangan pendengan konduktif yang
memerlukan koreksi bedah dengan timpanoplasti. 2,3,5,6

Pada proses penyembuhan perforasi, epitel skuamosa, dapat tumbuh ke dalam telinga
tengah, membentuk struktur seperti kantong yang mengumpulkan debris epitel yang lepas.
Kista ini disebut kolesteatoma. 2,3,5,6

Paralisis N. fasialis dapat terjadi pada otitis media supuratif akut. Sekitar sepertiga
penderita mempunyai tulang yang tidak sempurna yang menutupi N. fasialis dalam telinga
tengah. Paralisis dapat parsial atau total. Penyembuhan biasanya sempurna jika digunakan
terapi antibiotic dan dilakukan miringotomi. Pemasangan PET memberikan jalan secara
langsung bagi antibiotik untuk diteteskan pada daerah yang meradang. 2,3,5

Selama otitis media akut, respons radang yang disebut labirintitis serosa dapat
terjadi. Biasanya ada vertigo ringan tetapi bukan kehilangan pendengaran. Namun, jika
bakteri menginvasi labirin melalui fenestra ovalis atau rotundum, terjadi labirintis supuratif
akut yang menyebabkan vertigo berat, nistagmus, dan kehilangan pendengaran sensorineural
berat. Mungkin perlu dilakukan drainase bedah terhadap labirin untuk menghindari
penyebaran infeksi intrakranium.

Keterlibatan mastoid dengan radang dan eksudat purulen selalu ada selama otitis
media akut, seperti ditunjukkan oleh keopakan sistem sel udara (mastoiditis) pada
roentenografi.

Infeksi ini dapat mencapai sel udara medial os temporal melalui sel perilabirintin,
menyebabkan osteomielitis apeks petrosa. Bila ini terjadi, dapat mengakibatkan paralisis n.
kranialis VI, nyeri retro-orbital dalam akibatnya terlibatnya n.tregeminus, dan otitis media

12
pada sisi yang sama (sindrom Gradenigo). Mastoiditis dan petrositis akut memerlukan
drainase bedah pada area yang terkena.

Komplikasi intrakranium OMA yang paling lazim adalah meningitis. Komplikasi ini
paling mungkin terjadi bila didiagnosis dan terapi terlambat.2,5,6

Prognosis

Prognosis OMA adalah baik. Gejala akan membaik antara 24-72 jam setelah
pengobatan. Relaps biasanya terjadi karena eradikasi yang kurang sempurna. Karena itu
pasien dinasihatkan untuk mengkonsumsi antibiotik secara tepat dan tetap melakukan kontrol
meskipun gejala telah membaik.2

PENUTUP

Anak 2 tahun bangun tiba-tiba di tengah malam dengan sakit telinga dan dengan
riwayat ISPA menderita otitis media akut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Latief A, Tumbelaka AR, Matondang CS, Chair I, Bisanto J, Abdoerrachman MH, et

al. Diagnosis fisispada anak. Edisi 2. Jakarta: CV Agung Seto; 2003. H. 55-6

2. Haddad J. The ear. Dalam: Berhman RE, Kliegma RM, Arvin AM, penyunting.
Nelson Textbook of Pediatri. Ed.18. Philadelphia: Sauders Elsevier; 2007. h. 2617-40

3. Cotton RT. Telinga, hidung, orofaring dan laring. Dalam: Abraham MR, Hoffman JIG,
Rudolph CD. Buku Ajar Pediatri Rudolph, penyunting. Edisi 20. Volume II. Jakarta:
EGC; 2007. 1049-56
13
4. Djaafar ZA, Helmi, Restuti RD. Kelainan telinga tengah. Dalam: Telinga Hidung
Tenggorok Kepala & Leher. Edisi 6. Jakarta: FKUI;2007. h. 65-9

5. Latief A. Napitupulu PM, Pudjiadi A, Ghazali MV, Putra ST. Ilmu Kesehatan Anak.
Edisi 11. Cetakan 11. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI; 2007. h. 918

6. Kelly PE, Friedman NR, Johnson CE, Yoon PJ. Ear, nose & throat. In: Current
Diagnosis & Treatment in Pediatrics. 18th Ed. US: McGraw-Hill; 2007. Pg.459-69

14