A.

BASIC SCIENCE

a. LEUKOSIT (SEL DARAH PUTIH)

Fungsi : Terutama untuk pertahanan tubuh terhadap infeksi melalui 2 cara :

1. Benar-benar merusak zat asing dengan proses fagositis (neutrofil/makrofag).

2. Membentuk antibodi & limfosit yang peka.

Dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan jenis granula dalam sitoplasma & bentuk intinya

1. Granulosit (Leukosit Polimorfonuklear)

Memliki 2 jenis granul :

a. Granula Spesifik : granula yang spesifik terikat pada unsur netral atau asam
dari campuran pewarna & emiliki fungsi khusus.

b. Granula Azurofilik : berwaran ungu & diperkirakan sebagai lisozim.

Intinya punya 2 atau lebih lobulus.

Contoh : Neutrofil, Eosinofil, Basofil.

2. Agranulositi ( Leukosit Mononuklear)

Tidak punya granula spesifik tapi punya granula azurofilik yang bervariasi jumlahnya, inti
bulat / berlekuk.

Contoh : Limfosit, Monosit.

Leukosit terlibat dalam pertahanan seluler & humoral dari organisme terhadap materi asing.
Dalam keadaan tercampur dalam darah sirkulasi, leukosit tampak sferis, sel-sel yang tidak
bergerak, tetapi leukosit mampumenjadi gepeng & bergerak.

1
 b. PEMBENTUKAN SEL DARAH PUTIH

Myelopoiesis (Granulocytopoiesis)

Refers to production of neutrophil, eosinophil and basophil.

- Eosinophil, Neutrophil, Basophil yang matur sama-sama berproliferasi,

berdiferensiasi, berdivisi, storage di bone marrow & delivery to blood.

- Maturation & division of myeloid series pada bone marrow menggambarkan

perkembangan dari blast ke mature cell (7-11 hari).

- Granulocyte production proceeds after cell lineage commitment was determined the
identity of maturing cell as a part of myelocytic series.

Various stimulus merespon sel-sel berpindah melalui jalurnya & kompartemen-

kompartemen dimana cellular storage terjadi proliferations dari stem cell, myeloblast,
promyelosit, myelosit metamyelosit (8-9 jam setelah masuk ke maturation pool.

Metamyelocyte & band (represent the end of DNA synthesis). Pada maturation pool.

Storage pool retains mature cell untuk dilepaskan ke peipheral circulation.

Mature cells meninggalkan bone marrow dan bergerak secara transient, membentuk suatu
proses pada endothelial cell (memisahkan parencyhm marrow dari sinuses venous).

Dari pembuluh darah kapiler ke jaringan cell bermigrasi/menembus diantara sel-sel

endotelial masuk ke jaringan (diapedesis).

Setelah terlepas, sel-sel menjadi bagian dari functional pool, masuk ke peripheral
blood/vessel wall selama beberapa jam. Kemudian meninggalkan darah masuk ke
jaringan/body cavity.

Saat sel-sel masuk ke jaringan, pada bone marrow akan digantikan oleh sel-sel yang lain.

Setengah dari sel-sel dilepaskan & bersirkulasi secara bebas sementara setengah sel-sel yang
lain bermigrasi ke dinding pembuluh darah, terutama di liver, paru-paru & spleen.

Setelah masuk ke jaringan, sel-sel tidak akan kembali lagi masuk ke pembuluh darah.

2
Morphological Changes

Terjadi selama maturasi dari granulosit

Terdiri dari :

1. Reduksi volume dari nukleus.

2. Kondensasi kromatin.

3. Perubahan bentuk nukleus.

4. Appearance& dissappearance primary granules.

5. Perubahan warna dari sitoplasma (dari biru jadi pinkish-red).

6. Perubahan ukuran sel-sel.

Maturation dikarakteristikan development of primary blue-staining granules.

- Pewarnaan basic dyes affinitas tinggi untuk basofil.

- Pewarnaan acid dyes eosin affinitas tinggi untuk eosinofil, menjadi reddish orange.

- Affintasnya tidaka untuk pewarnaan 22 nya untuk neutrofil.

Motile cells mature nukleus berubah dari bulat jadi multilobular.

Myeloblast

Promyeloblast (Progranulocyte)

Basophilic Myelocyte Neutrophilic Myelocyte Eosinophilic Myelocyte

Basophilic Metamyelocyte Neutrophilic Metamyelocyte Eosinophilic Metamyelocyte

Basophilic Band Neutrophilic Band Eosinophilic Band

Segmented Basophilic Segmented Neutrophilic Segmented Eosinophilic

3
Morfologi Leukosit

1. NEUTROFIL (PMN)

- 60-70% dari jumlah leukosit.

- Diameter = 12-15 m.

- 2-5 lobus yang saling berikatan melalui benang kromatin halus.

- Neutrofil muda inti tanpa segmen dalam bentuk tapal kuda.

- Pada wanita drumstick.

- Sitoplasma 2 granul :

1. Granula Spesifik : lebih banyak, kecil, berbentuk bulat sampai panjang.

2. Granula Azurofilik : d = <0,5 m, merupakan lisosom primer & mengandung

enzim, serta glikogen.

- Glikogen glikolitik & heksosa monofosfat dari oksidasi glukosa.

- Bisa bertahan hidup dalam lingkungan anaerobik.

- T = 6-7 jam, hidup = 1-4 hari di jaringan ikat.

- Fungsi : pertahan terhadap invasi mikroorganisme, khususnya bakteri, merupakan

fagosit aktif terhadap partikel kecil (mikrofag).

- Neutrofil mati + bakteri + bahan yang dicerna cairan kental berwarna kuning yang
disebut pus.

4
 Myeloblast Promyelocyte N.Myelocyte N.Metamyeloc N.Band N.Segment
(Progranulocyt yte ed
e)

Cell size 10-20 10-20 10-18 10-18 10-16 10-16

M

N:C ratio 4:1 3:1 2:1 or 1:1 1:1 1:1 1:1

Nuclear Round Round Oval or Usually Elongated,nar 2-5 distinct

shape round, indented row band nuclear
slightly (kidney shaped) (horseshoe) lobes
indented shape of
uniform
thickness

Nuclear Eccentric or Eccentric or Usually Central or Central or Central or

position central central eccentric eccentric eccentric eccentric

Nuclear Light reddish- Light reddish- Reddish-blue Light blue- Purplish-red, Purplish-
color/ blue, fine blue, fine fine purple with clumped red,
chromatin meshwork meshwork, chromatin basophilic granular clumped
with no slight with slightly chromatin chromatin granular
aggregation of aggregation aggregated or easily chromatin
material maybe seen at granular distinguishable
nuclear pattern
membrane

Nucleoli 1-3 1-2 May or may None None None

not have
nucleolus

Color/amo Basophilic/ Basophilic/ Bluish-pink/ Clear pink/ Pink/

unt of moderate moderate
Slight Increased abundant
cytoplasm

Cytoplasmi Absent Present, fine Present, Present, Present, Present,

c granules azurophilic, azurophilic, azurophilic, azurophilic, azurophilic,
nonspecific specific specific specific specific
granules granules granules granules granules

5
2. EOSINOFIL

- 2-4 % dari jumlah leukosit.

- Diameter = 12-16 m.

- Inti khas bilobus.

- Re, golgi & mitokondria kurang berkembang, glikogen lumayan banyak.

- Ciri pengenalan utama banyak granula spesifik besar & refraktil memanjang.

- Granula spesifik eosinofil dikelilingi oleh satu unit membran.

- Satu inti berkristal (internum) terletak paralel terhadap smbu panjang granula, inti
mengandung protein protein dasar utama. Materi kurang padat yang.

- Fungsi : mematikan cacing-cacing parasitik, co : skistoma.

Myelobl Promyelocyt E.Myelocyte E.Metamyelo E.Band E.Segmente

ast e cyte d
(Progranuloc
yte)

Cell size 10-20 10-20 10-18 10-16 10-16 10-16

M

N:C ratio 4:1 3:1 2:1 or 1:1 1:1 1:1 1:1

Nuclear Round Round Oval or round, Usually Elongated,nar 2-5 distinct

shape slightly indented indented row band nuclear
(kidney (horseshoe) lobes
shaped) shape of
uniform
thickness

Nuclear Eccentri Eccentric or Usually eccentric Central or Central or Central or

6
position c or central eccentric eccentric eccentric
central

Nuclear Light Light Reddish-blue fine Light blue- Purplish-red, Purplish-

color/ reddish- reddish-blue, chromatin with purple with clumped red,
chromatin blue, fine slightly basophilic granular clumped
fine meshwork, aggregated or chromatin chromatin granular
meshwor slight granular pattern easily chromatin
k with aggregation distinguishab
no maybe seen le
aggregat at nuclear
ion of membrane
material

Nucleoli 1-3 1-2 May or may not None None None

have nucleolus

Color/amo Basophil Basophilic/ Bluish-pink/ Pink/ Pink/ Pink/

unt of ic/ moderate moderate moderate moderate
cytoplasm Increased
Slight

Cytoplasm Absent Present, fine Present,reddishor Present,reddi Present,reddi Present,red

ic granules azurophilic, ange, uniform sh orange, sh orange, dish
nonspecific (specific) uniform uniform orange,
granules eosinophilic (specific) (specific) uniform
granules eosinophilic eosinophilic (specific)
granules granules eosinophili
c granules

3. BASOFIL

- <1 % dari total leukosit.

- Diameter = 12-15 m.

- Inti yang kurang heterokromatik.

- Inti terbagi ke dalam lobus tak teratur, namun seringkali terhalangi granula-granula
spesifik di atasnya.

- Granula spesifik (d=0,5 m) lebih sedikit & ukuran lebih tidak teratur, mengandung
heparin & histamin & sanggup menghasilkan leukotrin yang menyebabkan kontraksi
lambat pada otot polos.

7
 Myelobl Promyelocyt E.Myelocyte E.Metamyelo E.Band E.Segmente
ast e cyte d
(Progranuloc
yte)

Cell size 10-20 10-20 10-18 10-16 10-16 10-16

M

N:C ratio 4:1 3:1 2:1 or 1:1 1:1 1:1 1:1

Nuclear Round Round Oval or round, Usually Elongated,nar 2-5 distinct

shape slightly indented indented row band nuclear
(kidney (horseshoe) lobes
shaped) shape of
uniform
thickness

Nuclear Eccentri Eccentric or Usually eccentric Central or Central or Central or

position c or central eccentric eccentric eccentric
central

Nuclear Light Light Reddish-blue fine Light blue- Purplish-red, Purplish-

color/ reddish- reddish-blue, chromatin with purple with clumped red,
chromatin blue, fine slightly basophilic granular clumped
fine meshwork, aggregated or chromatin chromatin granular
meshwor slight granular pattern easily chromatin
k with aggregation distinguishab
no maybe seen le
aggregat at nuclear
ion of membrane
material

Nucleoli 1-3 1-2 May or may not None None None

have nucleolus

Color/amo Basophil Basophilic/ Bluish-pink/ Pink/ Pink/ Pink/

unt of ic/ moderate moderate moderate moderate

8
cytoplasm Slight Increased

Cytoplasm Absent Present, fine Present,reddishor Present,reddi Present,reddi Present,red

ic granules azurophilic, ange, uniform sh orange, sh orange, dish
nonspecific (specific) uniform uniform orange,
granules eosinophilic (specific) (specific) uniform
granules eosinophilic eosinophilic (specific)
granules granules eosinophili
c granules

4. LIMFOSIT

- Diameter = 6-15 m.

- Leukosit yang terkecil.

- Nukleus round, densily staining, acentrik (tidak sentral).

- Sitoplasm yang tipis mengandung few-lysosom-like granules.

- Terdiri dari 1 keluarga sel-sel berbentuk sferis.

- Fungsi : pada reaksi imunitas dalam bertahan terhadap serangan mikroorganisme,

makromolekul asing & sel-sel kanker, addaptive imune respon, memproduksi antibodi
& membunuh benda asing/virus yang merubah sel.

- Limfosit kecil d= 6-8 m.

- Dalam sirkulasi ada sedikit llimfosit sedang & besar dengan d= 18 m Limfosit T
& B.

- Limfosit kecil mendominasi dalam arah, inti sferis, kadang-kadang berlekuk,

kromatin padat & tampak sebagai gumpalan kasar sehingga inti terlihat gelap,
sitoplasma sangat sedikit, ada tepian tipis di sekitar inti, sedikit basofilik, biru muda,
mengandung granula azurofilik, beberapa mitokondria, badan golgi, poliribosom
bebas.

- Jangka hidup beberapa hari sampai bertahun-tahun/ bervariasi, tergantung

interaksinya dengan antigen. Memory cells can survive selama puluhan tahun.

- Lokasi bersirkulasi antara tissue, lymphatic & blood.

a. Limfosit T (80% dari total limfosit).

- Umur sangat panjang.

- Fungsi :

9
 Sel T penolong mengatur aktivitas sel T/sel b secara positif.

Sel T supressor negatif.

- Menghsilkan limfokin mempengaruhi kegiatan makrofag menuju tempat inflamasi.

- Menghasilkan substansi yang mematikan sel-sel lain, termasuk sel-sel tumor, sel yang
terinfeksi virus & cangkokan asing.

b. Limfosit B (15% dari total limfosit).

- Jika mendapat rangsangan akan membelah diri beberapa kali lalu berdiferensiasi
menjadi sel plasma dalam jaringan & menghasilkan immunoglobulin.

- Immunoglobulin spesifik (opsonin) menyelubungi bakteri sehingga lebih mudah

difagositosis oleh makrofag.

- Sel B & T memperlihatkan peristiwa memori imunologik K = setiap limfosit

merespon satu antigen saja.

Lymphoblast Prolymphocyte Mature

Lymphocyte

Cell size M 10-20 9-18 7-10

N:C ratio 4:1 4:1 4:1

Nuclear Round Round or Round or

shape indented indented

Nuclear Eccentric or Eccentric with Eccentric

position central scanty cytoplasm with scanty
to one side or cytoplasm to
round one side or
round

Nuclear Undifferentiated Condensed, Homogenous,

color/ red-purple/ clumped blue- coarse blue-
chromatin smooth purple purple
chromatin chromatin with nuclear
red-purple chromatin
parachromatin

Nucleoli 1-2 0-1 None

Color/amount Clear Clear Light sky

of cytoplasm basophilic/scanty basophilic/scanty blue/scanty to

10
 moderate

Cytoplasmic Absent Absent Usually

granules absent, few
azurophilic
granules seen
occasionally

5. MONOSIT

- Diameter = 12-20 m.

- Leukosit yang terbesar.

- Inti = lonjong, tapal kuda / ginjal, umumnya eksentrik, berwarna lebih pekat.

- Nukleoli memberikan gambaran moth eaten.

- Kromatin kurang padat & tersusun lebih fibrilar, ada anak inti.

- Sitoplasma basofilik, granula azurofilik yang sangat halus yang tersebar si

seluruh sitoplasma berwarna kelabu-biru mengandung lisosom, RE kasar,
poliribosom, mitokondria, golgi.

- Mikrotubul, mikrofilamen, pinositik vesikel & fib-or pseudopodia ada di sisi

sel.

- Mikrovili + vesikel pinositik permukaan sel.

- Monosit dijumpai dalam darah sebagai prekursor sistem fagosit mononuleus ke

jaringan ikat makrofag.

- T monosit dalam darah = 12-100 jam.

- Lokasi : beberapa hari di darah terus bermigrasi ke jaringan makrofag,

bertahan beberpa bulan tahun di jaringan ikat.

Monoblast Promonocyte Mature Macrophage

Monocyte

Cell size M 12-20 12-20 15-18 25-80

N:C ratio 4:1 3:1 or 2:1 2:1 or 1:1 1:2 or 1:3

11
 Nuclear shape Round, Round with Increased Round or
oval or chromatin folding or reniform
slightly creases or elongated
folded cerebriform
folding more
distinct

Perbandingan Sel-sel Nuclear Eccentric Central Central Eccentric

pada Leukosit pada position
Keadaan Tertentu
Nuclear color/ Pale red- Pale red- Blue-purple, Clumped
W Menin Menur chromatin purple, purple, finer chromatin
BC gkat un () fine, reticular reticular
() thready pattern pattern than
chromatin immature
Ne Infeks Radiati forms
utr i on,
ofil bakter ekspos Nucleoli 1-2 0-2 None 1-2
i, ure,
Color/amount Basophilic/ Paler gray Plae gray- Abundant
burns, drug
of cytoplasm moderate baso- blue/ with
stress, toxicity
philic/abundant abundant vacuoles
inflam , kuat
with bleblike bleblike
asi vit
pseudo-podia pseudopodia
B12,
at border
SLE.
Cytoplasmic None May or may Numerous Numerous
Li Infeks Prolon
granules not contain fine, pale azurophilic
mf i ged
fine, red, red, dustlike granules
osit virus, illness,
dustlike particles
bebera immun
particles through-out
pa osupres
cytoplasm
leuki sion &
mia. pengob
atan
cortisol
.

Mo Infeks BM
nos i supress
it virus/ ion,
jamur, pengob
TB, atan
bebera dengan
pa cortisol
leuki

12
 mia, other chronic desease. .

Eosinofil Reaksi allergic, infeksi parasit, Drug toxicity, stress.

autoimun desease.

Basofil Reaksi allergic, leukimia, cancers, Pregnancy, ovulasi, stress, &

hypothyroidium. hyperthyroidium.

c. DD keganasan hematologi
Dibagi menjadi 3:

1. Limphoid: a. Acute limfoblastic leukimia.

b. chronic limfocyticleukimia.

c. hodgkin limfoma.

2. Myeloid: a. myeloproliferative neoplasms:

1. Chronic myelogenous leukemia.

2. Chronic neutrofilik leukemia.
3. Essential thrombocytic.
4. Polycytemia vera.
5. Primary myelofibrosis
6. Chronic eosinofilic leukemia.

b. myeloplastic syndrome.

c. acute myeloid leukemia.

3. Histocytic and dendritic cell neoplasm

13
 Myeloid disorder

Sindrom myelodisplastik Acue myeloid leukemia Chronic myeloid Idiopatic

leukemia myelofobrosis
a. Suatu ganguan a. Sautu penyakit a. Suatu penyakit a. Chronic
myeloid yang ditandai yang ditandai klonal sel klonal
dengan hepatopoiesis dengan induk dan myeloid
yang tidak efektif dan tranformasi digolongkan disorder
gangguan kualitatif neoplastik dan sebagai salah ditandai
dari sel darah dan gangguan satu penyakit denga
prekursornya. differensiasi sels myeloprolifera anemia,
b. Gambaran klinis: el progenitor tive. splenomaga
- Gejala dan sel mueloid. b. Gambaran li, dan
asimtomatik. b. Gambaran klinis: osteosclero
- Pesien usia>70 klinis - 70% sis.
tahun. - Lemas pasien b. Gambaran
- Lakilaki>perempu - , demam. asimptoma klinis:
an. - Trombosit tik. - Terjadi
- Anemia berat. menurun. - Lemas, pada
- Infeksi berulang. - Epistasis. abdominal usia 50
- Perdarahan gusi. - Anemia. discompert tahun.
- Hepatomegaly. - Limfadenop . - Asimpt
c. Lab: gati. - Keringat omatik.
- Sadt: c. Lab: berlebih - Lemas.
pensitopenia. dimalam - Sesak
- Eritrosit: - Leukosit hari. napas.
makrositik/hipokr turun/normal - Splenomeg - Bb
om. /meningkat. ali. turun.
- Retikulasot coun - Hb turun. - Demam. - Purpura
menurun. - Sadt: c. Lab: .
- Trombosit abnormal - Hb turun. - Berkeri
turun/normal. sesuai - Leukosit ngat
- Jumlah granulosit dengan tipe berlebih. dimala
menurun. leukemia. - Basofil m hari.
- BM smear: meningkat. c. Lab:
infiltrasi sel - Limfosit - Sadt:
sel blast. meningkat. anisosit
- Trombosit osis,
meningkat. poikilos
itosis,
dan
teardro
p.
- Mbc
turun
da
trombos
it

14
 mening
kat.

Lympoid disorder

Acute lymphoblastic Hronic lymphosyte Limfoma hodgkin Limfoma hodgkin

leukemia leukemia
a. Keganasan dari sel a. Keganasan a. Sekelompom a. Kelompok
sel darah prekursor hematologik penyakit keganansa
limfoid. yan di tandai disebabkan oleh n primer
- 80% selsel oleh proliferasi limfosit ganas limfosit
ganas dari clonal dan blasnya dan
limfosit B dan penumpukan berkumpul dalam berasal
sedikit dari limfosit B. kelenjar getah dari
limfosit T. b. Gambaran bening dan limfosit b
b. Gambaran klinis: klinis: menyebabkan dan t.
- 75% pasien - Lakilaki>p limfadenophaty. b. Gambaran
berusia <15 erempuan. b. Gambaran klinis: klinis:
tahun, da - Usia <40 - Limfadeno[hat - Limfad
puncaknya usia taun. y tidak nyeri. enopha
3-5 tahun. - Bb turun. - Demam, ty
- Anemia. - Limfadeno memar. - Dema
- Nyeri tulang, phaty. - Keringat m,
sendi, demam, - Hilang berlebih memar
dan berkeringat napsu dimalam hari. .
malam. makan. - Bb turun. - Bb
- Trombosit - Trombosit - Anotexia. turun.
menurun. turun. c. Lab: - Kering
- Hepatospleno c. Lab: - Eosinofilia at
magali. - Limfosit - Leukosit berlebi
c. Lab: meningkat. meningkat. h
- Hb turun. - Anemia. dimala
- Leukosit - Trombosit m hai.
turun/normal/ turun - Hepato
meningkat. megali.
- Sadt: adanya - Lemas.
sel blast. c. Lab:
- - Anemi

15
 a.
- Banya
knya
kelaina
n sel
sel
limfosi
t

d. PRELEUKEMIA
Preleukemia condition disebut juga dengan Myelodysplastic Syndrom (MDS)

Definisi:

Kelompok heterogen dari keganasan hematologi colonial yang dikarakteristikan denan

peripheral blood cytopenias, dysplastic blood cell, dan kecenderungan untuk berubah menjadi
leukemia akut.

Epidemiologi:

Laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan.

Etiologi:

16
 - Paparan lingkungan, pekerjaan, termasuk ammonia, irradiasi (masih belum pasti)
- Benzene -> merusak sel progenitor hematopoesis
- Merokok dan memiliki riwayat keluarga kanker kan meningkatkan faktor resiko
MDS
- Pasien yang diterapi dengan kemoterapi / terapi radiasi (masih belum pasti)

Gejala klinis:

Tidak menimbulkan gejala atau tanda-tanda

Jika anemianya berat, maka akan terlihat pucat, lemas, dan sesak napas saat
melakukan kegiatan
Fatigue
Infeksi -> disfungsi neutrofil
Perdarahan -> disfungsi platelet
Arthralgia (keluhan awal pada beberapa pasien)
Hepatomegali / splenomegali (5-10% pasien)

Prognosis:

- Kelangsungan hidup secara keseluruhan pasien dengan MDS < 2thn

- Sepertiga pasien meninggal karena leukemic transformation
- Hampir 40% menderita komplikasi yang berkaitan dnegan bone marrow, seperti
infeksi dan perdarahan

e. Polisitemia
Definisi
Peningkatan jumlah total massa sel darah.
Peningkatan massa sel darah merah akibat eritropoiesis yang berlebihan, yang dapat
terjadi sebagai kompensasi reaksi fisiologis terhadap hipoksia jaringan atau sebagai
manifestasi utama polisitemia vera.
Epidemiologi
- Pada usia pertengahan 40-60 tahun
- Lebih banyak mengenai laki-laki daripada permpuan
Etiologi
- Peningkatan poliferasi sel induk hematopoietic

17
 - Faktor resiko :Berkurangnya volume plasma, Hipoksia, Sindrom Gasibock,Tumor
penghasil eritropoetin,Methemoglobin&sulfthemoglobin, ,Hemoglobinopati,
Penyakit jantungsianosis, Karboksihemoglobin
- Faktor geografis
- Kebiasaan yang tidak sehat5.Kelainan genetik

Klasfikasi
1. polisitemia sekunder
Merupakan polisitemia fisiologis,
Kapanpun jaringan mengalami hipoksia akibat terlalu sedikitnya oksigen di dalam udara
yang dihirup, misalnya orang yang tinggal di tempat yang tinggi, atau akibat gagalnya
pengiriman oksigen ke jaringan, seperti pada gagal jantung, maka organ-organ pembentuk
darah secara otomatis akan memproduksi sejumlah besar sel darah merah tambahan.
2. polisitemia primer(polisitemia vera)
Adalah keadaan patologis dengan jumlah sel darah merah yang dapat mencapai 7-8
juta/mm3 dan hematocrit yg dapat mencapai 60-70 %

Tanda dan gejala

- Muka kemerah-merahan
- Pandangan kabur
- Mata merah meradang
- Sensasi penuh di kepala sampai sakit kepala
- Pusing
- Kesulitan berkonsentrasi
- Kelelahan
- Pruritus setelah mandi
- Manifestasi pendarahn
- Splenomegaly
- Hepatomegaly
- Gout

f. Jenis-jenis karsinogen kimia

1. Polycyclic aromatic hydrocarbon. (1,4,5,8)
Contoh: benzopyrene terdapat dalam asap rokok, asap mobil dan sebagai produk
pembakaran tumbuh-tumbuhan yang menyebabkan kanker paru; dalam jelaga cerobong asap
dan ter batu bara menyebabkan kanker kulit. Asap rokok juga menyebabkan kanker
orofarings, esofagus, larings, kandung kemih, ginjal dan pankreas. (2) Tembakau yang
dikunyah menimbulkan kanker orofarings. Benzopyrene juga terbentuk bila daging dan ikan
dipanggang dengan arang, diasap atau digoreng dengan minyak yang sudah dipakai berkali-
kali (1). Benzopyrene juga terdapat dalam macam-macam makanan. Beberapa jenis kerang

18
dan ikan dari air yang terpolusi dapat mengandung benzopyrene, tetapi dari penelitian
epidemiologis dan percobaan binatang belum ditemukan hubungannya dengan kanker.
Golongan ini di-hidroksilasi
oleh enzim arylhydrocarbon hydroxylase (dalam limfosit) menjadi karsinogen yang
reaktif.

2. Aromatic amine.
Contoh: butter yellow (dulu dipakai sebagai pewarna mentega sebelum efek karsinogeniknya
pada binatang diketahui), insektisida naphthylamine, benzidine dan 3-acetylaminofluorene.
Naphthylamine menyebabkan kanker hati pada rodentia dan kanker kandung kemih pada
anjing, juga karsinogenik untuk manusia. Benzidine menyebabkan kanker kandung kemih
pada pekerja industri zat warna. Golongan ini diaktifkan dulu oleh enzim dalam
sel hati atau ginjal atau sel tubuh lainnya menjadi karsinogen yang reaktif.

3. Alkylating.
Contoh: epoxide, lactone, nitrogen mustard dan derivatnya. Nitrogen mustard untuk
pengobatan penyakit Hodgkin menimbulkan kanker lain pada penderita tersebut misalnya
lekemia, kanker kandung kemih dan limfoma. Termasuk dalam golongan ini chlorambucil
dan busulphan
menimbulkan lekemia sedangkan cyclophosphamide menimbulkan kanker kandung kemih.
Untuk lekemia periode latennya singkat sedangkan kanker solid lebih lama. Telah lama
diketahui golongan ini bersifat mutagenik berikatan dengan bagianbagian molekul DNA
menyebabkan kesalahan pada replikasi DNA.

4. Nitrosamine.
Terbentuk dari nitrit dengan sejumlah amin. Garam nitrit dan nitrat alamiah terdapat dalam
sayur-sayuran, ikan dan daging. Nitrit digunakan sebagai aditif makanan (pengawet daging)
sejak abad ke 19 dan peptisida, juga terdapat dalam makanan sebagai residu obat-obatan.
Sumber amin adalah obat tertentu dan nikotin. Nitrosamine juga terbentuk pada proses
memanggang dan terdapat dalam asap rokok. (5,8) Nitrosamine menyebabkan macam-
macam kanker pada
spesies binatang percobaan yang berbeda yaitu kanker hati, ginjal, paru, esofagus, vesika
urinaria, pankreas, trakea, sinus dan saraf tepi. Di beberapa bagian dunia misalnya India,

19
mengunyah buah pinang dapat menyebabkan kanker mulut, farings atau esofagus,
kemungkinan karena nitrosamine dalam buah pinang. Penyelidikan epidemiologis
membuktikan tidak konsistennya hubungan nitrosamine dengan kanker lambung. Golongan
ini diaktifkan dulu oleh enzim sel hati atau ginjal atau sel tubuh lainnya menjadi karsinogen
yang reaktif. Berdasar pengetahuan saat ini nitrosamine pada manusia belum pasti
menimbulkan kanker.

5. Aflatoxin B1.
Pada permulaan tahun 1960 diisolasi dari jamur Aspergillus flavus yang tumbuh pada
makanan yang disimpan yaitu kacang tanah, jagung, gandum, kacang polong, beras, kacang
kedelai, buah, daging tertentu, susu dan keju. Aflatoxin adalah karsinogen hati pada beberapa
spesies binatang. Pada manusia menyebabkan kanker hati (hepatoma primer), terdapat bukti
bahwa aflatoxin mempunyai peranan utama untuk terbentuknya kanker hati di negara tropis
sebagai kontaminan dari makanan karbohidrat, terutama biji-bijian dan kacang-kacangan.
Aflatoxin juga ditransformasikan dulu oleh enzim sel hati atau ginjal
menjadi karsinogen yang reaktif.

6. Logam berat.
Senyawa kromium (Cr), nikel (Ni) dan uranium (Ur) diduga menyebabkan kanker paru dan
sinus
sedangkan kadmium (Cd) diduga menyebabkan kanker prostat.

7. Vinylchloride
pada pekerja pabrik bahan dasar plastik, polyvinylchloride (PVC) dapat menyebabkan kanker
hati (angiosarkoma), kanker paru, otak, darah dan limf. Bungkus plastik dan tempat makanan
plastik yang menggunakan bahan dasar vinylchloride menguatirkan konsumen.

8.Chloromethylmethylether digunakan secara luas pada industri kimia sebagai perantara

sintesa organik dapat menyebabkan kanker paru.

20
9. Carbontetrachloride pada pekerja plastik dan pekerja cuci kering menyebabkan kanker
hati, thiourea (zat aditif makanan) pernah digunakan sebelum diketahui sifat karsinogeniknya
pada binatang

10. urethane (zat aditif makanan) diduga karsinogenik.

11. Hidrocarbonchloride
sebagai peptisida misalnya DDT, eldrin, dieldrin menyebabkan kanker hati pada tikus dan
lain spesies, pada manusia belum jelas menyebabkan kanker, mungkin karena periode
latennya belum diketahui berapa tahun.

12. Penggunaan pewarna rambut meningkatkan risiko terkena limfoma non-Hodgkin,

penyakit
Hodgkin dan multiple myeloma. (9) Beberapa jenis kanker diduga disebabkan beberapa
produk seperti deterjen, kosmetik, plastik padat atau busa, cat, pewarna, semir, pelarut, kertas
dan tinta cetak. (1) Mungkin setelah paparan lama risiko ini dapat dideteksi di masa yang
akan datang.

Phenacetin diduga penyebab kanker pelvis renis dan kandung kemih, methoxypsoralen
penyebab kanker kulit, arsen penyebab kanker kulit dan chlornaphazine penyebab kanker
kandung kemih.

g. Paparan Zat Kimia Tekstil

Paparan zat kimia tekstil yang paling sering di departemen pewarnaan yaitu Benzene. Benzen
merupakan zat hidrokarbon aromatik, yang karsinogenik dan yang paling sering
menyebabkan Acute Myeloid Leukemia.

Paparan Benzene dengan kadar 1-10 ppm dapat menyebabkan kerusakan kromosom/DNA,
sedangkan dengan paparan 124-240 ppm dapat menyebabkan leukemia.

21
Benzene merusak DNA dengan cara translokasi gen serta menyebabkan kromosom
aneuploidi. Selain itu juga hipermetilasi terjadi yang menyebabkan perubahan epigenetik,
yang mempengaruhi ekspresi gen dalam mensintesis protein baru. Gen yang dirusak yaitu
FLT1, DNMT3A.

Kerusakan gen dan perubahan epigenetik tersebut dapat menyebabkan pengaktifan onkogen,
penurunan regulasi apoptosis, dan penurunan ekspresi gen suppressor tumor, sehingga
menyebabkan keganasan sel.

Paparan benzene bisa terabsorbi manusia melalui kulit dan inhalasi oleh paru-paru, kemudian
masuk ke sirkulasi darah. Sehingga ketika seorang pekerja yang beresiko terpapar benzene
bisa menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) berupa sarung tangan dan masker, mencegah
agar tidak terlalu banyak paparan yang masuk ke dalam tubuh.

B. Clinical Science

a. LEUKEMIA
DEFINISI
- Malignant disease of hematopoietic tissue
- Karakteristik: replacement elemen-elemen normal pada bone marrow dengan
abnormal (neoplastic) blood cells

22
- Leukemic cell tidak hanya menginvasi di peripheral blood tapi juga commonly invade
RE tissue (spleen, liver, lymph node)

4 Major Type Of Leukemia : Estimated

Precentage
Acute :
- Acute myeloid leukemia; 34 %
- Acute lymphoblastic leukemia 11 %
Chronic :
- Chronic myeloid leukemia 13 %
- Chronic lymphocytic leukemia 29 %

EPIDEMIOLOGI
- US: 8-10 new cases / 100.000 individuals
- Most cases: older adults dengan AML dan CLL
- > 50 % terjadi pda usia > 64 tahun
- Angka kejadian pada laki-laki sedikit lebih tinggi daripada wanita

ETIOLOGI
- Translocation, genetic fusion/mutation abnormal oncogene / tumor suppressor gen
expression unregulated cellular proliferation & differentiation

FAKTOR RISIKO
a. Host factors:
Hereditary
Congenital chromosomal abnormalities (chromosomal fragile; blooms
syndrome; fanconis anemia)
Abnormal chromosomal number (down syndrome; klinefelter syndrome;
turner syndrome)
Immunodeficiency
Chronic marrow dysfunction (aplastic anemia)
b. Environmental factor:
Ionnizing radiation
Drugs (chloramphenicol; alkylating agent)
Viruses (HTLV-1; HTLV-2, EBV)

COMPARISON BETWEEN ACUTE & CHRONIC LEUKEMIA

Acute Chronic
Age All age Adult
Clinical onset Sudden Insidious
Coursed (untreated) < 6 month 2-6 years
Leukemic cell Immature Mature

23
 Anemia Mild to severe Mild
Thrombocytopenia Mild to severe Mild
White blood cell count Variable Increased
Organomegaly Mild Prominent

COMPARISON BETWEEN AML & ALL

24
 PATOGENESIS , PATOFISIOLOGI dan MANIFESTASI KLINIS

translokasi translokasi gen

translokasi gen siklus
recieprocal antar 2 terkait apoptosis -->
sel region yang
kromosom
transkripsinya aktif

fusi dua gen -->

protein fusi

mutasi pada sel

onkogenik

meningkatnya
mitosis, growth - meningkat inhibisi
promoting dan tumor suppresor
onciprotein gens (p53)

proliferasi selular
yang tidak terkontrol

25
 leukemia

infiltrasi leukemic bone marrow

granulocytopenia thrombocytopenia
cell depression

lymph CNS spleen gums and mouth anemia infections bruissing

gingival
lymphadenopaty auditrory (x) splenomegaly hypertropy and fatigue fever bleeding
oval lessions

headache pallor

blurred vission malaise

facial palsy

26
 b. ACUTE LEUKEMIAS

Etiologi Dan Faktor Resiko

Leukemia pada level-level genetic dalam beberapa kasus terlihat dihubungkan dengan
adanya mutasi dan perubahan expression dari oncogenes dan tumor suppressor gene.

Oncogenes yang mana berfungsi mengatur proliferasi (mutasi) dan differensiasi

(maturity) pada sel-sel. Keabnormalan oncogenes / tumor suppressor gene expression
disebabkan oleh translocation dan genetic fusion / mutation dalam proliferasi cellular. Host
dan faktor lingkungan dapat meningkatkan resiko dari transformation leukemic.

Host Factor
1. Heredity
Inherited (keturunan) untuk leukemia tidak terlihat walaupun pada individu sebagai
peningkatan predisposisi. Insiden meningkat dalam anggota keluarga identic pada pasien yang
kembar dengan akut leukemia, tetapi pernyataan tersebut masih kontrofersi, hanya sebagai
factor resiko dari perkembangan acute leukemia. Pada bayi yang kembar karena sirkulasi
plasenta (kemungkinan uterus terpapar).
2. Congenital Chromosomal Abnormalities
Pada acute leukemia akan terjadi peningkatan frekuensi pada pasien dengan congenital
disorder, yaitu;

Contoh:

27
 Chromosomal fragility (Blooms Syndrome dan Fanconis Anemia).
Abnormal chromosom (Down Syndrome, Klinefelters Syndrome, Turners
Syndrome).
3. Immunodeficiency
Insidensi tinggi dari lymphoproliferative disease (lymphoid leukemia dan lymphoma).
Tercatat pasien dengan immunodeficiency hereditary.
Contoh:
Ataxia-Telangiectasia dan Sex-Linked Agammaglobulinemia.
4. Chronic Marrow Dysfunction
Merupakan faktor resiko pada acute leukemic transformation.

Contoh:
Myeloblastic syndrome, myeloproliferative disorder, aplastic anemia, paroxysmal
nocturnal hemoglobinuria.

Environmental Factors
1. Ionizing radiation
Leukemia dengan exposure radiasi ionizing.

Contoh:
Exposure senjata nuklir pada Hiroshima dan Nagasaki.
2. Chemicals dan drugs
Diasosiasikan dengan perkembangan dari leukemia.
Contohnya:
Pada manusia; benzene chemical toxin.
Pharmachologic agents chloramphenicol dan phenylbutazone.
Cytotoxic chemotherapeutic agents khusus alkylating drugs (leukemic
transformation) meningkat dengan penggunaan terapi radiation.
Smoking (merokok) faktor resiko (walaupun sedikit pengaruhnya) untuk AML
pada orang dewasa. Pada childhood AML dengan maternal konsumsi alcohol
selam masa kehamilan.
3. Viruses
Ada yang spesifik, yaitu;
Human T-cell Leukemia / Lymphoma Virus-1 (HTLV-1) termasuk agent
penyebab pada adult T-cell Leukemia / Lymphoma (ATL). ATL endemic; South-
Western Japan, Carribean Basin, Africa, South-Eastern United States, dll.
HTLV-2 khusus Hairy-Cells Leukemia (Chronic Lymphoid Leukemia).

28
29
30
FAB Classification of Acute Myeloid Leukemia

a. M0 AML without cytologic maturation

Blast tidak dapat dikenali sebagai myeloid berdasarkan morphology dan
cytochemistry dan membutuhkan immunophenotyping untuk mendapatkan myeloid
antigen.
Agranular dan lack of Auer Rod.
Diagnosis : <3% myeloperoxidase (+), sudan black-B (+), >20% leukemic cells
expressing myeloid anigen (CD 13,14,33), dan absence of lymphoid organ.
Tidak terdapat cytogenetic abnormalities, tapi mempunyai complex karyotype
dengan abnormal chromosome 5 atau 7 dan trisomy chromosome 8 dan 13.

31
b. M1 AML with minimal maturation
Dominant myeloblast (>90%) dengan tanda tanda maturasi (<10% promyelocyte
atau sel-sel lain).
Diagnosis: terdapat Auer Rods, 3% blast reaktif terhadap sudan black atau
myeloperoxidase, mengekspresikan myeloid antigen, termasuk CD13, CD33, atau
CD14.
Auer rod: cytoplasmic inclusion that result frm an abnormal fusion of primary
granules. Appear as pink/purple staining rods/splinter shaped inclusion.
Umum pada anak-anak daripada orang dewasa.
Constitutional symptoms are common and hepatosplenomegaly.
Chemosensitive dan prognosisnya baik.
c. M2 AML with maturation
Leukemic marrow infiltrate menyeruoai M1 kecuali tanda terdapat maturasi ke atau
dibawah promyelocyte stage.
Tipe yang paling umum dari AML
Berhubungan dengan fusi gen ETO/AML1 dan dengan prognosis yang baik, rate
of remission dan relatively long median survival.
d. M3 acute premyelocytic leukemia
Leukemic iniltrate disusun oleh abnormal promyelocyte heavy granulation,
terkadang mengaburkan nukleusnya dan mengandung banyak cytoplasm.
Auer rod sering ditemukan dan beberapa sel dapat mengandung bundle atau stack of
Auer rod (faggot cell).
Nucleus dalam berbagai macam dan bentuk dan sering reniform (kidney shaped)
bilobed.
Selnya strongly positive dengan pewarnaan peroxidase dan biasanya negative pada
pewarnaan NSE.
Berhubungan dengan peningkatan insidensi DIC
Sign and symptomms : pteciae, small echymoses, heamturia dan pendaraan pada
venipuncture dan bone marrow site, dan coagulation abnormalities termasuk
memanjangnya prothrombin dan thrombin time, meningkatnya fibrin degradation
dan production, serts menurunnya jumlah plasma fibrinogen.
Thrombocytopenia yang cenderung lebih parah dibandingkan dengan tipe lain dari
AML.
Schisocyte evident of peripheral blood smear.

32
 Unique feature: translocation chromosome 15 dan 17 associated with hybrigene
PML/RAR
Terdapat variantnya microagranular variant (M3M). Leukemic cell M2M
mempunyai granules yang dapat dilihat pada romanovsky stained smear. Secara
morfologis sel sel leukemic tampak monocytoid dengan prminent nuclear folding
dan abundant cytoplasm. Hamper semua nukleusnya reniform/bilobed. Granulation
is scant or absent.
e. M4 acute myelonocytic leukemia
Karakteristik: granulocytic dan monocytic differentiation.
Pada romanovsky: primary granulocytic differentiation, folded nuclei, dan moderate
to abundant cytoplasm (monocytic differentiation).
Diagnosis: peroxidase atau sudan black dan NSE peripheral blood monocyte count
> 5x109/L
Berhubungan dengan eosinophilia, biasanya 5% NEC
Large basophilic-staining granule.
Variant: M4E0, sangat berhubungan dengan abnormalitas chromosome 16 termasuk
delesi atau inverse tanjang panjang (16q), mempunyai median survival lebih lama
dari pada M4, the molecular genetic is hybrid gene CBF-/MYH11.
f. M5
Terdapat dua variant:

M5a poorly differentiated

Dikarakteristikan dengan predominance of monoblast which large abundant
cytoplasm and distinct nuclei.

M5b well differentiated

Dikarakteristikan dengan spectrum of monocytic differentiation, termasuk
promonocyte dan monocyte. Peripheral blood smear tampak lebih banyak monocyte
daripada bone marrow smear.

Clinical manifestation berhubungan dengan monocyte propensity to migrate to

extramedullar site; kulit dan gusi terlibat; lymphadenopathy; spleen dan liver
enlargement; CNS involvement.
Peningkatan WBC value, median value 60x109/L.
DIC is common especially following therapy.

33
 Abnormalities involving the long arm of chromosome 11 (11q).
g. M6 erytroleukemia
Dikarakteristikan dengan abnormal proliferation of erythroid and myeloid precursor.
Tedapat hypercellular bone marrow with marked erythroid hyperplasia.
Megalobastic changes dapat dilihat pada erythroblast bersamaan dengan gambarang
dysplastic lainnya.
Anemia, reticulocytropenia infecctive erythropoiesis.
Differential diagnosis: megaloblastic anemia from B12 deficiency, congenital
dyserytropoietic anemia, dan MDS (myelodysplastic syndrome).
h. M7 acute megakaryoblastic leukemia
Dikarakteristikan dengan neoplastric proliferation of megakaryoblast and atypical
megakaryocyte.
Morfologi: sel-sel yang kecil dengan sedikit cytoplasm, chromatin yang padat,
cytoplasmic projection, azurophilic granues resembling early granular
megakaryocyte.
Diagnosisnya dengan immunocytochemical of platelet antigen (CD1a)
Insidensi

- Leukemia di Unites States; 8-10 kasus per 100.000 individu per tahun.
- Tahun 1998; kurang lebih 28700 kasus tercatat (chronic dan acute).
- Insiden meningkat dengan umur 63 tahun (in US).
- Adults > children, dengan perbandingan 10:1.
- Male > female, dengan perbandingan 1-2:1.
Membedakan Acute Dan Chronic Leukemia

Acute Chronic

Age All ages Adults

Clinical onset Sudden Insidious

Course (untreated) < 6 mo 2-6 yr

Leukemic cells Immature Mature

Anemia Mild to severe Mild

34
 Thrombocytopenia Mild to severe Mild

White blood cell count Variable Increased

Organomegaly Mild prominent

Clinical Feature

Pasien dengan acute leukemia secara klinik onset dari gejala dan tanda-tandanya
terjadi secara tiba-tiba dan hanya dalam beberapa minggu. Pasien terlihat butuh perhatian
medis, karena merasa lelah (weakness), perdarahan yang abnormal, atau gejala separti flu.

Adanya kerusakan pada bone marrow untuk memproduksi secara cukup dari jumlah
sel-sel yang normal oleh proloferasi dan akumulasi dari sel-sel leukemia dalam bone marrow.
Beberapa komplikasinya yaitu; anemia, thrombocytopenia, granulocytopenia.

Anemia fatigue, malaise, pallor.

Thrombocytopenia

- Yaitu reduction di dalam jumlah dari platelet dalam darah, akibatnya bleeding ke dalam
skin (purpura), spontaneous bruising, prolonged bleeding setelah injury. Diakibatkan
karena failure dari produksi platelet / excessive destruction dari platelets.
- Menyebabkan hemorrhagic disorder, dan bisa mengakibatkan Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC).
- Mild mudah memar, ptechiae, mucosal bleeding. Severe GI tract, genitourinary
tract, CNS hemorrhage.
Granulocytopenia

- Yaitu reduction dari jumlah leukosit (type white cells) dalam darah.
- Severe karena infeksi; bakteri (staphylococcus, pseudomonas, Escherichia coli,
klebsiella), fungal (candida, aspergillus), virus (jarang terjadi).

35
Clinical Features Of Acute Leukemia

Pathogenesis Clinical Manifestations

Bone Marrow Failure

Anemia Fatigue, malaise, pallor

Thrombocytopenia Bruising, bleeding

Granulocytopenia Fever, infections

Organ Infiltration

Marrow expansion Bone or joint paint

Spleen Splenomegaly

36
 Liver Hepatomegaly

Lymph nodes Lymphadenopathy

Central nerve system Neurologic symptoms

Gums, mouth Gingival hypertrophy, oral lesion

Test Laboratorium:

Apus darah tepi : abnormal bervariasi sesuai subtype leukemia

Leukosit biasanya meningkat, dapat normal atau leucopenia, thrombositopeni
Pada apus darah tepi tidak selalu didapatkan sel muda leukosit, kadang-kadang sel
muda hanya didapatkan di bone marrow
Bone Marrow Smear: gambaran hiperselular yang mengandung 30-100 % sel blast,
kadang-kadang hasil aspirasi bone marrow drytap, hal ini terjadi pada keadaan:
o Bone marrow terlalu padat dengan sel-sel leukemia
o Fibrosis retikulum
o Nekrosis bone marrow
Pemeriksaan Cytochemical
Subtipe Mieloperoksidase/Sudan Kloroasetat Esterase PAS
Black esterase nonspesifik (periodic
Aud Schiff)

M0 - - - -

M1 + - -

M2 + - -

M3 + + - -

M4 + + + -

M5a - - + -

M5b - - + -

37
 M6 + - +

M7 - +

Abnormalitas Kromosom Gambaran Morfologi

Trisomi 8 variabel

Monosomi 7 M2, M4, M5 M1, M3

Monosomi 5, delesi (5q) M2, M1

T (8;21)(q22;q22) M2, M4

T (15;17) (q21;q21) M3

T (9;11) (p22;q23 M2, M4, M5

Delesi (11) (q22-23) M2, M4, M5

Inversi (16) (p13;q22)delesi (16q) M4Eo, M5 M1

T (6;9) (p23;q34) M1, M2, M4

T (9;22) (q34;q11) M1

Evaluasi Lab Acute Leukemia

CBC
Platelet count
WBC diff count
Peripheral blood smear : blast atau sel imatur
Bone marrow ubtuk klasifikasi leukemia dari morfologi dan cytochemistry criteria
Kriteria WHO : minimum blast count adalah 20%% dari darah perifer atau bone marrow.
Kriteria FAB : min.30%
Evaluasi morfologi :
Romanowsky (wright-giemsa)
Untuk klasifikasi apakah AML atau ALL

38
 Auer rods : inklusi sitoplasmik akibat abnormal fusi dari granul primer dan
merupakan sifat khusus dari proses myeloproliferative -> AML
Pada pewarnaan tampak seperti pink atau purple staining rods atau splinter inklusi
Feature AML ALL

Blast size Larger,uniform variable

Nuclear chromatin Finely dispersed Coarse to fine

Nucleoli 1-4,prominent Absent/1-2

Cytoplasm Abundant,fine granule Scant,coarse granule

Auer rod 60-70% cases Not present

Cytochemistry
Menggunakan special stain untuk mengidentifikasi komponen kimia dari sel seperti
enzim atau lipid
Untuk klasifikasi akut leukemia
Ada 5 pewarnaan :
Staining Site of act Cell stained (+) (-)

Myeloperoxidase Primary Late AML ALL

granule myeloblast,granulocyte
Sudan Black B fosfolipid Late AML ALL
myeloblast,granulocyte
Specific esterase sitoplasma Neutrophil AML ALL
granulocyte,mast cell
Nonspecific sitoplasma monocyte monocyte myeloblast
esterase
Perodic acid glikogen Lymphocyte, erythroleukemia
schiff granulocye,
megakaryocyte

Immunologic marker study

Untuk diagnosis dan klasifikasi acute leukemia. Antibodi mendeteksi marker yang
berhubungan dengan cell lineage (lymphoid vs myeloid) dan stage maturasi
- Cell surface marker

39
 Protein pada membran sel yang dpat dideteksi menggunakan flowcytometr dan
imunochemistry,tiap stage maturasi berbeda protein yang diekspresikannya
- Cytoplasmic marker
Cell marker studies can also be directed at cytoplasmic antigen
ALL :
T cell : cytoplasmic CD3
B cell : cytoplasmic CD22,CD79
AML :
CD13,CD33
- Terminal deoxynucleotidyl transferase (TdT)
Enzim nuklear unik (DNA polymerase) yang ada pada stem cell dan prekursor B- dan
T- lymphoid cell.
- Cytogenetics
Untuk diagnosis , subklasifikasi,prognosis,terapi yang tepat dan monitor efek terapi.
Contoh :
Abnormalitas kromosom : t (6;9)
Associated disorder : AML(M2) dan AMML (M4)

Interpretasi Bone marrow dan peripheral blood berdasar selularitas dan M:E ratio

Selularitas :
Ratio sel nucleated hematopoietic terhadap sel lemak. Pada orang dewasa normalnya
50%()

M:E ratio :
Pada orang dewasa dengan selularitas 50% ,sekitar 30-40% adalah granulopoesis dan
10-15% eritropoesis dengan rata-rata M:E ratio adalah 4:1.

MANAGEMENT AML

2 principle objective:

a. Eradicate leukemic cell mass

b. Give supportive care
Tedapat 3 bentuk antileukemic therapy

1. Cytoreduction chemotherapy

40
 Mainstay treatment
MOA cytotoxic chemotherapeutic: poison deviding cell by blocking DNA or
RNA synthesis.
Kombinasi dari beberapa obat dengan MOA yang berbeda diperlukan untuk
mengatasi leukemic cell drug resistance. Misalnya kombinasi antara
prednisone, vincristine, asparaginase untuk ALL anak-anak atau kombinasi
cytarabine dan daunorobinase untuk AML.
Obatnya diberikan dengan dosis substantial marrow toxicity.
Komplikasi: marrow hypoplasia dan cytopeia.
Untuk mengatasi komplikasi dapat diberikan hematopoietic groeth factor
granulocyte-macrophage ayau monocyte colony stimulating factor (GM-CSF)
atau granulocyte clony stimulating factor (G-CSF) improve the status of
supportive care pada pasien.
2. Radiotherapy
Merupakn terapi tambahan (adjuvant) untuk chemotherapy pasien yang
mempunyai local tissue involvement dan CNS prophylaxis.
3. bone marrow transplantation
allogenic bone marrow transplantation important treatment modality.
Bone marrow pasien dieradikasi secara lengkap oleh intensive chemotherapy
atau total body radiation.
Donor bone marrow diambil dari HLA compatible donor.
Donor cell dipersiapkan dan di infuskan ke pasien secra intravena.
Donor cells travel to the recipient empty marrow engaft (3-4 weeks)
multiply repopulate.
Hamatologic value akan kembali normal setelah 2-3 bulan.
Komplikasi: infeksi, hemorrhage, dan graft-versus-host disease.
Supportive care:

Tranfusi komponen darah, antibiotik, atau antijamur.

Dekontaminasi usus dengan kontimoksazol 2x3 atau siprofloxacin 2x500mg.
Alopurinol 300 mg/hari
Hentikan haid atau mencegah haid yang akan datang dengan linestral (endometri)
1-3x1 tablet.
Pemberian growth factor.

41
Fase pengobatan:

a. Induction therapy to attain a complete remission by decrease amount of leukemic cell

to an undetectable level.
b. Post remission to eliminate any residual undetectable disease and active cure.
Induksi Remisi:

Gold standar : regimen 3-7

Kombinasi :anrasiklin 3 hari + sitarabin 7 hari
Pada hari ke 14 dilakukan pemeriksaan sumsum tulang
Bila terjadi remisi parsial, diberikan terapi induksi dengan dosis yang sama
Alternatif terapi induksi remisi
Idorubisin 12 mg/mg/m2/hari bolus IV selama 3 hari, sitarabin 200mg/m2/hari
infus selama 7 hari
Siklofos 600mg/m2/hari bolus LU selama 1 hari, Eloposide 100mg/m2/hari,
infus 30 menit selama 3 hari
Terapi Post Remisi

Terapi diberikan untuk mempertahankan remisi, pilihan terapi:

1. terapi konsolidasi konvensional
diberikan sitarabin dosis tinggi dengan atau tanpa antarasiklin, sebanyak 1-6
siklus
daunorubin 45-60 mg/m2 bolus LU selama 2 hari sitarabin 200 mg/m2/hari
infus kontinu diberikan pada minggu ke-4, dilanjutkan sebanyak 2 siklus
setiap 4 minggu (regimen 2-5)
2. terapi Intensifikasi
diberikan kemoterapi dengan dosis lebih tinggi dari dosis terapi induksi
sitarabin 2mg/m2/infus 10 menit tiap 12 jam selama hari, Daunorubisin 45
mg/m2/hari bolus LU selama 3 hari
3. transplantasi sumsum tulang
Aloganik dilakukan pada penderita muda dengan donor yang cocok pada
remisi komplit pertama
Autologous menggunakan sumsum tulang penderita yang diinfuskan
kembali

42
 o Kerugian: tidak adanya efek imunologis graft-versus-leukimia yang
mempunyai efek antileukemia dan adanya kemungkinan reinfus sel I
leukemia
4. terapi relaps atau refraktor

Mitosabtron 10mg/m2/hari, infus 30 menit selama 5 hari, Etoposide 100

mg/m2/hari, infus 30 menit pisahkan pemberian dengan 12 jam selama 5 hari

43
Prognosis AML

44
45
46
 Host factor Environmental factors

hereditary Congenital immunod Chronic Radiasi Chemical virus

chromosom eficiency marrow ion & drug
abnormalities dysfunction

Hematopoiesis terganggu
dengan adanya blockade
maturitas

Diferensiasi sel-sel seri

myeloid terhenti pada sel-
sel muda (blast)

Kerusakan pada bone

Bermigrasi menginflitrasi
marrow karena
extramedullary organ
proliferasi dan akumulasi
dari sel leukemia

Acute Myeloid Leukemia

47
 PATOFISIOLOGI AML
Acute Myeloid Leukemia

Infiltrasi organ
pancyto penia

hepatomegaly splenomegaly
trombositopenia Granulositopenia anemia

purpura, Rentan Gum &

Fatigue,
spontaneous terhadap malaise, pallor, mouth
bleeding infeksi HR HT
prolonged Palpitasi
bleeding after
demam hipertofi Gum bleeding
injury, Mudah
memar,
ptechiae,
mucosal
bleeding

48
INTERPRETASI

Acute Myeloid Leukimia

Klasifikasi acute myeloid leukemia menurut FAB:

- M0: Myeloid Without Maturation

Adanya sel myeloblast tanpa maturasi. Ditandai dengan myeloblast bergranul besar,
perbandingan sitoplasma dan sel tidak jelas. Merupakan fase yang paling parah.
- M1 : Myeloid With Minimal Maturation
Adanya sel myeloblast dengan maturasi minimal. Ditandai dengan myeloblast tidak
mengandung granul azurophilic.
- M2: Myeloid With Maturation
Adanya sel myeloblast dengan maturasi. Ditandai dengan myeloblast yang memiliki
granul azurophilic pada sitoplasmanya.
- M3: Promyelocytic
Adanya promyelocyte
M3m: Microgranular Variant of M3
- M4: Mielomonocytic
Adanya diferensiasi sel granulositik dan monositik
M4E0: myelomonositic with bone marrow eosinophilia
- M5: Monocytic
Adanya sel monosit. M5a berdiferensiasi buruk, sedangkan M5b berdiferensiasi baik.
- M6: Erythroid
Adanya eritroblast dengan multinucleated, vacuolation, dan perubahan
megaloblastoid.
- M7: Megakaryoblastic
Adanya proliferasi abnormal megakaryocyte

49
 Gambar 1 Gambaran Acute Myeloid Leukimia
Pada pasien ini, gambaran SADT dan bone marrow menunjukkan adanya myeloblast
dengan maturasi karena sudah terdapat granul. Oleh karena itu pasien mengalami
acute myeloid leukemia M2.

Gambar 2 AML M2

50
Chronic Myeloid Leukimia
Pada chronic myeloid leukemia, terdapat gambaran seluruh seri granulopoiesis pada
SADT dan bone marrow.

Gambar 3 Chronic Myeloid Leukimia

51
Bone Marrow Differential Count

Gambar 4 Bone Marrow Differential Count

Berdasarkan nilai normal diff count bone marrow, pasien ini menunjukkan
peningkatan pada sel blast dan penurunan pada sel matur seperti neutrofil dan
limfosit.

52
 c. Chronic Myelogenous Leukemia
Definisi

Merupakan chronic myeloproliferative disorder dengan karakteristikyang ditandai dengan

peningkatan granulocyte, neutrophil immature ,eosinophil,basophil di peripheral blood dan
granulocytic hyperplasia pada bone marrow

Epidemiology

20% pada orang dewasa , insidensi 1,6 kasus/100.000 populasi

Ratio perempuan :laki-laki (1,4:1)
Usia rentan 45-60 tahun
Jarang terjadi pada anak-anak

Faktor risiko

Ionizing radiation
Cytotoxic drug (khususnya alkylating agent)
Biologically active chemical (benzene)
Pasca pengeboman

Etiology

Adanya PH (Philadelphia) Kromosom. Yang merupakan tanslokasi antara gen 9 dan 22.

Manifestasi klinis

Terisi nya bagian atas perut dengan keadaan cepat kenyang

Kurang nafsu makan
Hepatomegay
Spleenomegay
Malaise
Hypermetabolic ( night sweat ,weigh loss )
Bone tenderness
Anemia
Lymphadenopathy (jarang)

Diagnosis

Laboratory feature :

Peripheral blood
Neutrophilic leukocytosis with immature form .
Basophilia/Eosinofilia.
Trombocytosis.
Anemia .

53
 Blast < 10%.
Decrease ALP (alkaline phosphatase).
Increase lactate dehydrogenase .
Increase uric acid .
Increase Vitamin B .
Bone Marrow
Myeloid hyperplasia
Blast<10%
Minimal/no dysplasia
Increase megakaryocyte
Myelofibrosis
Monocyte usually 3 %
Genetic studies
PH Kromosom positif
BCR-ABL-Positif

54
 Interpetasi ALL dan CLL

1. CBC
a. ALL
White Blood Cell meningkat, lebih dari 10.000/L
Hb menurun
Platelet menurun
b. CLL
White Blood Cell meningkat, lebih dari 5.000/L
Hb menurun
Platelet menurun
2. Differential count, untuk ALL dan CLL secara absolut memperlihatkan limfositosis di
darah tepi dan bone marrow.
3. Gambaran Apus darah tepi dan bone marrow
a. ALL
Menurut French American British, klasifikasi ALL dibagi menjadi L1, L2 dan
L3 yang diklasifikasikan berdasarkan morfologi sel dan hasil pemeriksaan
sitologi.
L1 (Precursor Lymphoblastic Leukemia)
Kriteria: terjadi mutasi tunggal Stem Cell lymphoid yang menyebabkan
proliferasi abnormal lymphoblast.
SADT: Normocytic-normochromic anemia, Platelet menurun dan WBC
jumlah bervariasi.
BM: Hiperselular dengan lebih dari 25% sel blast terdapat di perifer.

L2 (Precursor Lymphoblastic Leukemia)

Merupakan tahap lanjutan dari L1 dengan morfologi sel yang mirip dan
manifestasi klinis yang sama, namun ukuran sel blast di bone marrow terlihat
lebih besar.

55
 L3 (Burrkit Type)
Memiliki ciri yang mirip dengan L1 dengan sitoplasma sel blast basofilik dan
bervakuola, sel blast lebih besar dari L1, memiliki nukleoli yang bulat atau
oval.

b. CLL
Terdapat tiga jenis penampakan sel yang khas di CLL yaitu :
Basket cell, artefak limfosit yang terbentuk karena resistensi membran
sel limfosit yang buruk karena diferensiasi sel yang tidak terkontrol
pecah saat SADT dibuat.
Clumped chromatin adalah penampakan sel limfosit dengan kromatin
yang tertarik ke satu arah dan bertumpuk
Sel Blast

56
 PATOMEKANISME, BHP, IIMC

PATOMEKANISME

Stela, 35 tahun

Bekerja pada bagian pewarnaan pabrik tekstil Tidak memakai APD

Terpapar zat kimia (benzene) melalui inhalasi, penetrasi ke kulit

Menuju ke sirkulasi

Aktivasi benzene di liver (Benzene Benzene Oksida)
450

Menghasilkan metabolit (hidroquinon, fenol, kathekol, asam mukonat, CO2)

Transport metabolit ke bone marrow

Konversi metabolit menjadi semiquinone radicals dan quinone (melalui enzim peroxidase)

Pembentukkan ROS melalui siklus redoks

Translokasi kromosom dan kerusakan untaian DNA

Pada stem cell (myeloid)

Aktivasi protooncogen dan inaktivasi supressor gen

Proliferasi WBC immatur

57
58
 BHP

1. Edukasi penggunaan APD

2. Edukasi mengenai penyakit
3. Memberitahukan / sosialisasi BPJS (berkaitan dengan biaya yang dibutuhkan selama
penyembuhan penyakit)
4. Disarankan untuk mengatur rotasi kerja antara karyawan

IIMC

Q. S. Al-Araf : 157
Dan Allah mengharamkan bagi mereka sesuatu yang menjijikan.

59