Pengkajian

Adalah langkah pertama asuhan kebidana yang terdiri

dari pengumpulan data yang diperoleh dari anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
A. Data Subyektif
Adalah data yang diperoleh dari hari pertama, anamnesa
dari klien, keluarga, tim kesehatan lain yang mencakup
semua keluhan klien. Pada masalah kesehatan yang di
dalamnya, anamnesa meliputi :
1) Biodata Pasien
Biodata berisi tentang identifikasi klien beserta
suaminya, yang meliputi nama, umur, agama,
pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, alamat, status
perwakinan. Data biodata yang dikaji diharapkan dapat
memberikan gambara tentang faktor resiko keadaan
sosial ekonomi dan pendidikan klien atau keluarga yang
meliputi kondisi klien.
2) Keluhan Utama
Yaitu keluhan yang sedang dirasakan Px pada saat
pengkajian yaitu adanya mules (after pains) dan keluhan
lain yang dirasakan saat pengkajian.
3) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Menceritakan kronologis mengenai keluhan yang
dirasakan klien saat dilakukan pengkajian (keluhan
selama ia mulai menjalani masa nifas).

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Untuk mengetahui apakah ibu dulu pernah
mempunyai riwayat penyakit menular, menurun, dan
 apakah ibu pernah operasi atau tidak, apa pernah
opname atau tidak.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah dalam keluarga ada yang punya penyakit
menular dan menurun yang mempengaruhi
persalinan dan nifas.
4) Riwayat Kebidanan
a. Riwayat haid yang ditanyakan kapan menarche,
siklus haid, teratur atau tidak, lama, wana, bau,
HPHT, TP.
b. Riwayat kehamilan sekarang
Yang ditanyakan HPHT, TB, UK, kapan dan dimana
ANC, berapa kali, dimana ANC, berapa kali, dimana,
kapan pernah mendapat imunisasi.
c. Riwayat persalinan sekarang
Kita tanyakan proses persalinannya, untuk
mengetahui keadaan umum klien.
d. Riwayat nifas sekarang
Yang ditanyakan keluhan, masalah, bagaimana
proses menyusui, bagaimana pengeluran/vaginam,
keadaan perineum dan keadaan payudara.
5) Riwayat KB
Ditanyakan apakah ibu pernah KB, sudah pernah atau
belum dengan rencana KB akan datang.
6) Data Psikososial
Untuk mengetahui apakah dalam kelaurga ibu merasa
senang, tentram, dan tanpa dan kesenjangan bahkan di
lingkungan masyarakat hubungan baik-baik saja.
7) Latar Belakang Sosial Budaya
 Kebiasaan yang ada di lingkungan klien dan keluarga,
kebiasaan yang menunjang seperti selamatan, rencana
menetek, kebiasaan yang menghambat.
8) Riwayat Kehamilan Nifas Yang Lalu
Yang ditanyakan hamil ke berapa, kawin ke berapa,
anak ke berapa, umur kehamilan, panjang bayi, berat
bayi, perdarahan dan penyulit masa nifas.
9) Riwayat Gynokologi
Apakah ibi pernah SC, apa punya Ca Cervis, dan lain-
lain.
10) Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Bagamana pola makan, komposisi, variasi habis atau
tidak, porsi, jumlah minum baik selama hamil atau
nifas.
b. Pola Istirahat/Tidur
Istirahat siang atau malam jam berapa, apa ada
keluhan atau tidak.
c. Pola Aktivitas
Kegiatan apa yang dilakukan oleh klien selama hamil
dan waktu nifas.
d. Pola Eliminasi
Keadaan BAK/BAB, warna, bau, untuk BAK 6 jam
post partum diharapkan tidak ada kelainan.
e. Personal Hygiene
Berapa kali mandi, kapan, ganti baju dalam/luar,
berapa kali, gosok gigi, keramas, ganti pembalut
berapa kali.
f. Pola Seksual
Frekunesi melakukan hubungan seks, ada
gangguan/tidak.
B. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalu
pemeriksaan fisik yang terdiri dari inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi serta pemeriksaan lain yang terdiri
dari:
1. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Kepala : Bentuk kepala, warna rambut,
kepala bersih atau tidak, ada
benjolan apa tidak, rambut
rontok atau tidak.
Muka : Pucat atau tidak, oedem atau
tidak.
Mata : Simetris atau tidak, konjungtiva
anemis atau tidak, sclera ikterus
atau tidak.
Hidung : Simetris atau tidak, ada sekret
atau tidak.
Mulut & Gigi : Simetris atau tidak, lidah kotor
atau tidak, mukosa bibir kering
atau tidak.
Telinga : Simetris atau tidak, ada
serumen atau tidak.
Leher : Ada pembesaran kelenjar tyroid
dan vena jugularis atau tidak.
Axilla : Bersih atau tidak, ada benjolan
atau tidak.
Mammae : Simetris atau tidak, terjadi
hiperpigmentasi atau tidak,
 puting susu menonjol atau tidak,
colostrums sudah keluar belum.
Abdomen : Simetris atau tidak, ada luka
atau tidak.
Punggung : Simetris atau tidak, bersih atau
tidak, ada luka atau tidak, terjadi
kelainan punggung atau tidak.
Genetalia : Bersih atau tidak, terdapat luka
atau tidak, terdapat bekas luka
jahitan atau tidak, lochia.
Anus : Bersih atau tidak, lubang anus
normal atau tidak.
Exstremitas Atas : Simetris atau tidak, bersih atau
tidak, oedem atau tidak, ada
gangguan pergerakan atau
tidak.
Exstremitas Bawah : Simetris atau tidak, bersih
atau tidak, oedem atau tidak,
ada gangguan pergerakan atau
tidak.
b. Palpasi
Kepala : Ada pembesaran mastoid atau
tidak, rambut rontok atau tidak,
ada benjolan atau tidak.
Leher : Ada pembengkakan vena
jugularis dan pembesaran
kelenjar tyroid atau tidak.
Axilla : Ada pembesaran kelenjar limfe
atau tidak, ada nyeri tekan atau
tidak.
 Mammae : Nyeri tekan ada atau tidak,
terdapat benjolan atau tidak,
colostrums sudah keluar atau
belum.
Abdomen : Ada pembesaran hepar atau
tidak, nyeri tekan ada atau tidak,
tinggi fundus uteri, kontraksi
uterus.
c. Auskultasi
Dada : Bunyi nafas bersih atau tidak,
terdapat kelainan nafas atau
tidak.
Abdomen : Terdapat bising usus atau tidak,
terdapat meteorismus atau
tidak.
d. Perkusi
Patella : Reflek patella positif atau
negatif.
2. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium.
b. Pemeriksaan Rontgen.

10) Identifikasi Diagnosa, Masalah dan Kebutuhan

Pengembangan mengenai masalah dari interpretasi data
dasar ke dalam identifikasi spesifik mengenai masalah atau
diagnosa. Diagnosa adalah hasil dari perumusan masalah
merupakan keptuusan yang ditegakkan bidan.

Diagnosa : Ny... P.... Post partum hari ke...Fisiologis

 DS : Adanya komunikasi verbal (klien, keluarga, petugas
kesehatan) tentang cara melahirkan, waktu
melahirkan, kelahiran anak ke berapa.
DO : Kesadaran :
TTV :
Tensi : 100/
60 130/70 mmHg
Nadi : 76 92 x/menit
Suhu : 36,5 37,5 oC
RR : 16 24 x/menit
Abdomen :
TFU
UC
Kandung kemih
Payudara :
Lunak/keras
Puting menonjol/tidak
Terdapat colostrum/tidak
Genetalia :
Ada pengeluaran lochea dan berapa jumlahnya.
Ada jahitan perineum

11) Antisipasi Masalah Potensial

Mengidentifikasi masalah dan diagnosa masalah
potensial lain, berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa
yang ada masalah potensial adalah masalah yang mungkin
timbul dan harus segera dilakukan.
12) Identifikasi Kebutuhan Segera
Langkah yang membutuhkan sifat kesinambungan dari
proses penatalaksanaan asuhan primer dan sifat bidan, berada
adlam data tersebut.

13) Intervensi
Rencana menyeluruh meliputi apa yang diidentifikasikan
oleh kondisi klien, tiap Mx yang berkaitan, konseling dan
rujukan.
Diagosa : Ny... P...Post partum hari ke... Fisiologis
Tujuan : Ibu mengerti terhadap apa yang dialami dan ibu
dapat melalui masa nifas normal
Kriteria hasil : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
TTV dalam batas normal
Tensi : 100/
60 130/70 mmHg
Nadi : 76 92 x/menit
Suhu : 36,5 37,5 oC
RR : 16 24 x/menit
Involusi berjalan normal
TFU (Tinggi Fundus Uteri)
Bayi lahir : setinggi pusat
Uri lahir : 2 jari bawah pusat
2 minggu : tidak teraba di atas simfisis
6 minggu : bertambah kecil
8 minggu : sebesar normal
(TFU turun 1 2 cm tiap 24 jam)
Lochea rubra/lochea cruenta terjadi pada
hari ke 1-2 jumlah sedang berwarna merah
terutama darah.
 Lochea sanguinolenta terjadi pada hari
berikutnya setelah lochea rubra, beberapa
darah bercampur lendir.
Lochea serosa terjadi setelah 1 minggu,
jumlah berkurang dan berwarna merah muda
(hemoserosa).
Lochea alba terjadi > 2 minggu, jumlah
sedikit berwarna putih/hampir tidak
berwarna.
Kontraksi uterus baik (keras)
Ibu sudah dapat mobilisasi miring kanan dan kiri
setelah 2 jam post partum.

Intervensi :
1) Melakukan pendekatan terapeutik dengan ibu dan keluarga
Rasional : Dengan pendekatan terapeutik maka akan terjalin
hubungan yang baik antara petugas kesehatan
dengan ibu dan keluarga.
2) Bantu ibu untuk mobilisasi
Rasional : Dengan mobilisasi maka peredaran darah ibu
akan lancar sehingga proses involusi berjalan
lebih cepat.
3) Anjurkan ibu untuk meneteki bayinya sesering mungkin
Rasional : Dengan rangsangan yang kuat pada areola maka
hipofise anterior mengeluarkan prolaktin,
prolaktin merangsang alveoli untuk memproduksi
ASI, disamping itu hipofise posterior
mengeluarkan oksitosin, oksitosin merangsang
uterus untuk kontraksi dan memperlancar
pengeluaran lochea.
4) Anjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene
 Rasional : Dengan melakukan personal hygiene maka ibu
merasa nyaman.

5) Anjurkan ibu untuk makan makanan yang bergizi seimbang

Rasional : Fungsi gizi seimbang yaitu memperlancar
produksi ASI dan mempercepat repitalisasi (yaitu
penyatuan jaringan.
6) Beritahu ibu untuk istirahat cukup.
Rasional:istirahat membantu relaksasi otot-otot
7) Ajari ibu melakukun perawatan payudara
Rasional : Untuk merangsang otot sehingga dapat
memperlancar pengeluaran ASI
8) Beritahu ibu untuk memberi ASI eksklusif dan cara
menyusui yang benar
Rasional : Menyusui dapat merangsangsang kontraksi
uterus yang dapat memperlancar involusi uteri
dan meningkatkan kekebalan bayi terhahap
infeksi.
9) Jelaskan tanda tanda bahaya masa nifas
Rasional : untuk mengetahui secara dini bahaya nifas dan
ibu segera konsultasi ke bidan atau dokter.
10) Beritahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayi nya
Rasional : Untuk mencegah hipotermi.
11) Lakukan observasi TTV
Rasional : Untuk mendeteksi kelainan secara awal
12) Melakukan observasi TFU, kontraksi uterus, perdarahan
kandung kemih
Rasioal : Merupakan parameter awal untuk mendeteksi
dini adanya komplikasi
13) Lanjutkan terapi sesuai advice dokter
Rasional : Pemberian terapi dapat memperbaiki prognosa
14) Implementasi
Melaksanakan tindakan sesuai dengan intervensi.
Implementasi yang komprehensif merupakan pengeluaran,
perwujudan dan terealisasi dengan baik apabila diterapkan
hakekat masalah, jenis tindakan atau pelaksanaan bisa
dikerjakan oleh bidan sendiri, klien, kolaborasi dengan sesama
petugas kesehatan lain dan rujukan dari profesi lain.

15) Evaluasi
Evaluasi yaitu seperangkat tindakan yang saling
berhubungan untuk mengukur pelaksanaan serta didasarkan
atas tujuan dan kritik, guna mengevaluasi kemampuan dalam
memberikan asuhan kebidanan sehingga ada umpan balik
untuk memperbaiki, menyusun langkah baru, dalam asuhan
kebidanan dan menunjang tanggung jawab serta gangguan
gugat.
Dalam evaluasi menggunakan format SOAP, yaitu :
S : Adalah data yang diperoleh dari anamnese dengan
pasien dan keluarga.
O : Adalah data yang diperoleh melalui observasi dan
pemeriksaan.
A : Adalah pernyataan yang diambil atas data subyektif dan
obyektif.
P : Adalah perencanaan yang ditentukan sesuai dengan
masalah yang terjadi.