ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. P. P. Umur : 26 tahun Ruangan : Irina st. Fransiskus RS Gunung Maria Tomohon

NO DATA ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA

1. DS: Kuman TB Hipertermi Hipertermi berhubungan

Klien mengeluh: dengan proses infeksi/

- Merasa Panas Invasi pd sal. napas inflamasi aktif.

- Badan terasa lemah

- Merasa pusing Respon imun inadekuat

DO: Infeksi paru

- Klien tampak lemah

- Kulit klien teraba panas Demam

- SB = 38.50C

Hipertermi
2. DS: Kuman TB Bersihan jalan napas Bersihan jalan napas
Klien mengeluh: tidak efektif tidak efektif berhubungan
- Rasa sesak napas Invasi pd sal. napas dengan sekret yang
- Batuk bercampur darah kental/berlebih dan sesak
Bakteri mencapai Respon imun inadekuat
alveolus napas.
DO: Infeksi Paru
- Klien tampak kesulitan Rx. Peradangan
Eksudasi
bernapas
menstimulasi
- Bernapas pendek sel2 goblet & Fibrosis
- Klien batuk darah sel mukosa
kecil
- TTV: Jumlah total
produksi mukus jaringan paru <
- TD = 120/80 mmHg
- N = 88 x/m Penumpukan
Luas total membran
sekresi mukus
- R = 26 x/m aspirasi <
pd jln napas

Batuk Sesak

Bersihan jalan
napas tidak efektif
 PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P. P. Umur : 26 tahun Ruangan : Irina st. Fransiskus RS Gunung Maria Tomohon

RENCANA TINDAKAN
DIAGNOSA
TGL TUJUAN / INTERVENSI / RASIONAL
KEPERAWATAN
KRITERIA EVALUASI PERENCANAAN
24/05 Hipertermi Setelah dilakukan 1) Kaji suhu tubuh pasien. 1) Mengetahui peningkatan suhu tubuh,
2011 berhubungan dengan tindakan keperawatan 2) Beri kompres air hangat. memudahkan intervensi.
proses infeksi/ diharapkan dalam kurun 3) Berikan/anjurkan pasien untuk banyak 2) Mengurangi panas dengan pemindahan panas
inflamasi aktif. waktu 2 24 jam suhu minum, 1500 2000 cc/hari (sesuai secara konduksi. Air hangat mengontrol
tubuh klien telah kembali toleransi). pemindahan panas secara perlahan tanpa
dalam batas normal. 4) Anjurkan pasien untuk menggunakan menyebabkan hipotermi atau menggigil.
Kriteria hasil: pakaian yang tipis dan mudah 3) Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang
DS: menyerap keringat. akibat evaporasi.
- Merasa tidak panas 5) Observasi intake dan output, tanda vital 4) Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis
- Tidak merasa (suhu, nadi, tekanan darah) tiap 3 jam mudah menyerap keringat dan tidak merangsang
pusing sekali atau sesuai indikasi. peningkatan suhu tubuh.
DO: 5) Mendeteksi dini kekurangan cairan serta
- TTV dalam batas mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit
normal dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan
- Kulit klien tidak Kolaborasi: untuk mengetahui keadaan umum pasien.
teraba panas bila 6) Pemberian cairan intravena dan 6) Pemberian cairan sangat penting bagi pasien
disentuh. pemberian obat sesuai program. dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnya
untuk menurunkan panas tubuh pasien.
24/05 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan 1) Kaji fungsi pernapasan, bunyi napas, 1) Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan
2011 tidak efektif tindakan keperawatan kecepatan, irama dan kedalaman dan atelektasis.
berhubungan dengan diharapkan dalam kurun penggunaan otot aksesori. 2) Pengeluaran sulit bila sekret kental, sputum
sekret yang waktu 3 24 jam klien 2) Catat kemampuan untuk mengeluarkan berdarah kental atau cerah diakibatkan kerusakan
kental/berlebih dan menunjukkan pola dahak atau batuk efektif dan catat (kavitasi) atau lulcaan bronchial.
sesak napas. pernapasan efektif. karakter, jumlah sputum, adanya 3) Memaksimalkan ekspansi paru.
Kriteria hasil: hemoptisis. 4) Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan
DS: 3) Atur posisi semi atau fowler tinggi. meningkatkan gerakan ke dalam jalan napas besar
- Tidak merasa sesak 4) Ajarkan pasien untuk batuk efektif dan untuk dikeluarkan.
napas nafas dalam. 5) Mencegah obstruksi atau aspirasi, pengisapan
- Melaporkan batuk 5) Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, dapat diperlukan apabila pasien tidak mampu
telah hilang atau pengisapan sesuai keperluan. mengeluarkan sekret.
berkurang dan tidak 6) Pertahankan masukan cairan sedikitnya 6) Pemasukan tinggi cairan membantu untuk
bercampur darah. 2500 ml/hari kecuali kontra indikasi. mengencerkan sekret dan mudah dikeluarkan.
DO: Kolaborasi:
- TTV dalam batas 7) Lembabkan udara/oksigenasi 7) Mencegah pengeringan membran mukosa;
normal inspirasi. membantu pengenceran sekret.
- Klien tampak tidak 8) Berikan obat-obatan sesuai indikasi. 8) Mempermudah pelaksanaan intervensi lain.
kesulitan bernapas
- Tampak rileks
- Klien tidak batuk
darah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. P. P. Umur : 26 tahun Ruangan : Irina st. Fransiskus RS Gunung Maria Tomohon

TGL/ Dx.Kep IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI(S.O.A.P) PARAF

TGL Dx.Kep
JAM -Int
24/5-11 24/05 I: Hipertermi S:
05.00 - Mengobservasi keadaan umum klien. 2011 b/d proses - Klien mengeluh badan terasa
(R/: KU klien masih lemah). infeksi/ lemah.
1/1 - Mengukur suhu badan klien. inflamasi - Klien mengeluh merasa
(R/: SB klien 36.70C). aktif. pusing.
1/5 - Mengukur tekanan darah dan nadi klien.
(R/: TD klien 120/80 mmHg, N=88 x/m). O:
- Keadaan umum klien masih
09.00 1/5 - Mengukur N & SB klien. lemah.
(N=79 x/m, SB=370C). - Suhu badan klien masih naik
1/2 - Mengajarkan keluarga untuk memberi turun.
kompres air hangat terhadap klien.
(R/: keluarga mengerti dan langsung memberi A:
kompres air hangat ke klien). Masalah belum teratasi.
1/3 - Menganjurkan klien untuk banyak minum.
(R/: klien minum sedikit tapi sering). P:
Lanjutkan intervensi.
10.45 1/4 - Mengajarkan keluarga untuk memakaikan (int. 1, 2, 5, & 6)
pakaian tipis kepada klien.
 (R/: keluarga selalu memakaikan pakaian
tipis kepada klien).
1/6 - Mengganti cairan IVFD otsu D5 5% glukosa.

11.30 1/6 - Mengontrol jalannya cairan intravena.

(R/: cairan masih berjalan normal, IVFD otsu
D5 5% glukosa 20 gtt/mnt).
1/6 - Melayani injeksi cernivit (vitamin parenteral).

16.00 - Observasi KU klien.

(R/: KU klien masih lemah).
1/5 - Mengukur N & SB.
(R/: N=72 x/m, SB=360C).
25/5-11 25/05 I: Hipertermi S:
05.00 - Mengobservasi keadaan umum klien 2011 b/d proses - Klien mengeluh badan masih
(R/: KU klien masih lemah). infeksi/ terasa lemah.
1/1 - Mengukur suhu badan klien. inflamasi - Klien mengeluh masih merasa
(R/: SB klien 370C) aktif. pusing.
1/5 - Mengukur tekanan darah dan nadi klien.
(R/: TD klien 120/100 mmHg, N=80 x/m). O:
- Keadaan umum klien masih
09.00 1/5 - Mengukur N & SB klien. lemah.
(N=102 x/m, SB=37.80C). - Suhu badan klien masih naik
1/2 - Menganjurkan keluarga untuk memberi turun.
kompres air hangat terhadap klien.
 (R/: keluarga selalu mengompres klien
apabila SB naik/setiap klien mengeluh merasa A:
panas). Masalah belum teratasi.
1/6 - Mengontrol jalannya cairan intravena.
(R/: cairan masih berjalan normal, IVFD otsu P:
RL 20 gtt/mnt). Lanjutkan intervensi.
(1, 2, 5, & 6)
17.00 - Mengobservasi keadaan umum klien
(R/: KU klien masih lemah).
26/5-11 26/05 I: Hipertermi S:
05.00 - Mengobservasi keadaan umum klien 2011 b/d proses - Klien mengeluh badan sangat
(R/: KU klien masih lemah). infeksi/ terasa lemah.
1/1 - Mengukur suhu badan klien. inflamasi
(R/: SB klien 370C) aktif. O:
1/5 - Mengukur tekanan darah dan nadi klien. - KU klien sangat lemah.
(R/: TD klien 130/100 mmHg, N=60 x/m). - TD 130/100 mmHg
menunjukkan HPT
09.00 1/5 - Mengukur N & SB klien.
(N=92 x/m, SB=37.30C). A:
1/6 - Mengontrol jalannya cairan intravena. Masalah belum teratasi.
(R/: cairan masih berjalan normal, IVFD otsu
RL 20 gtt/mnt). P:
Intervensi dihentikan karena
12.30 Klien dirujuk ke RS prof. Kandou klien dirujuk ke RS
prof.Kandou.
TGL/ Dx.Kep IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI(S.O.A.P) PARAF
TGL Dx.Kep
JAM -Int
24/5-11 24/05 II: Bersihan S:
08.30 - Mengantar klien ke ruang radiologi untuk foto 2011 jalan napas - Klien mengeluh sesak.
thorax. tidak efektif - Klien mengeluh batuk masih
berhubungan bercampur darah.
09.00 2/1 - Menghitung respirasi klien. dengan
(R/: Respirasi klien = 24 x/m). sekret yang O:
2/7 - Mengontrol terpasangnya O2. kental/berleb - Keadaan umum klien lemah.
(O2 terpasang sesuai order dokter 2 3 ih dan sesak - Klien mensekresikan dahak
lit/menit). napas. bercampur darah.

10.00 2/2 - Mengobservasi dahak yang disekresikan A:

klien. Masalah belum teratasi.
(R/: dahak yang disekresikan klien masih
bercampur darah) P:
2/5 - Mengajarkan klien untuk membersihkan Lanjutkan intervensi
mulut setiap selesai mengeluarkan dahak. (1, 2, 4, 7, & 8)
(R/: keluarga selalu membatu klien untuk
membersihkan area oral klien/tisu/handuk
sudah disiapkan di samping tempat tidur
klien)
2/6 - Mengontrol masukan cairan.
(R/: klien sedikit minum tapi sering)
 2/3 - Mengatur posisi yang nyaman untuk klien.
(R/: klien sudah dalam posisi semi
fowler/posisi 2 bantal).
2/8 - Melayani injeksi Kalnex 1 ampul/via bolus
(utk perdarahan abnormal).

12.30 2/4 - Mengajarkan teknik napas dalam kepada

klien/bernapas lewat hidung saat O2
dilepaskan.
(R/: klien mampu bernapas lewat hidung saat
O2 dilepaskan)
2/8 - Melayani injeksi Dycinon 1 flacon/via bolus
(antihaemoragic).

16.00 - Observasi keadaan umum klien

(R/: klien mengeluh sesak dan masih batuk
bercampur darah)

18.00 2/8 - Melayani injeksi Kalnex 1 amp./via bolus.

25/5-11 25/05 II: Bersihan S:
05.00 - Observasi keadaan umum klien 2011 jalan napas - Klien mengeluh sesak.
(R/: klien mengeluh batuk). tidak efektif - Klien mengeluh batuk masih
2/2 - Mengobservasi dahak yang disekresikan berhubungan bercampur darah.
klien. dengan
(R/: dahak yang disekresikan klien masih sekret yang
 bercampur darah) kental/berleb O:
ih dan sesak - Keadaan umum klien sangat
09.00 - Observasi keadaan umum klien napas. lemah.
(R/: klien mengeluh batuk darah). - Klien masih batuk bercampur
2/1 - Menghitung respirasi klien. darah.
(R/: Respirasi klien = 22 x/m).
2/7 - Mengontrol terpasangnya O2. A:
(O2 tidak terpasang karena klien tidak Masalah belum teratasi.
mengalami sesak).
2/4 - Mengajarkan teknik napas dalam kepada P:
klien/bernapas lewat hidung saat O2 Lanjutkan intervensi
dilepaskan. (1, 2, 4, 7, & 8)
(R/: klien mampu bernapas lewat hidung saat
O2 dilepaskan).

10.00 2/8 - Melayani injeksi Kalnex 1 amp/via bolus.

12.30 2/8 - Melayani injeksi Dycinon 1 flc/via bolus.

17.00 - Observasi keadaan umum klien

(R/: klien mengeluh sesak napas).
2/7 - O2 dipasang kembali dengan order 3 lit/mnt.
(R/: klien merasa nyaman dengan
dipasangkannya O2)
26/5-11 26/05 II: Bersihan S:
05.00 - Observasi keadaan umum klien 2011 jalan napas - Klien mengeluh sesak napas.
(R/: klien mengeluh batuk dan sesak napas). tidak efektif - Klien mengeluh batuk masih
09.00 - Observasi keadaan umum klien berhubungan bercampur darah.
(R/: klien mengeluh batuk dan sesak napas). dengan
2/1 - Menghitung respirasi klien. sekret yang O:
(R/: Respirasi klien = 23 x/m). kental/berleb - Keadaan umum klien sangat
2/2 - Mengobservasi dahak yang disekresikan ih dan sesak lemah.
klien. napas. - Klien mensekresikan dahak
(R/: dahak yang disekresikan klien masih bercampur darah.
bercampur darah)
2/7 - Mengontrol terpasangnya O2. A:
(O2 terpasang dengan order 3 lit/mnt). Masalah belum teratasi.

10.00 2/8 - Melayani injeksi Kalnex 1 amp/via bolus. P:

Intervensi dihentikan karena
12.30 Klien dirujuk ke RS prof. Kandou. klien dirujuk ke RS
prof.Kandou.