Kop Surat Kepala Desa

Surat Keterangan Tanah

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa _______________, Kecamatan

_________________, Kabupaten ___________ dengan ini menerangkan bahwa:

1. Berdasarkan Surat Pernyataan tanggal _____________________ 2014, setelah diadakan

pemeriksaan dan penelitian seperlunya bahwa tanah seluas _________________
sudah/belum diukur Petugas, adalah benar-benar penguasaan :
Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

No KTP :

2. Batas-batasnya :

Sebelah Utara :

Sebelah Selatan :

Sebelah Timur :

Sebelah Barat :

(Untuk selanjutnya disebut Tanah)

3. Bahwa Tanah tersebut dikuasai berdasarkan ____________________________ dan

dipergunakan untuk ________________________________________
4. Bahwa Tanah tersebut tidak terdapat sengketa, tuntutan, atau klaim ganti rugi dari
pihak manapun terkait hak, luas, dan batas-batas atas Tanah ini.
5. Bahwa Tanah ini belum pernah dilakukan pendaftaran hak atas tanah terhadap Tanah
ini sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku hingga tanggal Surat Keterangan ini.

Demikian Surat Keterangan Tanah ini, dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
 ____________,
2014
Mengetahui
Camat ___________ Kepala Desa ____________

____________________ _____________________