Kuesioner

Partisipasi Masyarakat dalam Pemeliharaan Infrastruktur Air Bersih dan

Sanitasi secara Keberlanjutan
Oleh :
Mahasiswa Program Studi Pengelolaan Infrastruktur Air Bersih dan Sanitasi
Institut Teknologi Bandung
Jalan Ganesha no 10 Bandung

Nama responden : No. Kuisioner :

Usia : Tempat/Tanggal :
Surveyor :

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh,

Kami memohon partisipasi bapak/ibu untuk mengisi pertanyaan-pertanyaan yang telah
tersedia dengan memberikan tanda () pada tempat yang telah disediakan, sebagai bahan
lanjutan untuk mengadakan penelitian mengenai air bersih dan sanitasi. Atas partisipasi
yang bapak/ibu berikan, kami ucapkan terima kasih.

1. Identitas Responden
a) Jumlah anggota keluarga (per unit kamar) :

b) Pendidikan Terakhir responden :

c) Mata Pencaharian utama responden :

d) Pendapatan rata-rata per bulan:

2. Bidang Air Bersih

a. Sumber air minum utama: (lingkari salah satu)
Air kemasan bermerk Air hujan
Lainnya Sumur bor/pompa
Air isi ulang Leding meteran
b. Jika (pompa/sumur/mata air)] Jarak ke tempat penampungan limbah/kotoran/tinja
terdekat:
. < 10 m . 10 m . Tidak tahu
c. Sumber air untuk memasak :
Air kemasan bermerk
Air isi ulang
Leding meteran
Air hujan
 d. Kapan sebaiknya kita membersihkan tempat penampungan air bersih
Seminggu sekali Dua minggu sekali Bila ingat saja
e. Apakah terdapat informasi mengenai sakit yang diakibatkan karena mengkonsumsi air
bersih yang berasal dari sumber air Rusunawa ini ?
pernah Tidak pernah
f. Jika Bapak/Ibu bersedia untuk membayar sejumlah uang untuk pengelolaan air bersih.
Berapa iuran yang dibayarkan terkait air bersih setiap bulannya ?
< Rp 50.000 Rp 50.000 - Rp 100.000 Rp 100.000 Rp 150.000
g. Apabila ada keluhan mengenai pemakaian fasilitas bersama air bersih, apa yang
dilakukan ?
Mengadu ke pengelola rusun Inisiatif sendiri Tidak perduli

3. Bidang Persampahan
a. Bagaimana kondisi lingkungan Rusun Bapak/Ibu dilihat dari aspek pengelolaan
persampahan?
Buruk Sedang Baik
b. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang pengelolaan sampah yang baik?
Semua jenis sampah dikumpulkan dan kemudian dibuang ke satu tempat
Sampah dipilah sesuai jenisnya dan diolah tergantung jenisnya
c. Apakah Bapak/Ibu sudah pernah mendapatkan sosialisasi terkait pemilahan sampah,
konsep 3R (Reduce, Reuse, Recycle ) dan bank sampah atau pengelolaan sampah
lainnya?
Sudah pernah
Belum pernah
d. Apakah Bapak/Ibu sudah menerapkan pemilahan sampah, konsep 3R (Reduce, Reuse,
Recycle ) dan bank sampah atau pengelolaan sampah lainnya?
Sudah Pernah
Belum Pernah
e. Seberapa sering Bapak/Ibu membuang sampah dari rumah tangga dalam seminggu?
Setiap hari
3 kali seminggu
5 kali seminggu
f. Kesulitan apa yang ditemukan dalam melakukan pemilahan sampah?
Pemilahan sampah mengganggu kegiatan lainnya
Pemilahan sampah adalah pekerjaan yang sulit
Sampah yang dipilah pad aakhirnya akan dicampur
g. Menurut Bapak/Ibu, apakah keuntungan dari melakukan pemilahan sampah?
Mendapatkan sampah yang masih memiliki nilai ekonomi
Membantu proses pengolahan sampah sesuai jenisnya
h. Apakah Bapak/Ibu bersedia untuk melakukan pemilahan sampah di unit rusun
masing-masing?
Bersedia
Tidak bersedia
i. Jika Bapak/Ibu bersedia untuk membayar sejumlah uang untuk pengelolaan sampah,
berapa iuran yang akan dibayarkan?
Rp 20.000-Rp 30.000
Rp 10.000-Rp 20.000
RP 5.000-Rp 10.000
4. Bidang Air Limbah
a. Menurut anda bagaimana ukuran toilet yang ada di unit rumah susun?
Sangat memuaskan Memuaskan Kurang memuaskan
b. Menurut anda bagaimana desain toilet yang ada di unit rumah susun?
Sangat memuaskan Memuaskan Kurang memuaskan
c. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan/sosialisasi tentang air limbah domestik?
Sering Pernah Belum pernah
d. Apakah anda memahami alasan mengapa septik tank harus berjarak minimal 10 meter
dari sumber air bersih?
Sangat memahami Memahami Tidak memahami
e. Menurut anda apakah fungsi dari septik tank?
Meresapkan air limbah Menampung air limbah
Mengolah air limbah
f. Menurut anda perlukah pengelolaan air limbah domestik yang baik?
Sangat perlu Perlu Tidak perlu
g. Apakah anda bersedia membayar untuk pengelolaan air limbah yang baik?
Sangat bersedia Bersedia Tidak bersedia
h. Apakah anda bersedia melakukan pengelolaan air limbah yang baik?
Sangat bersedia Bersedia Tidak bersedia
i. Setujukah anda apabila akan bibangun taman yang memanfaatkan olahan air limbah?
Setuju Ragu-ragu Tidak setuju
j. Menurut anda fasilitas air limbah apakah yang perlu ditingkatkan / ditambahkan
dirumah susun?
Toilet Septik tank Pengolahan lanjut

5. Bidang Drainase
a. Menurut anda bagaimana kondisi fisik saluran drainase yang ada di unit rusun?
Sangat memuaskan Memuaskan Kurang memuaskan
b. Bagaimanakah tanggapan anda tentang saluran drainase yang tergenang air?
Menjijikkan Kotor Bau
Sumber penyakit Tidak masalah
c. Masalah apakah yang anda khawatirkan pada saat hujan?
Banjir Limpasan hujan Tidak ada
d. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan/sosialisasi tentang pengelolaan air
hujan/drainase?
Sering Pernah Belum pernah
e. Apakah anda bersedia membayar untuk pengelolaan drainase yang baik?
Sangat bersedia Bersedia Tidak bersedia
f. Apakah anda bersedia melakukan pengelolaan drainase yang baik?
Sangat bersedia Bersedia Tidak bersedia
g. Setujukah anda apabila akan dibangun taman yang memanfaatkan air hujan?
Setuju Ragu-ragu Tidak setuju
h. Setujukah anda apabila air hujan dimanfaatkan untuk cadangan air bersih?
Setuju Ragu-ragu Tidak setuju
i. Apakah harapan anda untuk pengembangan drainase dirumah susun yang baik?
6. Bidang Pemberdayaan Masyarakat (Pengelola Rusun / warga Rusunawa)
a. Apakah pengelolaan Rusunawa ini aktif dalam berbagai organisasi ? (jika ya, lanjut
ke no 2)
Ya tidak
b. Jika jawaban anda ya, sebutkan organisasi kepemudaan tersebut:

c. Apakah pihak UPTD sering melakukan pengecekan terhadap semua fasilitas yang
ada?
Ya tidak
d. Program apa saja yang sering dilakukan rutin bersama warga dan pengelola
Rusunawa ?

e. Berkaitan dengan pengelolaan fasilitas bersama, apakah perlu diadakan SOP

Rusunawa untuk O&M kedepannya ?
Ya tidak
Berkaitan dengan pemberdayaan daya beli kesehatan, menurut bapak / ibu / saudara :
f. Bagaimana rata-rata tingkat kesadaran akan arti hidup sehat dari kalangan warga
masyarakat (Rusunawa) :
kurang cukup sudah tinggi
g. Jika sakit, dimana pada umumnya warga (Rusun) berobat :
ke dukun diobati sendiri ke Puskesmas/dokter
umum
h. Bagaimana aktivitas kegiatan organisasi di Rusunawa ini :
kurang aktif / rutin cukup aktif / rutin sangat aktif
i. Dalam 2 bulan terakhir ini seringkah di Rusunawa ini terserang penyakit menular,
seperti : demam berdarah, tipes, dan penyakit menular lainnya.
tidak pernah jarang sering
Berkaitan dengan upaya menumbuhkan budaya aktif, produktif, dan partisipatif,
menurut bapak / ibu / saudara hal apakah yang penting untuk dilakukan ;
j. Meningkatkan aktivitas kegiatan kepemudaan
Ya tidak
k. Pemanfaatan waktu luang keluarga
Ya tidak
l. Meningkatkan budaya membaca
Ya tidak