TERAPI HIPERLIPIDEMIA

Kolesterol, trigliserida dan fosfolipid adalah lipid utama penyusun tubuh, dan mereka
diangkut sebagai senyawa kompleks lipid dan protein yang dikenal sebagai lipoprotein.
Lipoprotein plasma adalah molekul berbentuk bola dengan permukaan yang sebagian besar
terdiri dari fosfolipid, kolesterol bebas, dan protein dan inti yang sebagian besar terdiri dari
trigliserida dan kolesterol ester. Ada 3 kelompok utama lipoprotein, yaitu:

1. Low Density Lipoprotein (LDL)

2. High Density Lipoprotein (HDL)
3. Very Low Density Lipoprotein (VLDL)

Intermediate Density Lipoprotein berada diantara VLDL dan LDL dan termasuk dalam
pengukuran LDL pada pengukuran klinis rutin. Kelainan lipoprotein plasma dapat
menyebabkan kecenderungan penyakit koroner, Serebrovaskular dan arteri vaskular perifer.
Tingginya LDL dan rendahnya HDL yang berkaitan dengan terjadinya penyakit jantung
koroner (PJK). Aterosklerosis koroner dini merupakan penyebab manivestasi penyakit
jantung iskemik, yang merupakan konsekuensi signifikan dari hiperlipidemia.

Hiperlipidemia didefinisikan sebagai tingginya satu atau lebih dari kolesterol, kolesterol
ester, fosfolipid atau trigliserida. Lipid untuk dapat bercampur dalam air, tidak beredar dalam
bentuk bebas melainkan dalam bentuk lipoprotein. Hiperlipoproteinemia menjelaskan
peningkatan konsentrasi makromolekul lipoprotein yang membawa lipid didalamnya beredar
dalam darah. Kepadatan lipoprotein plasma sangat ditentukan oleh isi relatif dari protein dan
lipid didalamnya. Berdasarkan kepadatan, komposisi, ukuran dan mobilitas elektroforesis,
lipoprotein dibedakan kedalam 4 kelas, yaitu:

1. Kilomikron dengan kepadatan kurang dari 0,94 g/ml, berdiameterr besar sekitar 75-
1200 nm, memuat 80-95% trigliserida, dan hanya 1-2% protein
2. VLDL dengan kepadatan antara 0,94-1,006 g/ml, berdiameter 30-80 nm, komposisi
terbesar berupa trigliserida (55-80%) dan fosfolipid (10-20%, dengan komposisi
protein sekitar 6-10%
 3. LDL dengan kepadatan sekitar 1,006-1,063 g/ml, dengan diameter 18-25 nm,
komposisi terbesar berupa ester kolesterol dan fosfolipid dengan kandungan protein
sekitar 18-22%
4. HDL dengan kepadatan 1,063-1,21g/ml, dengan diameter 2-12 nm, kandungan
terbesar berupa protein yaitu sekitar 45-55%

Gangguan lipoprotein dklasifikasikan kedalam enam kategori berikut:

1. Hiperlipoproteinemia tipe I ditandai dengan tingginya kadar kilomikron

2. Hiperlipoproteinemia tipe IIa ditandai dengan tingginya kadar LDL
3. Hiperlipoproteinemia tipe IIb ditandainya dengan tingginya kadar LDL dan VLDL
4. Hiperlipoproteinemia tipe III ditandai dengan tingginya kadar IDL (LDL1)
5. Hiperlipoproteinemia tipe IV ditandai dengan tingginya kadar VLDL
6. Hiperlipoproteinemia tipe V ditandai dengan tingginya kadar VLDL dan kilomikron

Cacat genetik spesifik yang mengakibatkan terganggunya protein, sel dan fungsi organ dapat
mengakibatkan gangguan lipoprotein sebagai berikut:

1. Hiperkolesterolemia. Hiperkolesterolemia dapat berupa hiperkolesterolemia familial,

baik heterrozigot (ditandai dengan kolesterol total antara 275-500 mg/dl) yang
biasanya berkembang menjadi xanthomas pada masa dewasa, dan penyakit vaskular
pada usia 30-50 tahun, atau hiperkolesterolemia familial homozigot (yang ditandai
dengan tingginya kadar kolesterol total lebih dari 500 mg/dl) yang biasanya
berkembang menjadi xanthomas pada masa dewasa dan penyakit vaskular pada masa
kanak-kanak. Selain itu ada pula hiperkolesterolemia poligenik dimana kolesterol
totalnya berkisar antara 275-300 mg/dl, yang biasanya bersifat asimptomatis sampai
berkembangnya penyakit vaskular, tanpa adanya xanthomas. Pada
hiperkolesterolemia, pengukuran kadar LDL sangat penting, hiperkolesterolemia
umumnya merupakan gangguan lipoprotein tipe IIa.
2. Hipertrigliseridemia, ada 3 tipe hipertrigliseridemia, yaitu: 1). hipertrigliseridemia
familial ditandai dengan konsentrasi trigliserida berkisar antara 250-750 mg/dl,
pengukuran VLDL harus selalu dipantau (hiperlipidemia tipe IV), hiperlipidemia ini
umumnya asimptomatis dan meningkatkan resiko penyakit vaskular. 2). defisiensi
LPL familial ditandai dengan kadar trigliserida lebih dari 750 mg/dl (hiperlipidemia
tipe I atau V), hiperlipidemia ini dapat bersifat asimptomatis, dapat pula berhubungan
 dengan pankreatitis, nyeri abdomen, dan hepatosplenomegali. 3). defisiensi apo CII
familial, hampir sama dengan hiperlipidemia defisiensi LPL familial
3. Hipertrigliseridemia dan hiperkolesterolemia, dapat berupa hiperlipidemia kombinasi
(TG=250-750 mg/dl, TC=250-500 mg/dl), ditandai dengan tingginya LDL dan
VLDL, hiperlipidemia ini identik dengan hiperlipidemia tipe IIb yang biasanya
bersifat asimptomatis sampai timbulnya penyakit vaskular. Selain itu dapat pula
berupa disbetalipoproteinemia ditandai dengan tingginya kadar VLDL dan IDL
dengan LDL yang normal, identik dengan hiperlipidemia tipe III, biasanya
asimptomatis sampai berkembang menjadi penyakit vaskular, dapat pula timbul
xanthomas.

Hiperlipidemia juga dapat dipicu oleh berbagai faktor diantaranya, hiperkolesterolemia dapat
disebabkan oleh hal-hal berikut:

Hipotiroidisme
Penyakit liver obstruktif
Nefrotik sindrome
Anoreksia nervosa
Porfiria intermiten akut
Obat seperti: progestin, diuretik tiazide, glukokortikoid, beta-bloker, isotretinoin,
inhibitor protease, siklosporin, mirtazapin, dan sirolimus

Hipertrigliseridemia dapat disebabkan oleh:

Obesitas
Diabetes melitus
Lipodistropi
Penyakit penyimpanan glikogen
Operasi by pass ileus
Sepsis
Kehamilan
Hepatitis akut
Lupus eritomatosus sistemik
Gammopati monoklonal; myeloma ganda, limphoma
 Obat seperti: alkohol, estrogen, isotretinoin, beta-bloker, glukokortikoid, resin,
thiazide, asparaginase, antifungi, mirtazapin, steroid anabolik, sirolimus dan
bexarotene

Hipokolesterolemia dapat diakibatkan oleh:

Malnutrisi
Malabsorpsi
Penyakit myeloproliferatif
Penyakit infeksi kronis: AIDS, TB
Gammopati monoklonal
Penyakit liver kronis

Rendahnya HDL dapat disebabkan oleh:

Malnutrisi
Obesitas
Obat seperti: beta-bloker, steroid anabolik, probukol, isotretinoin, progestin

TERAPI HIPERLIPIDEMIA

Tujuan terapi hiperlipidemia adalah untuk mengurangi resiko pertama dan kekambuhan
terjadinya serangan seperti miokardiak infark, angina pektoris, gagal jantung, iskemia, stroke,
dan bentuk lain dari penyakit arteri perifer seperti stenosis karotis dan anuerisma aorta.

Pendekatan Umum Terapi

Pendekatan umum terapi hiperlipidemia adalah dengan menetapkan perubahan yang
konsisten tercapai kadar lipid yang optimal dengan memaksimalkan terapi nonfarmakologis
dan mengurangi terapi farmakologis. Terapi nonfarmakologis yang direkomendasikan
diantaranya:

1. Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol

2. Pilihan diet untuk mengurangi LDL seperti stanol dan sterol tumbuhan dan
meningkatkan asupan serat larut
 3. Penurunan berat badan
4. Peningkatan aktivitas fisik, kecuali pada pasien dengan penyakit arteri koroner,
kegiatn fisik ini harus dievaluasi.

Terapi Nonfarmakologis
Diet individual dengan mengganti asupan makanan yang kurang sehat diperlukan untuk
mencapai efek maksimal. Tujuan terapi diet adalah untuk mengurangi asupan lemak total,
lemak jenuh dan kolesterol secara progresif dan untuk mencapai berat badan yang diinginkan.
Diet ala Amerika saat ini yaitu 13-20% kalori berasal dari lemak jenuh, dan asupan kolesterol
sebesar 350-450 mg/hari jauh melebihi kebutuhan jantung sehat pada orang normal, terlebih
pada pasien dengan hiperlipidemia. Kelebihan asupan lemak jenuh dan kolesterol
menyebabkan penurunan pembersihan LDL oleh hati, sehingga menyebabkan pengendapan
dan oksidasi LDL pada jaringan perifer. Asam lemak jenuh target merupakan asam lemak
dengan rantai karbon panjang seperti asam laurat (C12), asam miristat (C14), dan asam
palmitat (C16).

Dasar pemikiran terapi nonfarmakologis dengan nutrisi seimbang rendah asam lemak jenuh,
dan rendah kolesterol dalam pengobatan hiperlipidemia didasarkan pada prinsip-prinsip
berikut:

1. Merupakan diet yang wajar yang dianjurkan pada masyarakat umum

2. Menurunkan secara progresif jumlah kolesterol dari diet
3. Memfasilitasi penurunan berat badan dengan makanan berkalori tinggi

Keahlian dalam pemilihan bahan makanan dan kebiasaan dalam belanja bahan makanan juga
menentukan keberhasilan diet. Banyak produk yang dipasarkan dengan informasi dalam label
yang menyesatkan, sebagai contoh creamer sering kali diberi labet "no cholesterol" namun
mungkin mengandung asam lemak jenuh terhidrogenasi atau minyak seperti asam palmitat,
minyak palm atau minyak sawit. Variasi komposisi asam lemak jenuh, asam lemak tak jenuh
dan kolesterol sangat mempengaruhi konsentrasi LDL, kolesterol memberikan pengaruh yang
lebih besar pada peningkatan kadar LDL. Kadar LDL juga dipengaruhi oleh perbedaan ras,
kelompok ras putih dengan diet tinggi asam lemak jenuh menghasilkan lebih banyak LDL
dibandingkan kelompok ras lainnya. Bentuk isomer asam lemak tak jenuh juga berpengaruh,
isomer cis memberikan efek pembersihan LDL darah dengan lebih baik dan mengurangi
produksi LDL endogen. Sedangkan isomer trans tidak dapat dimetabolisme dan tidak
berpengaruh pada kadar LDL, namun senyawa itu menyebabkan masalah kesehatan
tersendiri.

Idealnya terapi modifikasi gaya hidup yang meliputi penurunan asupan lemak jenuh dan
kolesterol, peningkatan stanol/sterol dan asupan serat, pengurangan berat badan, peningkatan
aktivitas fisik harus digunakan untuk menurunkan kadar kolesterol LDL dan menurunkan
resiko penyakit jantung koroner. Terapi modifikasi ini seyogyanya dapat meniadakan terapi
dengan antihiperlipidemia, atau setidaknya mengurangi dosis pemakaiannya. Kontrol berat
badan dan peningkatan aktivitas fisik adalah pendekatan manajemen utama dalam penyakit
sindrome metabolisme, tentu saja dibarengi dengan peningkatan kolesterol HDL dan
penurunan kolesterol non HDL.

Terapi Farmakologis
Ada banyak uji klinis yang menunjukan penurunan LDL berimplikasi terjadinya penurunan
resiko penyakit jantung koroner dalam pencegahan primer, intervensi sekunder dang
angiografi. Secara umum untuk setiap penurunan 1% kadar LDL menurunkan resiko penyakit
jantung koroner 1% pula. Sedangkan peningkatan 1% HDL menurunkan resiko penyakit
jantung koroner sebesar 2%.

Ada banyak obat yang efektif menurunkan kadar lipi darah, namun tidak ada obat yang
efektif pada semua gangguan lipoprotein, dan semua obat tersebut berhubungan dengan
beberapa efek samping yang mungkin merugikan. Obat-obat penurun lipid dikelompokan
menurut mekanisme kerjanya sebagai berikut:

1. Obat yang menurunkan sekresi LDL dan VLDL

2. Obat yang meningkatkan katabolisme LDL
3. Obat yang meningkatkan bersihan VLDL
4. Obat yang mengurangi penyerapan kolesterol
5. Obat yang meningkatkan sekresi HDL
6. Kombinasi beberapa mekanisme tersebut diatas

Terapi hiperlipoproteinemia tipe 1 tidak memerlukan obat, namun dapat dilakukan dengan
diet rendah lemak untuk mengurangi asupan kilomikron dan menurunkan level trigliserida
darah. Asupan lemak total harian sebaiknya tidak lebih dari 10-25 gram, atau sekitar 15%
dari total kalori. Hiperlipoproteinemia tipe V juga membutuhkan pembatasan ketat lemak dari
asupan makanan dan terapi obat dikontraindikasikan.

Hiperkolesterolemia primer (yaitu hiperkolesterolemia famial, hiperlipidemia familial

campuran, dan hiperlipoproteinemia tipe IIa) dapat diterapi dengan resin asam empedu dan
sequestrans (kolestipol, kolestiramin, dan kolesevelam), HMG-CoA reduktase (statin), niasin
dan ezetimibe. Statin merupakan pilihan pertama yang paling ampuh untuk menurunkan
LDL. Selain dengan mengganggu konversi HMG-CoA menjadi mevalonat, HMG-CoA
reduktase juga menghambat biosintesis kolesterol de novo. Obat yang termasuk dalam
golongan ini meliputi lovastatin, pravastatin, simvastatin, fluvastatin, atorvastatin dan
rosuvastatin. Rosuvastatin memiliki potensi paling besar.

Berikut ini daftar obat terhadap efek pada lipid dan lipoprotein:

1. Sequestran (kolestipol, kolestiramin dan kolesevam), bekerja dengan meningkatkan

katabolisme LDL, dan menurunkan absorpsi kolesterol sehingga menyebabkan
penurunan kadar kolesterol dalam darah (penurunan LDL, peningkatan VLDL).
Masalah dalam penggunaan obat ini berhubungan dengan kepatuhan pasien dan obat
ini dapat mengikat obat-obat yang bersifat asam juga digunakan bersamaan.
2. Probukol, bekerja dengan meningkatkan bersihan LDL sehingga menurunkan
konsentrasi kolesterol darah (menurunkan LDL dan HDL). Efek rendahnya HDL
dapat menyebabkan terhambatnya oksidasi LDL dan dapat menyebabkan transpor
baik kolesterol.
3. Niasin, bekerja dengan menurunkan sintesis LDL dan VLDL, sehingga menurunkan
kadar kolesterol dan trigliserida darah (menurunkan LDL dan VLDL, meningkatkan
HDL). Obat ini dapat menimbulkan flushing.
4. Gemfibrozil, fenofibrat dan klofibrat, bekerja dengan meningkatkan bersihan VLDL
dan menurunkan sintesisnya sehingga menurunkan kadar kolesterol dan trigliserida
darah (menurunkan HDL dan LDL, meningkatkan HDL). Klofibrat dapat
menyebabkan batu empedu. Gemfibrozil menghambat glukoronidase simvastatin,
lovastatin dan atorvastatin.
5. Statin, bekerja dengan meningkatkan katabolisme LDL dan menghambat sintesisnya
sehingga menurunkan kadar kolesterol darah. Efektif untuk hiperkolesterolemia
familial heterozigot.
 6. Ezetimibe, bekerja dengan menghambat absorpsi kolesterol (menurunkan LDL)

Pemilihan obat yang sesuai dengan tipe gangguan lipoproteinnya dapat didasarkan pada
panduan berikut:

1. Hiperlipoproteinemia tipe I tidak diindikasikan penggunaan obat, terapi cukup dengan

terapi nonfarmakologis
2. Hiperlipoproteinemia tipe IIa dapat diterapi dengan statin tunggal atau
dikombinasikan dengan niasin atau resin asam empedu, niasin tunggal atau
dikombinasikan dengan statin atau resin asam empedu atau ezetimibe, kolestiramin
atau kolestipol tunggal atau dikombinasi dengan statin atau niasin.
3. Hiperlipoproteinemia tipe IIb dapat diterapi dengan statin tunggal atau kombinasi
dengan resin batu empedu/fibrat/niasin, atau fibrat tunggal atau kombinasi dengan
statin/niasin/resin batu empedu, atau niasin tunggal atau dikombinasi.
4. Hiperlipoproteinemia tipe III dapat diterapi dengan niasin atau fibrat atau kombinasi
keduanya.
5. Hiperlipoproteinemia tipe IV dapat diterapi dengan niasin atau fibrat atau kombinasi
keduanya.
6. Hiperlipoproteinemia tipe V dapat diterapi dengan niasin atau fibrat atau kombinasi
keduanya, atau kombinasi niasin dan minyak ikan.