PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM
ES KRIM SABU-SABU (SAYUR RASA BUAH) BERGIZI TANPA OBAT
GULA DAN PENGAWET

BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh:

Putri Wahyu M. Ketua NIM 081511233108 Angkatan

2015
Rokhmania Sholikhah Anggota NIM 081511233104 Angkatan
2015
Aditya Wasisnindita Anggota NIM 081511633045 Angkatan
2015
Khabibah Puspa Dela Anggota NIM 081511833020 Angkatan
2015

UNIVERSITAS AIRLANGGA

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 SURABAYA
2015
PENGESAHAN PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : Es Krim Sabu-Sabu (Sayur Rasa Buah)

Bergizi Tanpa Obat Gula dan Pengawet
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Putri Wahyu Maulidzha
b. NIM : 081511233108
c. Jurusan : Matematika
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : Jalan Joyoboyo No.14 RT.01 RW.01
Sawotratap, kec. Gedangan, Kab. Sidoarjo
f. Alamat Email : princesnara@ymail.com
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 4 orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : .
b. NIDN : .
c. Alamat Rumah/Telepon : .
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti : Rp .
b. Sumber lain sebutkan : Rp .
7. Jangka Waktu Pelaksanaan: bulan

Surabaya, tanggal bulan 2015

Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas (Sebutkan)
Universitas Airlangga

() ()
NIP................................. NIM.

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

Drs. Eko Supeno, M.Si (.)

NIP 196504031989111001 NIDN.

ii
Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................
HALAMAN PENGICEAHAN ............................................................................
DAFTAR ISI .........................................................................................................
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................
RINGKASAN........................................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................
1.1
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA .........................................
BAB 3. METODE PELAKSANAAN ..................................................................
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ......................................................
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang
Ditandatangani .........................................................................
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas.......
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................
Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata iii
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. (Nama Gambar) ............................................................................

Gambar 2. (Nama Gambar) ............................................................................

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata iv
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 RINGKASAN

Sayur merupakan makanan sehat kaya vitamin dan gizi, namun makanan
ini juga merupakan momok bagi anak-anak karena rasanya yang kurang
disenangi. Banyak orangtua yang mengeluh tentang anak-anaknya yang rewel jika
diberi makan sayuran, hingga akhirnya mereka pasrah dan menuruti kemauan si
buah hati.
Produk yang kami beri nama ICE CREAM SABU-SABU merupakan
singkatan dari ice cream sayur rasa buah. Ice cream ini berbahan dasar sayuran
dengan dibantu tape untuk mengubah rasanya agar mirip dengan rasa buah.
Karena pada umumnya sayuran diolah dengan dibuat sop atau tumis, banyak
anak-anak tidak tertarik dan lebih memilih menyingkirkannya dari piring mereka.
Maka dari itu, kami membuat kreasi baru agar anak-anak tertarik untuk
mengkonsumsi sayur dengan rasa yang unik melalui produk kami ini.
ICE CREAM SABU-SABU merupakan inovasi ice cream yang belum
dikembangkan oleh masyarakat kita, bahkan belum diketahui secara umum. Ice
cream ini banyak menggunakan sayur sawi yang mengandung berbagai macam
nutrisi seperti magnesium, kalsium, zat besi, protein, vitamin A, vitamin C dan
vitamin B6 yang sangat baik untuk proses pertumbuhan anak-anak. Ice cream ini
sangat baik untuk masyarakat terutama anak-anak karena tidak menggunakan
bahan pengawet.
Ice cream ini rencananya akan dipromosikan di tempat yang biasa
dikunjungi anak-anak atau biasa digunakan untuk CFD (car free day) seperti
Taman Bungkul. Kami akan bersosialisasi langsung dengan konsumen tentang
produk kami ini dengan sedikit permainan Tebak Rasa yang tentunya akan
menarik konsumen untuk membeli produk kami.
Dalam menjalankan kewirausahaan ini tentunya kami membuat
perencanaan yang matang serta manajemen diri yang baik yang ditujukan dengan
analisis bahan, pembuatan produk, serta pemasaran yang tepat. Dengan ini kami
dapat mempunyai gambaran kedepan tentang keuntungan yang diperoleh.

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
v
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Dewasa ini,jika kita bertanya makanan apa yang paling dihindari oleh anak kecil?
Sebagian bicear pasti akan menjawab sayuran, Padahal sayuran adalah asupan nutrisi
serta serat utama bagi tubuh, Diperkirakan sekitar 50% lebih anak kecil tidak menyukai
sayuran,hal ini disebabkan anak kecil tidak suka rasa pahit. Biasanya,ice cream yang
beredar dipasaran banyak menggunakan bahan pengawet,pewarna,dan
sebagainya.Sehingga,dapat menyebabkan berbagai macam penyakit pada pengkonsumsi
terutama, anak-anak.Oleh sebab itu kami menghadirkan varian ice cream sehat yang
layak,higenis,sehat,dan aman dikonsumsi.

Beberapa studi kasus yang kami peroleh,kami terinspirasi untuk membantu orang
tua dalam memberikan gizi seimbang bagi anak-anak.Dengan mengkombinasikan
sayur.....menjadi rasa.... dan sayur....menjadi rasa.... tentunya,kami kemas dengan bahan
non pengawet.Diharapkan dengan hadirnya varian ICE CREAM SABU-SABU (Sayur
Buah) ini,dapat membantu orang tua dalam memenuhi asupan gizi seimbang.

(penjelasan kandungan gizi bahasan)

Kandungan yang terdapat pada sayuran bahasan (tabel)

ICE CREAM SABU-SABUini belum pernah kami temui dipasaran .oleh sebab
itu dengan hadirnya ice cream ini kami mencoba membantu orang tua dalam memberikan
jajanan yang banyak nilai gizi,serat,dan aman dikonsumsi.Dengan kolaborasi sayuran ini
akan memberikan sentuhan warna baru bagi penikmat ice cream.Dengan sajian Kids
Choicice yang menarik dan full color.Kami berharap produk ini mampu bersaing dengan
Ice cream yang beredar di pasaran saat ini.

ICE CREAM SABU-SABU ini kami kemas dengan bahan-bahan sehat,gula

pasir,susu,dan non pengawet.Diharapkan,luncuran produk ini bisa menginspirasi orang
tua agar tidak khawatir untuk memberikan jajanan sehat dan layak konsumsi.

1.2 RUMUSAN MASALAH

1.Apa saja kandungan yang terdapat dalam ICE CREAM SABU-SABU(Sayur

buah) ini?

2. Bagaimana cara membuat ice cream sehat dan layak konsumsi bagi anak-
anak?

1.3 TUJUAN

1.Untuk mengetahui kandugan gizi yang terdapat pada ICE CREAM SABU-
SABU (Sayur Buah)

2.Untuk mengetahui cara pembuatan ice cream sehat dan layak konsumsi

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
1.4 LUARAN

Luaran yang diharapkan dari peluncuran ice cream ini adalah untuk mengurangi
kepanikan orang tua dalam memberikan jajanan berkualitas yang sehat dan layak
dikonsumsi.ICE CREAM SABU-SABU ini juga dihadirkan agar mendapatkan profit
siceuai yang diinginkan.

1.5 MANFAAT

Program Kewirausahaan ini ditujukan agar memberikan kontribusi serta inovasi

kepada masyarakat luas dengan paparan sebagai berikut

-memberikan inspirasi kepada orang tua terhadap sajian sayur yang unik seperti
Ice cream (sabu-sabu) dengan varian rasa berbeda

-menyajikan ice cream yang menyehatkan dan layak konsumsi

-membuka lapangan pekerjaan baru bagi narasumber

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 2

BAB 2
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Analisis produk

ICE CREAM SABU-SABU merupakan sebuah inovasi dalam

pembuatan ice cream, ICE CREAM SABU-SABU (sayur buah) adalah produk
ice cream yang menggunakan bahan dasar sayuran dan buah-buahan. Sayuran dan
buah-buahan mengandung berbagai macam vitamin dan mineral yang baik untuk
kesehatan serta baik dikonsumsi oleh semua kalangan dari mulai anak-anak
sampai orang dewasa. Kita tahu bahwa tidak sedikit anak-anak yang tidak
menyukai sayur. Tetapi ICE CREAM SABU-SABU(sayur buah) yang kami buat
dijamin dapat membuat anak-anak menyukai sayuran. ICE CREAM SABU-
SABU(sayur buah) dibuat dengan cara mencampur susu, gula,dll. Produk ice
cream ini akan dibuat dalam jumlah yang kira-kira dapat habis terjual.
Pemasaran ICE CREAM SABU-SABU(sayur buah) akan dibuat semenarik
mungkin sehingga konsumen yakin dengan rasa dan kualitasnya. Gambaran
secara umum pembuatan ICE CREAM JARAN (Jagung sayuran) sebagai
berikut.

2.2 Analisis Pemasaran

ICE CREAM SABU-SABU (sayur buah) ini rencananya mau

dipromosikan di wilayah taman bungkul dan dititipkan ke warung-warung.
Alternatif lainnya adalah dengan cara menyebar brosur, leaflet serta menggunakan
media jejaring sosial seperti (facebook, blog, dll) serta melalui komunikasi
langsung secara lisan dengan para konsumen. Agar usaha ini dapat berkembang
kami berencana membentuk perusahaan kecil agar dapat terus berkembang dan
disukai para konsumen. Lokasi pemasaran akan kami jangkau adalah taman
bungkul dan lingkungan masyarakat. Inovasi dalam pembuatan ice cream ini
diharapkan mampu menarik minat konsumen untuk membeli produk ICE
CREAM SABU-SABU (sayur buah) ini dan memiliki kepuasan tersendiri
terhadap ICE CREAM SABU-SABU (sayur buah).

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
2.3 Analisis usaha dan keuangan

Dalam menjalankan usaha dibutuhkan sistem manajemen yang baik, salah

satunya adalah perencanaan yang matang. Perencanaan yang matang ditunjukkan
dengan adanya analisis usaha mulai dari pengadaan bahan, pembuatan produk,
promosi dan penjualan produk. Dengan demikian, pengusaha dapat mengetahui
gambaran peluang keuntungan yang akan diperoleh. Berikut adalah penghitungan
biaya BEP:

Tabel 1. Perhitungan Biaya BEP

No Rincian Biaya Jumlah Harga

1. Bahan Baku Langsung

Sawi Hijau 1 ikat Rp 3.000

Tape Singkong 0.25 kg Rp 5.000

Sawi putih 1 ikat Rp 4.000

Roti tawar tanpa kulit I bungkus Rp 12.000

Gula pasir 0.5 kg Rp 7.000

Susu kental manis 1 kaleng Rp 10.000

Ice batu 1 kg Rp 3.000

Wortel 0,25 kg x @8000 Rp 2.000

JUMLAH Rp 46.000

2. Bahan Baku Tidak Langsung

Transportasi Rp 10.000

JUMLAH Rp 10.000

3. Pengemasan

Sendok (@50) Rp 5.000,00

Cup (@50) Rp 15.000,00

JUMLAH Rp 20.000,00

TOTAL Rp .76.000,00

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
Harga percup ice cream = Rp. .76.000 : 50 buah

= Rp. 1.520

Profit diperkirakan = @ Rp. 480

Harga percup ice cream = Rp. 2000

Profit 1 x produksi (50 pcs) = Rp. 24.000

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 3

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Realisasi dari program ini berupa wirausaha olahan pangan ICE CREAM
SABU-SABU (sayur buah) yang akan dipasarkan di toko-toko terdekat dengan
tempat tinggal kami, taman bungkul, dan kampus

3.2 Alat dan Bahan

No Alat Bahan

ICE CREAM SABU-SABU

1 Blender Sawi hijau

2 Mangkok Tape singkong

3 Pisau Gula

4 Gelas plastic (cup) Susu kental manis

5 Sendok Es batu

6 Gunting Roti tawar

7 Baskom Sawi Putih

Langkah-langkah pembuatan ICE CREAM SABU-SABU

Adonan :

1. Hancurkan es batu menjadi butiran-butiran kecil

2. Masukkan es batu ke dalam blender

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 3. Masukkan 4 lembar daun sawi hijau atau sawi putih

4. Masukkan 1 sendok tape dan 3 sendok gula

5. Tuangkan 3 sdm susu kental manis

6. Lalu blender semua bahan sampai menjadi halus dan rata

7. Tuangkan kedalam gelas plastic yang telah disediakan

8. Masukkan ke kulkas agar lebih beku

3.3Alur pelaksanaan PKM-Kewirausahaan ini digambarkan pada diagram berikut.

Promosi

Persiapan Produksi

Dosen

Produksi Pemasaran

4
yang akan dipasarkan di toko-toko terdekat dengan tempat tinggal kami.

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
4.1 Anggaran Biaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis siceuai kebutuhan (15-25%).
2 Bahan habis pakai, ditulis siceuai dengan kebutuhan (20-35%).
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15-25%)
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya
4
sebutkan (maks. 15%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan ke-I Bulan ke-II Bulan ke-III

No Jenis Kegiatan Minggu ke Minggu ke Minggu ke

I II III IV I II III IV I II III IV

1 Kegiatan 1

2 Kegiatan 2

3 ......

4 ......

5 Kegiatan ke-n

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 5

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Putri Wahyu Maulidzha
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Matematika
4 NIM 081511233108
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 15 Juli 1997
6 E-mail princesnara@ymail.com
7 Nomer Telepon/HP 082234004777

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Bangah 1 SMPN 3 Waru SMA Muhammadiyah 2 SDA
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Priceentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
Juara 2 olimpiade
1. matematika Muhammadiyah 2 Sidoarjo 2014
Juara 2 olimpiade
2. matematika Muhammadiyah 2 Sidoarjo 2015
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak siceuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 6

Surabaya, tgl-bln- 2015

Pengusul,

(.......................................)

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 7

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rokhmania Sholikhah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Matematika
4 NIM 081511233104
5 Tempat dan Tanggal Lahir Jombang, 02 Oktober 1998
6 Email rokhmania02@gmail.com
7 Nomer Telepon / HP 085645487292

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDN SMPN 1
SMAN 3 Jombang
Nama Institusi Mojotrisno Mojoagung
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Priceentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 Pentas Seni Jawa Timur PERGAMA 2013
2 Semifinal EcoChallenge ITS 2014
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak siceuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, tgl-bln- 2015
Pengusul,

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 8

(.......................................)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Aditya Wasisnindita
2 Jenis Kelamin Laki laki
3 Program Studi Sistem Informasi
4 NIM 081511633045
5 Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya, 28 Mei 1997
6 E-mail adityawasis@gmail.com
7 Nomer Telepon / HP 082332525799

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
SDN
Banjarsugihan SMPN 20
Nama Institusi 5 Surabaya SMAN 2 Surabaya
Jurusan - - IPA
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak siceuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, tgl-bln- 2015
Pengusul,

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 9

(.......................................)

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap Khabibah Puspa Dela

2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Statistika
4 NIM 081511833020
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sidoarjo, 1 Desember 1996
6 E-mail dpus40@gmail.com
7 Nomer Telepon/HP 081230359180

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN 1 Krian SMPN 1 Krian SMAN 1 Krian
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2003-2009 2009-2012 2012-2015

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Priceentation )

Nama Pertemuan Ilmiah /
No
Seminar
1 -
2 -
3 -
Judul Artikel
Waktu dan Tempat
Ilmiah
- -
- -
- -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak siceuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, tgl-bln- 2015
Pengusul,

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 10

(.......................................)
Lampiran Dosen Pembimbing
A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Priceentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidak siceuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, tgl-bln- 2015

Dosen Pembimbing,

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 11

(.......................................)
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1. Peralatan utama dan penunjang
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Peralatan Penunjang 1

Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Material 1
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi
Justifikasi HargaSatuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (RP)

4. Lain-lain
Justifikasi HargaSatuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KICEELURUHAN

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 12

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu Uraian Tugas
Studi
(jam/minggu)

Putri Wahyu
1. Matematika
Maulidzha

2.

3.

4.

5.

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
 13

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Putri Wahyu Maulidzha
NIM : 081511233108
Program Studi : Matematika
Fakultas : Sains dan Teknologi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX ,

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2015 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidak sesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan siceungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya,tgl-bln-2015
Mengetahui, Yang menyatakan,
Direktur Kemahasiswaan
Universitas Airlangga
Materai Rp 6.000

Tanda tangan
14
Drs. Eko Supeno., M.Si (Nama Lengkap)
NIP 196504031989111001 NIM.

Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan

Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat
Dek nanti kalau sudah direvisi semua di rapiin lagi, seperti spasi, ukuran font, rata
kiri kanan, nomor halaman, dan tanda baca semangaaat