PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JLN. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax.
(0354) 695130

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 7 Juni 2017 Jam Masuk : 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 8 Juni 2017 No. RM :385427
Jam Pengkajian : 16.30 WIB Diagnosa Masuk : Hernia
femoralis sinistra
Hari rawat ke :2

IDENTITAS
1. Nama Pasien :Ny. S
2. Umur:62 Tahun
3. Suku/ Bangsa :Jawa/Indonesia
4. Agama :Islam
5. Pendidikan :SD
6. Pekerjaan :IRT
7. Alamat :Panjarejo
8. Sumber Biaya :-

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Klien mengatakan merasakan keluhan sejak 1 tahun yang lalu dan klien keluar masuk Rumah Sakit
dan melakukan control Puskesmas. Pada tanggal 7 juni 2017 jam 13.00 klien di antar oleh keluarga
IGD Rumah Sakit Dr.Harjono Ponorogo, dengan keluhan terdapat benjolan dilipatan paha bagian
kiri, benjolan terasa nyeri, mual dan perut kembung.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya kapan :2 bulan yang lalu diagnosa :Herni
femoralis sinistra
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : tidak
Riwayat kontrol : Puskesmas
Riwayat penggunaan obat :
3. Riwayat alergi:
Obat : tidak
Makanan : tidak
Lain-lain : tidak
Riwayat operasi: tidak
- Kapan :
- Jenis operasi :

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

- Genogram

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

Keterangan :
Laki-laki A : orang tua dari klien

Perempuan B : orang tua suami klien

Pasien C : Klien bersaudara

Tinggal serumah D : Suami klien bersaudara

E : Anak klien besaudara

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol :tidak
Merokok :tidak
Obat : tidak
Olah raga : tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 38 N : 80/menit T :110/80 mmHg RR : 20 /menit
Kesadaran : Compos Mentis

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR : 20/menit
b. Keluhan : Tidak ada
c. Penggunaan otot bantu nafas : Tidak ada
Masalah
d. PCH Keperawatan : : Tidak
e. Irama nafas : Teratur
f. Tidak
Pleuralada masalah
Friction rub : Tidak ada
g. Pola nafas : Baik
h. Suara nafas : Baik
i. Alat bantu napas : Tidak ada
j. Penggunaan WSD : Tidak
k. Tracheostomy : Tidak ada
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD :100/80 mmHg
b. N : 80 /menit
c. Keluhan nyeri dada :Tidak ada
d. Irama jantung : Reguler
e. Suara jantung : Normal

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 f. Ictus Cordis : Teraba pada ruang intracosta kiri V agak ke
Medial (2 cm) dari linea midclavicula sinistra
g. CRT : < 2 detik
h. Akral : Hangat, kering, merah
i. Sikulasi
Masalah perifer :
Keperawatan : Normal
j. JVP :
k. Tidak
CVP ada masalah :
l. CTR :
m. ECG & Interpretasinya :
Heart Rate :117 bpm
PR int : 158 ms
QRS Dur : 68 ms
QT/ QTc : 292 / 405 ms
P-R-T axes : 50 78 9
Sinus tachycardia (heart rate : 100-130)

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : 15 (E4V5M6)
b. Refleks fisiologis : Triceps, biceps
c. Refleks patologis :-
d. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : Normal
N2 : Normal
N3 : Normal
N4 : Normal
N5 : Normal
N6 : Normal
N7 : Normal
N8 : Normal
N9 : Normal
N10 : Normal
N11 : Normal
N12 : Normal
e. Pupil : Isokor
f. Sclera : Anikterus
g. Konjunctiv :Anemis
h. Isitrahat/Tidur : 6 Jam/Hari Gangguan
tidur : ..............................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
f. Kemampuan berkemih:
Alat bantu, sebutkatkan :Caterter
Jenis :Double lumeni
Ukuran : 16
Hari ke :2
g. Produksi urine : 700 ml/24 jam
Warna : Kuning

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 Bau : Amoniak
h. Kandung kemih : Membesar : Tidak
i. Nyeri tekan : Tidak
j. Intake cairan :oral : 500 cc/hari parenteral : 500 cc/hari
k. Balance cairan : CM = 1000 cc CK 700 cc = 300
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB : 154 BB :45
b. IMT :14,6 Interpretasi : sangat kurus
c. Mulut : Bersih
d. Membran mukosa : Lembab
e. Tenggorokan : Tidak nyeri pada saat menelan
f. Abdomen : Tidak tegang
g. Nyeri tekan : Tidak
h. Luka operasi : Ada
Tanggal operasi : 8 Juni 2017
Jenis operasi : Herniatomi
Lokasi : Pangkal paha
Keadaan : Lembab
Drain : Tidak ada
i. Peristaltik:12 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 8 Juni 2017
k. Konsistensi: Lunak
l. Diet: Lunak
m. Diet Khusus:-
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
o. Porsi makan: Habis
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Visus
Palpebra
Masalah Keperawatan :
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri :Tidak

c. Luka operasi : Tidak ada
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS
Aurcicula
Masalah Keperawatan :
MAE
Membran
Tymphani

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 Rinne
Weber
Swabach

c. Keluhan nyeri : Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: Bebas Masalah Keperawatan :
b. Kekuatan otot: 5 5
5 5

c. Kelainan ekstremitas : tidak

d. Kelainan tulang belakang : tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur : tidak
- Jenis :...................
f. Traksi :Tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: Tidak
h. Keluhan nyeri : Tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: Baik
j. Kompartemen syndrome : Tidak
k. Turgor :baik
l. Luka operasi : ada
Tanggal operasi :8 Juni 2017
Jenis operasi :herniatomi
Lokasi :pangkal paha
Drain : Tidak ada
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
m. ROM :Aktif
n. Cardinal Sign : ................................................
o. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 2
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 4
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 3
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 16
mengalami dekubisus (pressure ulcers)

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 (15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna Masalah Keperawatan :

c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis : tidak
e. Psoriasis : tidak
f. Pruritus : tidak
g. Urtikaria : tidak
h. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: tidak
c. Hipoglikemia: tidak
d. Hiperglikemia: tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren tidak
Jenis ................................................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Jenis Luka :
- Lokasi :
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :
- Lokasi :
f. ABI : ....................................................
g. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Klien pasrah kepada yanga mahakuasa dan pasien berharap cepat sembuh Masalah keperawatan :
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam
Reaksi saat interaksi : kooperatif
c. Gangguan konsep diri: tidak ada

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan :
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2sehari, setelah masuk RS klien mandi dibantu oleh
keluarga.

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit : kadang - kadang
- Selama sakit : tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Tanggal 7 juni 2017
Darah lengkap
Hb : 12,8
Leukisit : 6100
Hematokrit :39,6
Trombosit :207000
Eritrosit : 4,26
Kimia Klinik
Glukosa sewaktu : 139
Urea :24,50
Creatinin :0,74
SGOT : 14
SGPT :21

TERAPI
Inj. Ketorolac : 230 mg
Inj . cepraz : 21 g
Inj. Transamin :3250 mg
Infus RL 20 TPM

Kediri, ..20...

()

STIKes Surya Mitra Husada Kediri