ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KOGNITIF

DISUSUN OLEH :

TOMMY ANGGARA PUTRA 1111020163

DANANG WISANGGENI 1111020164

ACHMAD FARIZAL 1111020165

ADITYA ANANG JATMIKO 1111020166

MAYA MULYANA 1111020167

EKO WALUYO 1111020168

OKTA NUR WAHYU R. 1111020170

MUSTAKIM 1111020171

PURNAMA SETYA CAHYADI 1111020172

GINANJAR PENGESTUTI 1111020173

AITA NORA FIRDAUS 1111020174

DWI OKTAVIA ABRIANTI PRISILIA 1111020176

RIZKI FATIMAH 1111020177

ADI WICAKSONO 1111020179

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2013/2014

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Penulisan

Kognitif adalah kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk

proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. Kognitif

memberikan peran penting dalam intilegensi seseorang, yang paling utama adalah

mengingat, dimana proses tersebut melibatkan fungsi kerja otak untuk merekam

dan memanggil ulang semua atau beberapa kejadian yang pernahh dialami.

Gangguan kognitif yang paling sering ditemui meliputi Demensia dan

Delirium. Banyak orang mensalah artikan antara Demensia, Delirium dan Depresi.

Juga tentang respon kognitif yang maladaptive pada seseorang. Hal ini merupaka

tugas perawat sebagai tenaga professional yang mencakup bio-psiko-sosial yang

memberikan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengaan gangguan kognitif

yang akan dibahas oleh kelompok kali ini.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa pengertian dari gangguan kognitif?
2. Apa saja macam-macam dari gangguan kognitif?
3. Apa perbedaan dari delirium, depresi dan demensia?
4. Faktor apa sajakah yang mempengaruhi dari gangguan kognitif?
5. Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan kognitif?
6. Bagaimana pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan

kognitif?

1.3 Tujuan Penulissan

Tujuan Umum

Untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa pada semester 4

Fikes Universitas Muhammadiyah Purwokerto. Dan diharapkan untuk dapat

2
 memahami tentang asuhan keperawatan jiwa khususnya pada klien dengan

gangguan kognitif.

Tujuan Khusus

Untuk mengetahui dari:

1. Pengertian dari gangguan kognitif

2. Macam-macam dari gangguan kognitif
3. Perbedaan dari delirium, depresi dan demensia
4. Faktor apa saja yang mempengaruhi dari gangguan kognitif
5. Stressor apa saja yang berpengaruh terhadap gangguan kognitif
6. Pola mekanisme koping yang digunakan pasien dengan gangguan kognitif

BAB II

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian

Kognitif adalah Kemampuan berpikir dan memberikan rasional, termasuk

proses mengingat, menilai, orientasi, persepsi dan memperhatikan. (Stuart and

3
Sundeen, 1987. Hal.612). Gangguan kognitif erat kaitannya dengan fungsi otak,

karena kemampuan pasien untuk berpikir akan dipengaruhi oleh keadaan otak .

Respon kognitif maladaptif meliputi ketidakmampuan untuk membuat

keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan

rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Respon tersebut dapat terjadi secara

episodik atau terjadi terus-menerus. Suatu kondisi dapat reversibel atau ditandai

dengan penurunan fungsi secara progresif tergantung stressor.

Fungsi Otak :

1. Lobus Frontalis

Pada bagian lobus ini berfungsi untuk : Proses belajar : Abstraksi, Alasan

2. Lobus Temporal

Diskriminasi bunyi

Perilaku verbal

Berbicara

3. Lobus Parietal

Diskriminasi waktu

Fungsi somatic

Fungsi motoric

4. Lobus Oksipitalis

Diskriminasi visual

Diskriminasi beberapa aspek memori

5. Sisitim Limbik

Perhatian

Flight of idea

4
 Memori

Daya ingat

Secara umum apabila terjadi gangguan pada otak, maka seseorang akan

mengalami gejala yang berbeda, sesuai dengan daerah yang terganggu yaitu :

1. Gangguan pada lobus frontalis , akan ditemukan gejala-gejala sbb :

Kemampuan memecahkan masalah berkurang

Hilang rasa sosial dan moral

Impilsif

Regresi

2. Gangguan pada lobus temporalis akan ditemukan gejala sbb :

Amnesia

Dimensia

3. Gangguan pada lobus parietalis dan oksipitalis akan ditemukan gejala gejala

yang hampir sama, tapi secara umum akan terjadi disorientasi

4. Gangguan pada sistim limbik akan menimbulkan gejala yang bervariasi antara

lain :

Gangguan daya ingat

Memori

Disorientasi

2.2 Macam Gangguan Kognitif

Gangguan kognitif spesifik yang perlu mendapat perhatian adalah delirium

dan demensia. Tabel berikut menjelaskan karakteristik delirium dan demensia.

Depresi pada lansia seringkali salah didiagnosis sebagai demensia, tabel dibawah

dapat digunakan sebagai acuan.

5
 Rentang Respon Kognitif

Respon Adaptif Respon Maladaptif

Tegas Ketidaktegasan periodik Ketidakmampuan membuat

Memori utuh Mudah lupa keputusan
Orientasi lengkap Kebingungan sementara yg ringan Kerusakan memori & penilaian
Persepsi akurat Terkadang salah persepsi Disorientasi
Perhatian terfokus Distrakbilitas Salah persepsi serius
Pikiran koheren dan logis Kadang berfikir tidak jelas Ketidakmampuan memfokuskan
Perhatian
Kesulitan berfikir logis

2.3 Perbandingan Delirium, Depresi dan Demensia

Perbedaan Delirium Depresi Demensia

Awitan Cepat (beberapa jam Cepat (beberapa minggu Bertahap (bertahun-

sampai beberapa sampai beberapa bulan) tahun)

hari)
Proses Fluktuasi luas; dapat Mungkin ada Kronik; lambat namun

gangguan berlangsung terus pembatasan diri atau terus menurun

selama beberapa menjadi kronik tanpa

minggu jika pengobatan

penyebab tidak

diketahui

Tingkat Berfluktuasi dari Normal Normal

kesadaran waspadfa hingga

sulit untuk

dibangunkan
Orientasi Pasien disorientasi, Pasien mungkin tampak Pasien disorientasi,

bingung disorientasi bingung

Afek Berfluktuasi Sedih, depresi, cemas, Labil, apatis pada tahap

rasa bersalah lanjut

6
Perhatian Selalu terganggu Kesulitan Mungkin utuh; pasien

berkonsentrasi; dapat memusatkan

menelaah kembali perhatian pada satu hal

semua tindakannya untuk waktu yang lama

Tidur Selalu terganggu Terganggu Biasanya normal
Perilaku Pasien agitasi, Pasien mungkin lelah, Pasien mungkin agitas,

gelisah apatis, mungkin agitasi apatis, keluyuran

Pembicaraan Jarang atau cepat; Datar, jarang, mungkin Jarang atau cepat;

pasien mungkin meledak-ledak; dapat berulang-ulang, mungkin

inkoheren dimengerti inkoheren

Memori Terganggu, terutama Bervariasi dari hari ke Terganggu, terutama

untuk peristiwa hari; lamban dalam untuk peristiwa yang

yang baru saja mengingat; sering defisit sudah lama terjadi

terjadi memori jangka pendek

Kognisi Gangguan berfikir Mungkin tampak Gangguan berfikir dan

terganggu menghitung
Isi pikir Inkoheren, bingung; Negatif; hipokondriasis, Tidak teratur, kaya isi

waham; stereotip pikiran tentang pikir, waham, paranoid

kematian; paranoid
Persepsi Salah penafsiran, Terganggu; pasien Tidak berubah

ilusi, halusinasi mungkin mengalami

halusinasi pendengaran;

penafsiran terhadap

orang lain dan kejadian

Penilaian Buruk Buruk Buruk; perilaku tidak

tepat secara sosial

Daya tilik Mungkin ada saat- Mungkin terganggu Tidak ada

saat berfikir jernih

Penampilan Buruk tetapi Kerusakan memori; Secara konsisten buruk;

pada bervariasi; menghitung, makin memburuk;

7
penilaian meningkat saat menggambar, mengikuti pasien berupaya

status mental berfikir jernih dan perintah biasanya tidak menjawab semua

saat penyembuhan terganggu; sering pertanyaan

menjawab Saya tidak

tahu

2.4 Faktor yang Mempengaruhi Gangguan Kognitif

Respon kognitif pada umumnya merupakan akibat dari gangguan biologis pada

fungsi sistem saraf pusat. Faktor yang mempengaruhi individu mengalami gangguan

kognitif termasuk:

1. Gangguan suplai oksigen, glukosa, dan zat gizi dasar yang penting lainnya ke

otak
a. Perubahan vaskuler arterisklerotik
b. Serangan iskemik sementara
c. Hemoragi serebral
d. Infark otak kecil multipel
2. Degenerasi yang berhubungan dengan penuaan
3. Pengumpulan zat beracun dalam jaringan otak
4. Penyakit Alzheimer
5. Human Immunodeficiency Virus (HIV)
6. Penyakit hati kronik
7. Penyakit ginjal kronik
8. Defisiensi vitamin (terutama thiamin)
9. Malnutrisi
10. Abnormalitas genetik

Gangguan jiwa mayor seperti skizofrenia, gangguan bipolar, gangguan ansietas,

dan depresi, juga dapat mempengaruhi fungsi kognitif.

2.5 Stressor yang Berpengaruh Terhadap Gangguan Kognitif

Setiap serangan mayor pada otak cenderung mengakibatkan gangguan fungsi

kognitif. Berikut ini merupakan kategori stressor:

1. Hipoksia

8
 2. Gangguan metabolik, termasuk hipertiroidisme, hipotiroidisme, hipoglikemi,

hipopituitarisme, dan penyakit adrenal

3. Toksisitas dan infeksi
4. Respon yang berlawanan terhadap pengobatan
5. Perubahan struktur otak, seperti tumor atau trauma
6. Kekurangan atau kelebihan sensori.

Stressor spesifik yang berhubungan dengan gangguan kognitif sering kali tidak

dapat diidentifikasi, walaupun hal ini berubah secara cepat saat ilmu pengetahuan

tentang saraf meningkat, secara umum, ketika mengkaji respon kognitif maladaptif,

penyebab fifiologis disingkirkan terlebih dahulu, kemudian steressor psikososial

dipertimbangkan. Walaupun ada faktor fisiologis, stres psokososial dapat mengganggu

proses fikir individu. Oleh karena itu, penilaian stressor individu sangat penting.

2.6 Mekanisme Koping pada Pasien dengan Gangguan Kognitif

Respon individu termasuk kekuatan dan ketrampilan. Pemberi perawatan dapat

bersifat mendukung dan juga dapat memberi informasi tentang karakteristik

kepribadian, kebiasaan dan rutinitas individu. Self-help group dapat menjadi sumber

koping yang efektif bagi pemberi perawatan.

Cara individu menghadapi secara emosional respon kognitif maladaptif sangat

dipengaruhi oleh pengalaman hidup yang lalu. Individu yang mengembangkan

mekanisme koping yang efektif pada masa lalu akan lebih mampu mengatasi awitan

masalah kognitif daripada individu yang telah mempunyai masalah koping.

Mekanisme koping yang biasanya digunakan mungkin berlebihan ketika individu

mencoba beradaptasi terhadap kehilangan kemampuan kognitif.

Karena gangguan perilaku yang mendasar pada delirium adalah perubahan

kesadaran, yang mencerminkan gangguan biologis yang berat dalam otak, mekanisme

koping psikologis pada umumnya tidak digunakan. Dengan demikian perawat harus

9
melindungi pasien dari bahaya dan mengganti mekanisme koping individu dengan

tetap mengorientasikan pasien dan mendorongnya menghadapi realitas.

Perilaku yang menunjukkan upaya seseorang yang mengalami demensia untuk

mengatasi kehilangan kemampuan kognitif dapat meliputi kecurigaan, permusuhan,

bercanda, depresi, seduktif, dan menarik diri. Mekanisme pertahanan ego yang

mungkin teramati pada pasien yang mengalami gangguan kognitif meliputi:

- Regresi
- Penyangkalan
- Kompensasi

10
 BAB III

TEORI ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Faktor Predisposisi

Gangguan fungsi susunan saraf pusat

Gangguan pengiriman nutrisi
Gangguan peredaran darah

Faktor Presipitasi

Hipoksia
Anemia hipoksik
Histotoksik hipoksia
Hipoksemia hipopoksik
Iskemia hipoksik
Suplai darah ke otak menurun/berkurang

Malfungsi endokrin : Underproduct / Overproduct Hormon

Hipotiroidisme
Hipertiroidisme
Hipoglikemia
Hipopituitarisme

Racun, Infeksi

Gagal ginjal
Syphilis
Aids Dement Comp

Perubahan Struktur

Tumor
Trauma

Stimulasi Sensori

Stimulasi sensori berkurang

Stimulasi berlebih

11
Macam Gangguan Kognitif pada Kasus

Delirum adalah : Suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai dengan:

Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi

Demensia : Suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang ditandai dengan

hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian, berpikir abstrak.

Karakteristik Delirium dan demensia

Biasanya tiba-tiba
Biasanya singkat/ < 1 bulan
Racun, infeksi, trauma,
Fluktuasi tingkat kesadaran
Disorientasi
Gelisah
Agitasi
Biasanya perlahan
Biasanya lama dan progressif
Paling banyak dijumpai pada usia & gt; 65 th
Hipertensi, hipotensi, anemia. Racun, deficit vitamin, tumor atropi jaringan otak
Hilang daya ingat
Kerusakan penilaian
Perhatian menurun
Perilaku sosial tidak
Ilusi
Halusinasi
Pikiran tidak teratur
Gangguan penilaian dan pengambilan keputusan
Afek labil
Sesuai
Agitasi

Mekanisme koping

Dipengaruhi pengalaman masa lalu

Regresi
Rasionalisasi
Denial
Intelektualisasi

Sumber Koping

Pasien

12
 Keluarga
Teman

3.2 Diagnosa Keperawatan

Kebanyakan gangguan yang mengakibatkan beberapa tingkat gangguan kognitif

biasanya bersifat fisiologis. Oleh karena itu perawat harusmempertimbangkan

kebutuhan fisik pasien dan masalah perilaku psikososial. Diagnosis keperawatan yang

lengkap menggambarkan semua pengaruh ini terhadap perilaku pasien. Jika disabilitas

kognitif pasien mengganggu peran sertanya dalam proses perencanaan pengobatan,

mungklin perlu melibatkan orang terdekat pasien dalam merumuskan diagnosis

keperawatan.

Diagnosis keperawatan NANDA yang berhubungan dengan respon kognitif

maladaptif:

1. Ansietas
2. Komunikasi, hambatan verbal
3. Konfusi, akut
4. Konfusi, kronis
5. Koping keluarga, penurunan
6. Koping individu, ketidakefektifan
7. Pemeliharaan rumah, gangguan
8. Cedera, resiko
9. Memori, kerusakan
10. Mobilitas fisik, hambatan
11. Performa peran, ketidakefektifan
12. Defisit perawatan diri, mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan, eliminasi
13. Persepsi sensori, gangguan: penglihatan, pendengaran, kinestetik, pengecapan,

peraba, peenghidu
14. Pola tidur, gangguan
15. Interaksi sosial, hambatan
16. Isolasi sosial
17. Proses pikir, gangguan
18. Keluyuran
Gangguan proses pikir berhubungan dengan gangguan otak ditandai dengan :
Interpretasi lingkungan yang tidak akurat
Kurang memori saat ini
Kerusakan kemampuan memberikan rasional
Konfabulasi

13
 Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan :
Ketakutan
Disorientasi yang ditandai dengan perilaku agitasi
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan :
Kerusakan kognitif
Kehilangan memori saat ini
Konfabulasi

3.3 Intervensi Keperawatan

a. Identifikasi hasil :

Pasien dapat mencapai fungsi kognitif yang optimal

b. Prioritas :
Menjaga keselamatan hidup
Pemenuhan kebutuhan bio-psiko-sosial
Libatkan keluarga
Pendidikan kesehatan mental
c. Usaha perawatan :
Memfungsikan pasien seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien.

Intervensi pada Delirium

Intervensi keperawatan pada pasien yang mengalami delirium meliputi:

1. Penuhi kebutuhan fisiologis

Pertahankan keseimbangan nutrisi dan cairan/elektrolit
Lakukan tindakan keperawatan seperti menggosok punggung, memberikan susu

hangata, dan percakapan yang menenangkan pasien sehingga dapat tidur. Obat

sedatif mungkin akan menjadi kontraindikasi sebelum diketahui penyebab

delirium.
2. Intervensi pada gangguan persepsi
Biarkan lampu menyala di ruangan untuk mengurangi bayangan
Pastikan keamanan dengan menempatkan pasien dalam ruangan yang memakai

tirai pengaman dan memindahkan perabot yang berlebihan

Berikan asuhan keperawatan satu perawat-satu pasien jika diperlukan untuk

mempertahankan orientasi pasien.

Orientasikan kembali dengan sering terhadap waktu, tempat, dan orang.

14
 3. Komunikasi
Berikan pesan yang jelas
Hindari memberikan pilihan
Gunakan pernyataan langsung dan sederhana
4. Penyuluhan pasien
Berikan informasi tentang penyebab delirium
Ajarkan pasien dan keluarga tentang pengobatan yang diprogramkan
Informasikan tentang pencegahan episode delirium di masa yang akan datang
Rujuk pada lembaga keperawatan kesehatan komunitas jika dibutuhkan

penyuluhan atau intervensi keperawatan lebih lanjut

Kewaspadaan Keperawatan: Merestrein pasien delirium untuk mempertahankan

infus intra vena dapat meningkatkan agitasi. Gunakan restrein hanya jika

diperlukan dan jangan pernah meninggalkan pasien delirium yang bisa di restrein

sendirian.

Intervensi pada Demensia

Intervensi keperawatan untuk pasien yang mengalami demensia meliputi:

1. Orientasi
Beri tanda yang jelas pada kamar pasien dengan menggunakan namanya
Anjurkan pasien untuk menyimpan barang milik pribadi di dalam kamarnya
Gunakan lampu tidur
Sediakan jam dan kalender
Sediakan surat kabar dan diskusikan berita di surat kabar tersebut bersama

pasien
Orientasikan secara verbal dengan interval yang sering

2. Komunikasi
Perkenalkan diri anda
Tunjukkan sikap positif tanpa pamrih terhadap pasien
Gunakan komunikasi verbal yang jelas dan singkat
Atur suara
Hindari penggunaan kata ganti
Gunakan pertanyaan ya/tidak
Minta satu hal dalam satu kesempatan
Pastikan bahwa komunikasi verbal selaras dengan non-verbal
Pelajari kehidupan masa lalu pasien
Berikan perasaan bebas dan terlindungi
3. Dukung mekanisme koping

15
 4. Kurangi keluyuran. Lakukan pemetaan perilaku pasien untuk mengidentifikasi

kondisi terjadinya perilaku dan lakuka tindakan pencegahan

5. Kurangi agitasi
Jelaskan apa yang diharapkan secara jelas
Tawarkan pilihan jika pasien dapat melakukannya
Berikan jadwal aktivitas
Hindari adu kekuatan. Jika pasien menolak permintaan, tinggalkan dan kembali

dalam beberapa menit

Libatkan pasien dalam asuhan jika memungkinkan
6. Pengobatan farmakologis. Tacrine (cognex) dan doneprezil (aricept) memperlambat

penyakit Alzheimer. Olanzapine (zyprexa) dapat mengendalikan agitasi yang

terkait dengan demensia dan penyakit Alzheimer.

Keefektifan dihidroergotoksin mesilat (Hydergyne), salah satu dari dua obat

yang saat ini disetujui oleh FDA. Untuk mengurangi kemunduran kognitif pada

demensia, masih dipertanyakan.

Inhibitor Asetil kolinesterase (tacrine dan doneprezil) adalah obat lain yang

disetujui FDA untuk gangguan ini; obat tersebut menunjukkan manfaat yang

cukup signifikan secara klinis.

7. Libatkan anggota keluarga
8. Gunakan sumber yang ada di komunitas

Intervensi keperawatan terhadap pasien yang mengalami respon kognitif

maladaptif terdapat pada ringkasan rencana asuhan keperawatan.

Ringkasan Rencana Asuhan Keperawatan Respon Kognitif Maladaptif

Diagnosis Keperawatan: Perubahan Proses Pikir

Kriteria Hasil: Pasien akan mencapai fungsi kognitif yang optimal

Tujuan Jangka Pendek Intervensi Rasional

16
Pasien akan memenuhi Pertahankan nutrisi yang Integritas biologis dasar

kebutuhan biologis dasar adekuat; pantau asupan diperlukan untuk

dan keluaran cairan; mempertahankan kehidupan

pantau TTV Intervensi yang berhubungan

Berikan kesempatan untuk dengan mempertahankan

istirahat dan stimulasi kehidupan diberikan prioritas

Bantu ambulasi jika tinggi dalam intervensi

diperlukan keperawatan

Bantu aktivitas hygiene Respon kognitif maladaptif

sesuai kebutuhan biasanya mencakup gangguan

17
Pasien akan aman dari Kaji fungsi sensiori dan sensori dan persepsi yang dapat

cedera persepsi membahayakan keamanan

Berikan kemudahan untuk pasien

memperoleh kacamata,
alat bantu pendengaran,

tongkat, alat bantu

berjalan, dll, jika

diperlukan

Amati dan jauhkan dari

keadaan yang

membahayakan (mis.,

lantai licin, penerangan

kurang, dll.)

Awasi pengobatan jika

perlu

Lindungi pasien dari

cedera selama periode

agitasi dengan askep satu

perawat-satu pasien.
Pasien akan mengalami Lakukan orientasi realitas Gangguan kognitif merupakan

tingkat harga diri yang Bina hubungan saling ancaman terhadap harga diri;

optimal percaya hubungan perawat pasien yang

Dukung kemandirian positif dapat membantu pasien

Identifikasi minat dan mengekspresikan rasa takut dan

ketrampilan; berikan merasa aman dalam lingkungan

kesempatan untuk ia berada; memberikan pujian

18
 menggunakannya terhadap keberhasilan yang

Beri pujian yang tulus dicapai juga dapat meningkatkan

terhadap keberhasilan harga diri.

yang dicapainya

Gunakan teknik

komunikasi terapeutik

untuk membantu pasien

menyampaikan pikiran

dan perasaannya
Pasien akan Awali kontrak dengan Hubungan yang penuh perhatian

mempertahankan orang yang dekat dengan denga orang lain akan

hubungan interpersonal pasien menungkatkan konsep diri yang

yang positif Dukung pasien untuk positif; komunikasi dengan

berinteraksi dengan orang orang terdekat seringkali dapat

lain; libatkan dalam lebih mudah dimengerti daripada

aktivitas kelompok komunikasi dengan orang asing;

Ajarkan keluarga dan keluarga dan teman dapat

pasien tentang sifat memberikan bantuan berupa

masalah dan rencana informasi tentang kebiasaan dan

pelayanan kesehatan yang minat pasien; keterlibtan orang

direkomendasikan terdekat dalam pemberian

Izinkan orang terdekat asuhan sering membantu mereka

untuk membantu dalam untuk mengatasi stres yang

asuhan pasien berkaitan dengan masalah

Bertemu dengan orang kesehatan pasien.

terdekat secara teratur dan

19
 berikan mereka

kesempatan untuk

berbicara

Libatkan pasien dan

keluarga dalam

perencanaan pulang

Rencana Penyuluhan Keluarga : Membantu Anggota Keluarga dengan Respon Kognitif Maladaptif

Isi Aktifitas Intruksional Evaluasi

Menjelaskan kemungkinan Jelaskan factor predidposisi Keluarga mengidentifikasi

penyebab respon kognitif dan stressor pencetus yang kemungkinan penyebab

maladaptive dapat menimbulkan gangguan pasien.

gangguan kognisi; berikan

bahan referensi tertulis

Mendefinisikan dan Definisikan tiga bidang Keluarga mengidentifikasi

menjelaskan orientasi orientasi; mainkan peran disorientasi dan melakukan

terhadap waktu, tempat, dan respon interpersonal reorientasi.

orang. terhadap disorientasi.

Menjelaskan hubungan Jelaskan dampak respon Keluarga menyesuaikan

tingkat fungsi kognitif kognitif maladaptif pada pendekatan komunikasi

dengan kemampuan komunikasi; demonstrasikan dengan kemampuan pasien

berkomunikasi. teknik komunikasi yang dalam berinteraksi.

efektif; rekam dan bahas

kembali demonstrasi.
Menjelaskan pengaruh Jelaskan kemajuan Keluarga membantu aktifitas

respon kognitif yang pencapaian atau kehilanagan hidup sehari-hari sesuai

maladaptive terhadap kemempuan untuk kebutuhan tingkat fungsi

perilaku perawatan diri. perawatan diri yang biopsikososial pasien.

20
 berhubungan dengan sifat

gangguan; dorong peserta

didik untuk membantu

memberikan asuhan kepada

pasien; berikan bahan

petunjuk tertulis.
Merujuk pada sumber Berikan daftar sumber yang Keluarga menjelaskan

komunitas ada di komunitas; atur berbagai program yang

pertemuan dengan anggota memberikan pelayanan yang

staf dari program komunitas relevan dengan kebutuhan

yang dipilih; kunjungi pasien dan keluarga serta

beberapa pertemuan menghubungi program yang

program yang dipilih. tepat jika diperlukan.

21
 BAB IV

APLIKASI KASUS PADA DEMENSIA

A. Pengkajian

1. Identitas

Nama : Tn. R

Umur : 68 tahun

Jenis kemain : laki-laki

Suku/bangsa : Jawa/indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. K U IV/34 SDR

Pendidikan : lulusan STM teknik mesin

Pekerjaan : Swasta

MRS : 8 Agustus 2011

Tanggal pengkajian : 9 Agustus 2011

22
Sumber data : klien, teman, keluarga

2. Keluhan utama

Ngomel-ngomel

Autoanamnese :

Klien dapat menyebutkan namanya yang dijawab dengan lambat dengan suara

yang agak keras, tetapi klien salah dalam menyebutkan nama siapa ayah dan ibunya serta

teman yang ada disekitarnya.

Heteroanamnese :

- 1 minggu yang lalu klien sakit panas, disertai bicara ngelantur, gelisah, sulit tidur dan

seperti bingung dan marah-marah.

- Klien sering melihat dan mendengar sesuatu yang terasa pada tangan yang dipasang infus

ada bunyi derap sapi sebanyak 4 (empat) yang sedang berkejar-kejaran (tak-tuk-tak tuk)

- Klien juga tidak mengenal orang-orang disekitarnya yang sebelumnya sudah dikenalnya

(salah menyebutkan namanya)

- Klien banyak melamun, tidak bisa tidur dan juga tidak mau makan

- Klien pernah mempunyai keinginan untuk mencarai ilmu yang bermanfaat bagi dirinya

dan orang lain sejak 4 bulan yang lalu tetapi klien tidak mampu dalam menjalaninya dan

bertirakat sehingga klien tergoncang jiwanya, ngomel-ngomel, berbicara keras dan

kadang-kadang marah sehingga harus dibawa ke RS.

3. Faktor Predisposisi

- Klien belum pernah mengalami gangguan jiwa

23
- tidak ada anggota keluarganya yang mengalami gangguan jiwa

- kien pernah menjalani operasi usus buntuk pada bulan desember tahun 2000 di RS kartini

Krian.

- Pengalaman klien yang tidak menyenangkan adalah pada gurunya saat menjalani

pembekalaln ilmu sehingga dirinya merasa tidak kuat lagi.

4. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran yang meningkat, GCS 456, Refleks fiologis (+), refleks patologis (-).

Tensi 120/70, nadi 80 x/mnt, RR 20 x/mnt, temperatur 37,1 C, BB 44 kg, TB 158 cm.,

takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun dan tidak mau makan.

5. Psikososial

a. Genogram

: laki-laki

: perempuan

/ : meninggal

: klien

: meninggal

: kien

b. Konsep diri

Gambaran diri, klien tidak mengeluh tentang gambaran diri yang dimilik, (menerima

24
 dir sendiri apa adanya).

Identitas, klien laki-laki.

Peran, klien sebagai anak yang perlu mengabdi kepada keluarga dengan bekerja

keras membantu di sawah.

Ideal diri, keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan dan kemampuan yang ada

(mencari ilmu untuk menjaga diri dan membantu orang lain tetapi tidak mampu

untuk mencapainya)

Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa harga

dirinya rendah karena kegagalannya.

c. Hubungan sosial

Klien menganggap bahwa orang tua merupakan orang yang paling berarti dan perlu

berbakti kepadanya serta berbalas budi. Berbagai faktor di masyarakat yang membuat

klien diterima sebagai anggota kelompok remaja karena mempunyai kepandaian dalam

bidang olah raga (seperti badminton, pingpon, sepak bola dan permaina ringan lainya).

Klien juga mengikuti permainan yang sifatnya totoan dan klien pernah kalah sehingga

berkeinginan untuk mencari ilmu utnuk menambah kamatangan diri dan membantu orang

lain tetapi klien tidak mampu sehingga mengalami gangguan interaksi dan jengkel pada

gurunya.

d. Spiritual

Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat. tetapi tidak atau

kurang mampu dalam melaksnakan ibadahnya sesuai dengan agama dan kepercayaannya.

6. Status mental

a. Penampilan

25
 Klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri, berbaring dan

dipasang infus dextrose 5 % 20 tetes/mnt pada tangan kiri

b. Pembicaraan

Keras, cepat dan inkoheren.

c. Aktivitas motorik,

Perubahan motorik dapat dimanifestasikan adanya peningkatan kegiatan motorik,

gelisah, agitasi.

d. Alam perasaan

Klien nampak ketakutan dan putus asa dan harga diri rendah.

e. Afek dan emosi.

Keadaan ini menimbulkan perubahan afek yang digunakan klien untuk melindungi

dirinya, karena afek yang telah berubah memampukan kien mengingkari dampak

emosional yang menyakitkan dari lingkungan eksternal. Respon emosional klien mungkin

tampak bizar dan tidak sesuai karena datang dari kerangka pikir yang telah berubah.

Perubahan afek adalah tumpul, datar, tidak sesuai, berlebihan dan ambivalen.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang serta secara

memik menunjukkan sifat bermusuhan.

g. Persepsi

Perubahan persepsi yang paling sering ditemukan adalah halusinasi penglihatan

dan pendengaran.

h. Proses berpikir

Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung

berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian

26
yang umum diterima. Bentuk pikir non realistik. Penilaian realitas secara pribadi oleh klien

merupakan penilaian subyektif yang dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang

tidak logis (Pemikiran autistik). Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Arus pikir

(Asosiasi longgar), dan isi pikir (pemikiran tak memadai)

i. Tingkat kesadaran

Kesadaran berkabut, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori

Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi (kejadian pada beberapa jam atau hari

yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang lalu).

k. Tingkat konsentrasi

Klien tidak mampu berkonsentrasi

l. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan dalam penilaian atau dan lambat dalam pengambilan keputusan.

7. Kebutuhan klien sehari-hari

a. Tidur

Klien sukar tidur karena cemas, gelisah, berbaring atau duduk dan gelisah. Kadang-

kadang terbangun tengah malam dan sukar tidur kemabali. Tidurnya terganggu sepanjang

malam, sehingga tidak merasa segar di pagi hari yang ditandai adanya kien tampak

nagantuk, mata merah dikuatkan oleh cerita keluagra (ayah dan ibu klien)

b. Selera makan

Klien tidak mempunyai selera makan atau makannya hanya sedikit, karea putus

asa, merasa tidak berharga, aktivitas terbatas sehingga bisa terjadi penurunan berat badan.

c. Eliminasi

27
 Klien terganggu buang air kecilnya, kadang-kadang ldibantu dan kadang ngompol

dan belum BAB selam 2 hari setelah MRS.

8. Mekanisme koping

Apabila klien merasa tidak berhasil, kegagalan maka ia akan menetralisir,

mengingkari atau meniadakannya dengan mengembangkan berbagai pola koping

mekanisme. Ketidak- mampuan mengatasi secara konstruktif menyebbkan klien ngomel-

ngomel, menarik diri diri dari kelompoknya dan kadang-kadang marah.

9. Penatalaksanaan

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium :

Tanggal 10 Agustus 2011

Hb : 12,5 gr%

LED : 45 mg/L

Leukosit : 5,0 x 109 /dl

Pemeriksaan widal :

S thyphi O : negatif

S. Typhi H : negatif

S. Para A : negatif

S. Para B : negatif

Perawatan

a. Pengobatan etiologik harus sedini mungkin dan di samping faal otak dibantu agar

28
 tidak terjadi kerusakan otak yang menetap.

b. Peredaran darah harus diperhatikan (nadi, jantung dan tekanan darah), bila perlu diberi

stimulansia.

c. Pemberian cairan harus cukup, sebab tidak jarang terjadi dehidrasi. Hati-hati dengan

sedativa dan narkotika (barbiturat, morfin) sebab kadang-kadang tidak menolong,

tetapi dapat menimbulkan efek paradoksal, yaitu klien tidak menjadi tenang, tetapi

bertambah gelisah.

d. Klien harus dijaga terus, lebih-lebih bila ia sangat gelisah, sebab berbahaya untuk

dirinya sendiri (jatuh, lari dan loncat keluar dari jendela dan sebagainya) ataupun untuk

orang lain.

e. Dicoba menenangkan klien dengan kata-kata (biarpun kesadarannya menurun) atau

dengan kompres es. Klien mungkin lebih tenang bila ia dapat melihat orang atau

barang yang ia kenal dari rumah. Sebaiknya kamar jangan terlalu gelap , klien tidak

tahan terlalu diisolasi.

f. Terdapat gejala psikiatrik bila sangat mengganggu dapat diberikan neroleptika,

terutama yang mempunyai dosis efektif tinggi.

g. Pemberian obat Haloperidol 2x1 mg

9. Dampak masalah

a. Individu

Pola persepsi dalam pemeliharaan kesehatan, klien secara tidak sadar bahwa dirinya

mengaami gangguan jiwa

Pola nutrisi dan metabolime, penurunan berat bdan dan pemenuhan kebutuhan

nutrisi kurang dari kebutuhan

Pola aktivitas, perilkua yang hiperkinesia, agitasi dan gelisah

29
 Pola eliminasi, bak masih ngompol (kadang-kadang), 2 hari belum BAB setelah

MRS

Pola istirahat dan tidur, kien sulit tidur dan gelisah

Pola kognitif, klien tidak bisa konsentrasi dan lambat berbicara dan mengambil

keputusan

Pola persepsi diri, halusinasi dengar dan penglihatan

Pola peran, harga diri rendah, putus asa, kegagalan

Pola penyesuai diri, isolasi diri

Pola hubungan sosial, keursakan interkasi sosial

Pola kepercayaan dan agama, gangguan dalam beribadah

b. Keluarga :

klien mungkin mengabaikan atau mendapat kesulitan dalam melakukan kegiatan

sehari-hari seperti kebersihan diri misalnya tidak mau mandi, tidak mau menyisir

atau mengganti pakaian.

Kesejahateraan dan konsep diri, klien merasa kehilangan harga diri, harga diri

rendah, merasa tidak berarti, tidak berguna dan putus asa sehingga klien perlu

diisolasi.

Kemadirian , klien kehilangan kemandirian adan hidup ketergantungan pada

keluarga atau orang yang merawat cukup tinggi, sehingga menimbulkan stres fisik.

Ketegangan tingkat konflik, mengganggu satu atau lebih anggota keluarga berperan

dengann baik .

B. Pohon Masalah
Defisit perawatan diri,
Kekerasan resiko tinggi mandii,kbersihan,
berpakaian

30
 Perubahahn sensori-
Akibat perseptual : halusinasi
Intoleransi aktiovitas
pendengaran dan
penglihatan

Masalah utama
Interasaksi sosial dan
keruskan, menarik diri

Harga diri rendah

Penyebab

C. Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

Tanggal 9 Agustus 2011 jam 08.30 wib Gangguan Kekerasan/penyiksaan

Data Subyektif : persepsi sensoris (mulakai diri sendiri,

- Keluarga mengatakan bahwa klien (halusinasi dengan orang lain dan

kadang mendengar suara yang dan penglihatan) sekitarnya)

membisikan dirinya disetiap ada

rangsangan (berupa suara atau

bunyian yang keras) .

- Keluarga kadang-kadang memegangi

klien dikala sedang gelisah dan tidak

enak duduk dan tidur serta

berkeinginan untuk melepaskan

jarum infus yang terpasang ditangan

kirinya.

31
- Klien minta agar tali pengikatnya

dilepas .

Data Obyektif :

- Klien ketika didekati perawat

mengatakan bahwa di tempat

terpasangnya infus ada 4 pasang sapi

yang sedang berkejar-kejaran

(berbunyi tak-tuk-tak-tuk)

- Terdapat luka lecet pada daerah dahi

(daerah tengah antara dua lais) dan

pelipis bekas garukan.

- Klien nampak gelisah , berontak,

ngomel-ngomel, tidak enak duduk

dan tidak enak tidur, mata merah.

- Kontak klien saat bertatap muka

kontakmata kurang, bermusuhan, dan

salah mengucapkan namanya bila

diajak kenalan (berjabatan dengan

tangan yang kuat) tetapi klien bisa

menjawabnya dengan dituntun dan

lambat

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan sudah dua hari Intake yang Nutrisi

ini klien tidak mau makan dan kalau kurang, status

32
 mau hanya bisa menghabiskan emoosional yang

makan dua/tiga suaop nasi yang meningkat.

disajikan.

Data Obyektif :

- Berat badan tak terkaji, konjunctiva

tidak pucat dan membran mukosa

kering, turgor kulit cukup, dan

kelemahan)

- Terpasang infus Dex 4 % pada

tangan kiri dengan tetesan

maintenace (20 tetes/mnt), cairan

yang masuh flesh ke 4.

- Penampilan tubuh kurus

- Suhu tubuh sub febris 37 oC, tensi

120/ 70 mmHg

Data Subyektif :

- Keluarga mengatakan klien kadang- Sistem pendukung Interaksi sosial

kdang berbicara sendiri dengan nada yang tidak (isolasi sosial)

yang agak keras. adequat,

- Klien gelisah halusinasi

Data Obyektif :

- Kurang rasa percaya pada orang lain,

sukar berinteraksi dengan orang lain,

komnuikasi yang tidak realistik,

33
 kontak mata kurang, berpikir tentang

sesuatu menurut pikirannya sendiri,

afek emosi yang dangkal.

- Klien bila diajak kenalan dengan

klien liannya seperti (sdr. JS dan Sdr.

S) masih belum bersahabat dan

masih salah dalam mengulang nama

yang baru saja dikenalkan

- Kesadran berkabut, Psikomotor

meningkat, bentuk pikir non realistik,

arus (asosiasi longgar) dan isi

(pemikiran tak memadai), Afek

emosi yang dangkal

Data Subyektif :

- Kleluarga mengatakan sudah dua Kemauan yang Perawatan diri-sendiri

belum mandi hanya saja diseka pada menurun

bagian yang terbuka (yang tak

tertutup baju.

- Klien kadang-kadang masih ngompol

dan kadang bilang kalau ingin

kencing dengan menggunakan

penampung (urinal)

Data Obyektif :

34
- Kemauan yang menurun, penampilan

kurang rapi dan muka agak lusut.

- Celana nampak sedkit basah

- Klien dalam keadaan terfiksasi

sehingga kebutuhan klien dibantu

(makan, minum dan kencing serta

mandi dengan diseka).

Data Subyektif :

- Keluarga belum mengetahui tentang Kurangnya Pengetahuan klien

obat yang diminumkan klien serta informasi dan keluarga

efek samping nya.

- Pendidikan keluarga lulusan SD

- Keluarga mengatakan bahwa klien

ingin tidur saja.

- Dalam makan klien merasa kurang

enak untuk menelan dengan

memegang lehernya.

Data Obyektif :

- Adanya pertanyaan kurangnya

pengetahuan, permintaaan untuk

mendapatkan informasi dan.

- Nampak mata klien merah dan

sepertinya masih mengantuk

35
 - Didapatkan adanya rigiditas (kuduk,

punggung)

- distonia akut (spame lidah, wajah,

leher dan punggung), akatisia

(gelisah, tidak dapat duduk dengan

tenang, mengetuk-negetukan kaki,

tremor otot, rifgiditas dan diskinesia

tardif (mengecapkan bibir, torticolis

dan OCC krisis)

- Malam jam 22.30 Wib diinjeksi

Delladryl 2 cc dan THD 2x2 mg

D. Diagnosa Keperawatan

a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan berespon pada sensori-perseptual (halusinasi dengan dan

lihat).

b. Risiko terjadi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang kurang, status emoosional yang meningkat.

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem penbdukung

yang tidak adequat.

d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik

berhubungan dengan kurangnya informasi.

E. Rencana Tindakan

36
a. Risiko terhadap penyiksaan pada diri sendiri, orang lain dan lingkungan

berhubungan dengan berespon pada gangguan sensori-perseptual (halusinasi dengar

dan lihat).

Batasan kriteria :

Sasaran jangka pendek :

Dalam 2 minggu klien dapat mengenal tanda-tanda peningkatan kegelisahan dan

melaprkan pada perwat agasr dapat diberikan intervensi sesuai kebutuhan.

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak akan membahayakan diri, orang lain dan lingkungan selama di rumah sakit.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan agar lingkungan klien 1. Tingkat ansietas atau gelisah akan

pada tingkat stimulaus yang rendah meningkat dalam lingkungan yang penuh

(penyinaran rendah, sedikit orang, stimulus.

dekorasi yang sederhana dan tingakat

kebisingan yang rendah)

2. Ciptakan lingkungan psikososial : 2. Lingkungan psikososial yang terapeutik

sikap perawat yang akan menstimulasi kemampuan perasaan

bersahabat, penuh perhatian, kenyataan.

lembuh dan hangat)

Bina hubungan saling percaya

(menyapa klien dengan rama

memanggil nama klien, jujur , tepat

janji, empati dan menghargai.

Tunjukkan perwat yang

bertanggung jawab

3. Observasi secara ketat perilaku 3. Observasi ketat merupakan hal yang

37
klien (setiap 15 menit) penting, karena dengan demikian intervensi

yang tepat dapat diberikan segera dan untuk

selalu memastikan bahwa kien berada dalam

keadaan aman

4. Kembangkan orientasi kenyataan : 4. Klien perlu dikembangkan

Bantu kien untuk mengenal kemampuannya untuk menilai realita secara

persepsinya adequat agar klien dapat beradaptasi dengan

Beri umpan balik tentang lingkungan.Klien yang berada dalam

perilaku klien tanpa menyokong keadaan gelisah, bingung, klien tidak

atau membantah kondoisinya menggunakan benda-benda tersebut untuk

Beri kesempatan untuk membahayakan diri sendiri maupun orang

mengungkapkan persepsi an daya lain.

orientasi

5. Lindungi klien dan keluarga dari 5. Klien halusinasi pada faase berat tidak

bahaya halusinasi : dapat mengontrol perilakunya. Lingkungan

Kajiu halusinasi klien yang aman dan pengawasan yang tepat dapat

Lakukan tindakan pengawasan mencegah cedera.

ketat, upayakan tidak melakukan

pengikatan.

6. Tingkatkan peran serta keluarga 6. Klien yang sudah dapat mengontrol

pada tiap tahap perawatan dan halusinasinya perlu sokongan keluarga untuk

jelaskan prinsip-prinsip tindakan pada mempertahnkannya.

halusinasi.

7. Berikan obat-obatan antipsikotik 7. Obat neroleptika ini dipakai untuk

sesuai dengan program terapi mengendalikan psikosis dan mengurangi

38
 Haloporidol (2 x 2 mg) dan (pantau tanda-tanda agitasi.

keefektifan dan efek samping obat).

b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang

kurang, status emosional yang meningkat.

Batasan kriteria :

Penurunan berat badan, konjunctiva dan membran mukosa pucat, turgor kulit jelek,

ketidakseimbangan elktrolit dan kelemahan)

Sasaran jangka pendek :

- Klien dapat mencapai pertambahan 0,9 kg t hari kemudian

- Hasil laboratorium elektrolit sserum klien akan kembali dalam batas normal

dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor masukan, haluaran dan 1. Informasi ini penting untuk membuat

jumlah kalori sesuai kebutuhan. pengkajian nutrisi yang akurat dan

mempertahankan keamanan klien.

2. Kehilangan berat badan merupakan
2. timbang berat badan setiap pagi
informasi penting untuk mengethui
sebelum bangun
perkembangan status nutrisi klien.
3. Klien mungkin tidak memiliki

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang pengetahuan yang cukup atau akurat

cukup bagi kesehatan dan proses berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang

penyembuhan. baik untuk kesehatan.

4. Kolaborasi :

Klien lebih suka menghabiskan makan

4. Kolaborasi
yang disukai oleh klien.

39
 Dengan ahli gizi untuk

menyediakan makanan dalam porsi

yang cukup sesuai dengan Cairan infus diberikan pada klien yang

kebutuhan tidak, kurang dalam mengintake makanan.

Pemberian cairan perparenteral Serrum elektrolit yang normal

(IV-line) menunjukkan adanya homestasis dalam

Pantau hasil laboraotirum (serum tubuh.

elektrolit) 5. Perawat bersama keluarga harus

memperhatikan pemenuhan kebutuhan

5. Sertakan keluarga dalam memnuhi secara adequat.

kebutuhan sehari-hari (makan dan

kebutuhan fisiologis lainnya)

c. Kurangnya interaksi sosial (isolasi sosial) berhubungan dengan sistem pendukung

yang tidak adequat.

Batasan kriteria :

Kurang rasa percaya pada orang lain, sukar berinteraksi dengan orang lain,

komnuikasi yang tidak realistik, kontak mata kurang, berpikir tentang sesuatu menurut

pikirannya sendiri, afek emosi yang dangkal.

Sasaran jangka pendek :

Klien siap masuk dalam terapi aktivitas ditemani oleh seorang perawat yang

dipercayai dalam 1 minggu.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat secara sukarela meluangkan waktu bersama klien lainnya dan perawat dalam

aktivitas kelompok di unit rawat inap.

INTERVENSI RASIONAL

40
1. Ciptakan lingkungan terapeutik : 1. Lingkungan fisik dan psikososial yang
- bina hubungan saling percaya
terapeutik akan menstimulasi
((menyapa klien dengan rama
kemmapuan klien terhadap kenyataan.
memanggil nama klien, jujur,

tepat janji, empati dan

menghargai).
- tunjukkan perawat yang

bertanggung jawab
- tingkatkan kontak klien dengan

lingkungan sosial secara bertahap

2. Perlihatkan penguatan positif pada

klien.

Temani klien untuk 2. Hal ini akan membuat klien merasa

memperlihatkan dukungan selama menjado orang yang berguna.

aktivitas kelompok yang mungkin

mnerupakan hal yang sukar bagi

klien.

3. Orientasikan klien pada waktu,

tempat dan orang.

3. Kesadran diri yang meningkat dalam

4. Berikan obat anti psikotik sesuai hubungannya dengan lingkungan

dengan program terapi waktu, tempat dan orang.

4. Obat ini dipakai untuk mengendalikan
(Haloperidol 2x 2 mg)
psikosis dan mengurangi tanda-tanda

agitasi

41
d. Kurangnya perawatan diri berhubugan dengan kemauan yang menurun

Batasan kriteria :

Kemauan yang kurang untuk membersihkan tubuh, defekasi, be3rkemih dan

kurang minat dalam berpakaian yang rapi.

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mengatakan keinginan untuk melakukan kegiatan hidup sehari-hari

dalam 1 minggu

Sasaran jangka panjang :

Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri dan

mendemosntrasikan suatu keinginan untuk melakukannya.

INTERVENSI RASIONAL
1. Dukung klien untuk melakukan 1. Keberhasilan menampilkan kemandirian

kegiatan hidup sehari-hari sesuai dalam melakukan suatu aktivitas akan

dengan tingkat kemampuan kien. meningkatkan harga diri.

2. Dukung kemandirina klien, tetapi 2. Kenyamanan dan keamanan klien

beri bantuan kien saat kurang merupakan priotoritas dalam

mampu melakukan beberapa keperawatan.

kegiatan. 3. Penguatan positif akan menignkatakan

3. Berikan pengakuan dan
harga diri dan mendukung terjadinya
penghargaan positif untuk
pengulangan perilaku yang diharapkan.
kemampuan mandiri. 4. Karena berlaku pikiran yang konkrit,
4. Perlihatkan secara konkrit,
penjelasan harus diberikan sesuai tingkat
bagaimana melakukan kegiatan
pengetian yang nyata.
yang menurut kien sulit untuk

dilakukaknya.

e. Ketidaktahuan keluarga dan klien tentang efek samping obat antipsikotik

berhubungan dengan kurangnya informasi.

42
Batasan kriteria :

Adanya pertanyaan kurangnya pengetahuan, permintaaan untuk mendaptkan

informasi dan mengastakan adanya permaslah yang dialami kien.

Sasaran jangka pendek :

Klien dapat mengatakan efek terhadap tubuh yang diikuti dengan implemetasi

rencana pengjaran.

Sasaran jangka panjang :

Klien dapat mengatan pentingnya mengetahui dan kerja sama dalam memantau

gejala dan tanda efek samping obat.

INTERVENSI RASIONAL
1. Pantau tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostatik mungikn terjadi pada

pemakain obat antipsikotik, Pemeriksaan

tekanan darah dalam posisi berbaring,

dudujk dan berdiri.

2. Tetaplah bersama klien ketika
minum obat antipsikotik
3. Amati klien akan adanya EPS,
2. Beberapa klien mungkin
menyembunyikan oabt-obat tersebut.
3. Distonia akut (spame lidah, wajah, leher
dan punggung), akatisia (gelisah, tidak

dapat duduk dengan tenang, mengetuk-

negetukan kaki,pseudoparkinsonisme

(tremor otot, rifgiditas, berjalan dengan

menyeret kaki) dan diskinesia tardif

(mengecapkan bibir, menjulurkan lidah

dan gerakan mengunyah yang konstan).

4. Wanita dapat mempunyai periode

4. Beritahu klien bahwa dapat terjadi menstruasi yang tidak teratus atau

perubahan yang berkaitandengan amenorhea dan pria mungkin mengalmi

43
 fungsi seksual dan menstruasi. impotens atau ginekomastik.

F. IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN)

DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanggal 08.00 1. Mempertahankan agar Jam 12.00 wib

09-08-2011 lingkungan klien pada tingkat S

a. Risiko ter- stimulus yang rendah (penyinaran - Keluarga mengatakan

hadap pe- rendah, sedikit orang, dekorasi bahwa klien kadang masih

nyiksaan pa- yang sederhana dan tingakat mendengar suara yang

da diri sendiri, kebisingan yang rendah) membisikan dirinya disetiap

orang lain dan 08.00 2. Menciptakan lingkungan ada rangsangan (berupa

ling-kungan psikososial : suara atau bunyian yang

ber-hubungan sikap perawat yang keras) .

dengan be- bersahabat, penuh perhatian, - Keluarga kadang-kadang

respon pada lembuh dan hangat) masih memegangi klien

sensori-per- Membina hubungan saling dikala sedang gelisah dan

septual (ha- percaya (menyapa klien dengan tidak enak duduk dan tidur

lusinasi de- cara memanggil nama klien serta berkeinginan untuk

ngan dan (berkenalan), jujur , tepat janji, melepaskan jarum infus

lihat). empati dan menghargai. yang terpasang ditangan

Menunjukkan perawat kirinya.

yang bertanggung jawab - Klien minta agar tali

09.00 3. Mengobservasi secara ketat pengikatnya dilepas .

perilaku dan peningkatan O

psikomotor klien (setiap 15 - Klien masih nampak gelisah

44
 menit) , berontak, ngomel-ngomel,

10.30 4. Mengembangkan orientasi tidak enak duduk dan tidak

klien pada kenyataan : enak tidur, mata merah. Dan

Membantu kien untuk minta agar talipengikatnya

mengenal persepsinya dibuka

Memberi umpan balik - Kontak klien saat bertatap

tentang perilaku klien tanpa muka kontakmata kurang,

menyokong atau membantah bermusuhan, dan salah

kondisinya mengucapkan namanya bila

08.00 Memberi kesempatan diajak kenalan (berjabatan

untuk mengungkapkan persepsi dengan tangan yang kuat)

dan daya orientasi (Waktu, tetapi klien bisa

tempat dan orang) menjawabnya dengan

10.00 5. Melindungi klien dan keluarga dituntun dan lambat

dari bahaya halusinasi : A

Mengkaji halusinasi klien Masalah belum teratasi

Melakukan tindakan P

pengawasan Lanjutkan

ketat,mengupayakan dengan

melakukan pengikatan.

07.30 6. Meningkatkan peran serta

keluarga pada tiap tahap

perawatan dan jelaskan prinsip-

prinsip tindakan pada halusinasi.

07.00 7. Melakukan kolaborasi dengan

45
 tim medis dalam memberikan

obat-obatan antipsikotik

(neroleptika) sesuai dengan

program terapi yaitu Haloporidol

(2 x 1 mg) dan memantau

keefektifan dan efek samping

obat.

b. Risiko ter- 07.00 1. Memonitor jumlah kalori yang Jam 12.00 WIB

jadi peru- masuk sesuai kebutuhan. S

bahan nutrisi 07.30 2. Memberikan penjelasan kepada - Keluarga mengatakan sudah

kurang dari klien dan keluarga pentingnya mau makan dan

kebutuhan nutrisi yang cukup bagi kesehatan menghabiskan makanan

tubuh berhu- dan proses penyembuhan. yang disajikan dari rumah

bungan de- 08.00 3. Melakukan Kolaborasi sakit suaop nasi yang

ngan intake Dengan ahli gizi untuk disajikan.

yang kurang, menyediakan makanan dalam - Klien disuapi makanannya

status emo- porsi yang cukup sesuai dengan oleh bapaknya dalam

sional yang kebutuhan kondisi kai dan tangannya

meningkat. 08.00 Memantau tetesa infus Dex 5% diikat.

dan tanda-tanda pelebits. - Ketika ditanya klien merasa

07.00 4. Mengikutsertakan keluarga kenyang

dalam memnuhi kebutuhan O

sehari-hari (makan,dan minum ) - Porsi makanan yang

disediakan RS dihabiskan

46
 - Terpasang infus Dex 4 %

pada tangan kiri dengan

tetesan maintenace (20

tetes/mnt), cairan yang

masuh flesh ke 4.

- Tidak nampak adanya

kelemahan yang bermakna

- Suhu tubuh sub febris 36,5,

tensi 120/ 70 mmHg

Masalah teratasi

Diobservasi lebih lanjut

c. Kurangnya 08.30 1. Menciptakan lingkungan Jam 12.00 WIB :

interaksi so- terapeutik : S

sial (isolasi - Membina hubungan saling - Keluarga mengatakan klien

sosial) ber- percaya ((menyapa klien dengan kadang-kdang berbicara

hubungan de- rama memanggil nama klien, jujur sendiri dengan nada yang

ngan sistem , tepat janji, empati dan agak keras.

penbdukung menghargai). - Klien masih gelisah

yang tidak 10.00 - Menunjukkan perawat yang O

adequat. bertanggung jawab - Klien masih sukar

07.00 - Meningkatkan kontak klien berinteraksi dengan orang

dengan lingkungan sosial secara lain, komnuikasi yang tidak

47
 bertahap realistik, kontak mata

07.30 2. Memperlihatkan penguatan kurang, berpikir tentang

positif pada klien. sesuatu menurut pikirannya

Temani klien untuk sendiri, afek emosi yang

memperlihatkan dukungan selama dangkal.

aktivitas kelompok yang mungkin - Psikomotor meningkat,

merupakan hal yang sukar bagi bentuk pikir non realistik,

klien. arus (asosiasi longgar) dan

07.30 3. Mengorientasikan klien pada isi (pemikiran tak memadai)

waktu, tempat dan orang. - Klien masih lupa dan daya

07.30 4. Memberikan obat anti psikotik ingatnya berkurang

sesuai dengan program terapi A

(Haloperidol 2x 1 mg) dan Masalah belum teratasi

memastikan P

Dilanjutkan

d. Kurangnya 07.30 1. Memberi dukungan pada klien Jam 12.00 wib

perawatan diri untuk melakukan kegiatan hidup S

berhubugan sehari-hari sesuai dengan tingkat - Kleluarga mengatakan untuk

dengan ke- kemampuan kien. siang masih belum mandi

mauan yang 07.30 2. Memberi dukungan atas hanya sebatas diseka saja.

menurun kemandirian klien, tetapi beri - Kebutuhan untuk kencing

bantuan kien saat kurang mampu dibantu

melakukan beberapa kegiatan. O

08.00 3. Memberikan pengakuan dan - Kemauan yang menurun,

48
 penghargaan positif untuk penampilan kurang rapi dan

kemampuan mandiri muka agak lusut.

09.00 4. Memperlihatkan secara konkrit, - Klien dalam keadaan

bagaimana melakukan kegiatan terfiksasi sehingga

yang menurut kien sulit untuk kebutuhan klien dibantu

dilakukaknya. (makan, minum dan kencing

serta mandi dengan diseka).

Masalah belum teratasi

Dilanjutkan

S:

d. Ketidak- 07.30 1. Memantau tanda-tanda vital - Keluarga dapat

tahuan ke- tensi, nadi, suhi dan respirasi rate menyebutkan maksud dan

luarga dan 07.30 2. Menetapkan bersama klien tujuan dari obat yang

klien tentang ketika minum obat antipsikotik dimnumkan

efek samping 08.00 3. Mengamati klien akan adanya - Keluarga mengetahui bahwa

obat anti- EPS, distonia akut (spame lidah, keluhan yang dirasakan

psikotik ber-- wajah, leher dan punggung), klien adalah salah satu efeks

hubungan de- akatisia (gelisah, tidak dapat samping obat.

ngan duduk dengan tenang, mengetuk- O

kurangnya negetukan - Keluarga dapat menjawab

informasi. kaki,pseudoparkinsonisme ketika dilakukan evaluasi

(tremor otot, rifgiditas, berjalan terminasi sementara

49
 dengan menyeret kaki) dan - Suhu 36,7 C, nadi 88 x/mnt

diskinesia tardif (mengecapkan dan tensi 120/80 mmHg

bibir, menjulurkan lidah dan A

gerakan mengunyah yang Masalah teratasi

konstan).

09.00 4. Memberi penjelasan pada klien

dan keluarga tentang berbagai

kemungkinan yang terjadi efek

samping obat yang diminum

terhadap gangguan fisik atau

psikologisnya.

09.30 5. Memberi tahu salah satu contoh

yang dikeluhkan kien (seperti

kaku serasa seluruh tubuh, buat

makan susah, mengantuk, gemetar

dan lainnya.

G. CATATAN PERKEMBANGAN

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 10-08- S

2011 - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun

Jam 07.30 - Klien meminta agar tali pengikatnya dilepas

Dx. a

50
 O

- klien masih terfiksasi

- Ditempat infus terjadi plebtis dan akhirnya infus dilepas

- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut

- Kesadran berkabut, Proses berpikir non realistik, asosiasi longgar dan

pemikiran tidak memadai

- Nada dan frekuensi ngomelnya berkurang, gelisah, afek emosi

dangkal

- Halusinasi

- Masalah belum teratasi

Lanjutkan

Dx. c S

- Keluarga mengatakan klien masih belum bisa diajak bicara dengan

tepat

- Klien tidak mau bicara kalau tidak ditanyakan lebih dahulu

- Kontak verbal mulai membaik, masih irealistik, kesadran berkabut

- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak

memadai

- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat

Masalah belum teratasi

51
 P

Lanjutkan

Dx. d (jam S

10.30 wib) - Setelah infus dilepas dan tali pengikatnya dilepas (jam 10.00) klien

dimandikan oleh keluarganya di kamar mandi

- Klien dapat mandi dan keramas dengan menggunakan sabun dan

sampoe

- Klien nampak segar

- Klien duduk di luar ruangannya bersama ayah dan ibunya

Masalah teratasi

Tanggal 13-08- S

2011 - Keluarga mengatakan bahwa gelisahnya sudah mulai menurun

Jam 07.30 - Klien bisa tidur pada malam harinya

Dx. a O

- Kontak verbal mulai membaik, sudah mulai realistik, kesadran

membaik

- Proses berpikir kohern

- Pembicaraan lambat dan daya ingat lambat

- Masalah teratasi

52
Dx. c S

- Keluarga mengatakan klien sudah bisa bicara tentang apa yang

diminta dan cerita tentang keluhan yang dirasakan seperti pusing

- Kontak verbal mulai membaik, realistik, kesadran berkabut

- Klien dapat menjawab apa yang tanyakan padanya

- Proses berpikir non realistik, asosiasi longga dan pemikiran tidak

memadai

- Komunikasi pasif, dan kurang bersahabat, afek emosi dangkal

Masalah belum teratasi

Lanjutkan

- Mensosialisakan klien pada terapi bermain dan klien lainnya

- Melanjutkan rencana keperwatan

- Mensososialisasikan klien pada klien lainnya

- Mengajak klien pada temapt terapi bermain (olah raga)

- Klien dapat bermain bulu tangkis dan tenis meja

- Komunikasi dan sosialisasi masih pasif

Tanggal 17 -08- S

2011 - Klien merasa ngantuk

Jam 08.30 wib - Klien mau ketika diajak berolah raga dan mengikuti lomba

53
O

- Komunikasi masih pasif

- Psikomotor membaik

Masalah tetasi sebagian

Mengikut sertakan klien pada tepai bermain dengan sistem kompetisi

Melaksnakan planning

Menguatkan dan memberi reinforcement terhadap kemampuan klien

yang t elah dilakukan

- klien dapat mengikuti peraturan permainan yang telah dijelaskan

- klien dapat menyelsaikan permainan lomba bendera, klereng dan

menggambar

- Setelah dievaluasi klien mendapat juara satu dalam lomba bendera

- Klien merasa senang ketika mendapatkan hadiah

- Klien mengajak samalam pada saya dan mengatakan bahwa hari ini

boleh pulang

- Klien mengatakan Bapak saya sekarang sudah boleh pulang)

- Kien tampat cerah, rapi dan bersahaja

54
 - Komunikasi dua arah baik

A.

Masalah teratasi

Bimbingan dan penyuluhan :

- Melakukan skedul aktivitas paling tidak seperti yang direncanakn di

rumah sakit

- Jangan lupa minum obat sesuai dengan anjuran

- Menganjurkan kontrol pada waktunya atau sewaktuwaktu bila

dibutuhkan

H. EVALUASI

Masalah yang muncul selama perawatan di rumah sakit dapat dilakukan tindakan

perawatan dan kolaboratif sehingga tujuan dapat dicapai dan teratasi.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Respon kognitif maladaptif adalah ketidakmampuan untuk membuat

keputusan, kerusakan memori dan penilaian, disorientasi, salah persepsi, penurunan

55
 rentang perhatian, dan kesulitan berfikir logis. Macam gangguan kognitif melitputi

Delirium dan Demensia.

Terdapat beberapa perbedaan antara Delirium, Demensia, dan Depresi,

terutama pada tingkat kesadaran pasien dimana pasien dengan delirium dapat

mengalami penurunan tingkat kesadaran.

Delirum adalah suatu keadaan proses pikir yang terganggu, ditandai

dengan: Gangguan perhatian, memori, pikiran dan orientasi

Sedangkan demensia adalah suatu keadaan respon kognitif maladaptif yang

ditandai dengan hilangnya kemampuan intelektual/ kerusakan memori, penilaian,

berpikir abstrak.
Faktor yang menyebabkan terjadinya respon kognitif pada umumnya

merupakan akibat dari gangguan biologis pada fungsi sistem saraf pusat.

B. Saran
Sebagai tenaga kesehatan yang professional, hendaknya kita:
- Dalam memberikan asuhan keperawatan menarik diri hendaknya hubungan saling

percaya dilakukan secara bertahap, mulai dari perawat kemudian perawat lain

serta pada klien lainnya

- Membuat kontrak yang dibuat bersama klien hendaknya dilakukan secara

konsisten.
- Menerapkan terapi aktivitas kelompok dan stimulus hendaknya dilakukan secara

teratur.
- Memberikan feed back positif setiap melakukan kegiatan dan kemajuan yang

dialami pasien.
- Mampu membedakan klien dengan delirium dan demensia sehingga dapat

memberikan asuhan keperawatan yang tepat.

56
 Daftar Pustaka

Harvey, R. J., Robinson, M. S. & Rossor, M. N. (2003). The prevalence and causes of

dementia in people under the age of 65 years. Journal Neurosurg Psychiatry, 74:

1206-1209.

Mace, N. L. & Rabins, P. V. (2006). The 36-hour day: a family guide to caring for people

with Alzheimer disease, other dementias, and memory loss in later life (4th Ed.)

Baltimore, USA: The Johns Hopkins University Press.

Stuart, G.W.2007.Buku Saku Keperawatan Jiwa Edisi 5. Jakarta. Penerbit Buku

Kedokteran EGC

57
Volicer, L., Hurley, A.C., Mahoney, E. (1998). Behavioral symptom of dementia. In

Volicer, L., Hurley, A.C. (Eds), Hospice care for patients with advance progressive

dementia. New York: Springer Publishing Company.

58