Presentasi Kasus LBP
Presentasi Kasus LBP
Disusun oleh:
Rachmawan Putra 0906552706
Artasya Karnasih 0906639682
Sari Mardiah 0906639921
Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Low back Pain (LBP) merupakan masalah umum kesehatan di masyarakat. , terutama
dalam kehidupan sehari-hari. Prevalensi pertahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point
prevalence rata-rata 30%. Di Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling
sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk
alasan paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan
alasan penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi.
Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40%
penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang,
prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien
ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%.
Penyebab low back pain bisa bermacam-macam mulai dari mengangkat beban yang
terlalu berat atau overstreched, iritasi otot, saraf, atau lesi pada tulang, kondisi degeneratif
seperti penyakit diskus atau arthritis, osteoporosis, abnormalitas kongenital pada spine, dan
sebagainya.
Oleh karena seringnya seorang dokter dalam menghadapi kasus low back pain atau nyeri
pinggang bawah ini, maka akan dibahas sebuah kasus untuk meningkatkan pengetahuan
mengenai low back pain dan cara penanganan serta pencegahannya.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Low Back Pain
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan
nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah
sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.1
2. Insiden
LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama di negara-negara industri.
Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya.
Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan point prevalence rata-rata 30%. 2
Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum ada, namun diperkirakan 40%
penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang,
prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien
ke beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-17%.1
3. Penyebab Low Back Pain (LBP)3,4,5
A. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-kelainan kondisi
tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak
lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai
dengan skoliosis ringan. Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat
menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Beberapa jenis kelainan tulang
punggung(spine) sejak lahir adalah:
a. Penyakit Spondylisthesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus
vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu
bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan
degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidurdan
akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
b. Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Penyakit
ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).
A. Diskogenik
Sindroma radikuler biasanya disebabkan oleh suatu hernia nukleus pulposus yang
merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus hernia ini bisa dalam bentuk suatu protrusio atau
prolaps dari nukleus pulposus dan keduanya dapat menyebabkan kompresi pada radiks.
Lokalisasinya paling sering di daerah lumbal atau servikal dan jarang sekali pada daerah torakal.
Nukleus terdiri dari megamolekul proteoglikan yang dapat menyerap air sampai sekitar 250%
dari beratnya. Sampai dekade ke tiga, gel dari nukleus pulposus hanya mengandung 90% air,
dan akan menyusut terus sampai dekade ke empat menjadi kira-kira 65%. Nutrisi dari anulus
fibrosis bagian dalam tergantung dari difusi air dan molekul-molekul kecil yang melintasi tepian
vertebra. Hanya bagian luar dari anulus yang menerima suplai darah dari ruang epidural. Pada
trauma yang berulang menyebabkan robekan serat-serat anulus baik secara melingkar maupun
radial. Beberapa robekan anular dapat menyebabkan pemisahan lempengan, yang menyebabkan
berkurangnya nutrisi dan hidrasi nukleus. Perpaduan robekan secara melingkar dan radial
menyebabkan massa nukleus berpindah keluar dari anulus lingkaran ke ruang epidural dan
menyebabkan iritasi ataupun kompresi akar saraf.4
B. Non-diskogenik
Biasanya penyebab LBP yang non-diskogenik adalah iritasi pada serabut sensorik saraf
perifer, yang membentuk n. iskiadikus dan bisa disebabkan oleh neoplasma, infeksi, proses
toksik atau imunologis, yang mengiritasi n.iskiadikus dalam perjalanannya dari pleksus
lumbosakralis, daerah pelvik, sendi sakro-iliaka, sendi pelvis sampai sepanjang jalannya n.
Iskiadikus (neuritis n. iskiadikus).5
4. Patogenesis3
LBP dapat disebabkan oleh faktor non-neurogenik dan neurogenik. Nyeri neurogenik
adalah nyeri akibat iritasi langsung terhadap serabut saraf sensorik perifer. Nyeri neurogenik
memiliki dua ciri khas, yakni nyerinya menjalar sepanjang kawasan distal saraf yang
bersangkutan, dan penjalaran nyeri itu berpangkal pada bagian saraf yang mengalami iritasi.
Nyeri neurogenik dapat berupa nyeri radikular atau nyeri neuritik. Segala sesuatu yang
merangsang serabut sensorik di tingkat radiks (radiks posterior) dapat menimbulkan nyeri
radikular, yakni nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat tulang belakang tertentu dan menjalar
sepanjang kawasan dermatomal radiks posterior yang bersangkutan. Pada lesi iritatif radiks
posterior tingkat servikal, nyeri radikular dapat dirasakan sepanjang lengan, sedangkan pada
tingkat lumbosakral, nyeri radikular dapat dirasakan sepanjang tungkai. Apabila nyeri radikular
tersebut disebakan oleh perubahan pada diskus dan sekitarnya, nyeri disebut sebagai nyeri
diskogenik. Salah satu penyebab nyeri dikogenik ini adalah Hernia Nukleus Pulposus. Jika
penekanan radiks posterior sudah menimbulkan pembengkakan atau kerusakan struktural yang
lebih berat, dapat terjadi anastesia radikular, dimana sensasi nyeri hilang walau pun kompresi
radiks masih ada.
Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik: ekstensi ke belakang, fleksi ke depan, membungkuk ke setiap sisi
Motorik
Sensorik
Pemeriksaan sistem otonom
Penunjang:
o Radiologi foto polos: untuk mengesampingkan adanya kelainan tulang, tumor
o Mielografi, mielo-CT, CT-scan, MRI : untuk mencari penyebab nyeri
Terapi
Informasi dan edukasi tentang penyakit, gerakan yang bisa memperberat, tes-tes
diagnostik, dan cara-cara pencegahan
Farmakoterapi
o Analgesik (asetaminofen)
o NSAID (asam mefenamat)
o muscle relaxant (Chlorzoxazone)
o Opioid
Non farmakologi
o imobilisasi
o pengaturan berat badan, posisi tubuh dan aktivitas,
o modalitas termal
o masase
o traksi
o alat bantu (korset, tongkat)
o latihan : jalan, naik sepeda, berenang
o terapi psikologi (untuk nyeri psikogenik)
Bedah
Bab III
ILUSTRASI KASUS
3.2 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada punggung bawah kanan menjalar hingga ke mata kaki kanan yang memberat
sejak 2 minggu SMRS.
RIWAYAT SOSIAL
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, sudah menikah dan mempunyai 3 orang anak.
Aktivitas pasien sehari-hari adalah mengurus rumah dan berbelanja. Pasien sering mengangkat
barang-barang berat yaitu barang-barang belanjaan yang pasien beli di pasar.
5555 5555
5555 5555
Refleks Fisiologis
+2 +2
+2 +2
Refleks Patologis
Babinsky :-/-
Fungsi Luhur
Berbicara : Normal
Orientasi waktu : Normal
Orientasi orang : Normal
Orientasi tempat : Normal
Nilai MMSE : Tidak diperiksa
3.4 RESUME
Perempuan 42 tahun dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan menjalar hingga
ke mata kaki kanan yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Sebelumnya, pasien merasakan nyeri
pada punggung bawah kanan sejak 6 bulan SMRS. Nyeri dirasakan seperti berdenyut. Rasa nyeri
yang dirasakan pasien hilang timbul dan memberat pada saat bangun pagi, berjalan jauh, dan saat
pasien berada dalam posisi rukuk atau sujud. Nyeri biasanya membaik dengan istirahat dan
minum obat Ponstan. Satu bulan SMRS, nyeri yang dirasakan pasien mulai menjalar ke kaki
hingga mata kaki kanan. Nyeri dirasakan terus menerus. Dua minggu SMRS, nyeri dirasakan
memberat sampai pasien tidak kuat untuk berjalan. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa
kesemutan dan baal pada telapak kaki kanan. Riwayat keluhan sama sebelumnya dan riwayat
keluarga yang memiliki keluhan sama disangkal pasien.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Pada
pemeriksaan fisik umum, tanda rangsang meningeal, dan saraf kranialis dalam batas normal.
Terdapat hipestesia di tungkai kanan setinggi L5-S1.
3.5 DIAGNOSIS
s Diagnosis klinis : Nyeri punggung bawah kanan, Hipestesia L5-S1 kanan
Diagnosis topis : Radiks L5-S1 kanan
Diagnosis patologis : Iritasi radiks
Diagnosis etiologis : Lumbar strain
3.6 TATALAKSANA
Rencana Diagnosis : Foto Polos lumbosakral, MRI Lumbosakral, EMG
Rencana Terapi Medikamentosa : Eperisone 3x 50 mg, Ibuprofen 3x200 mg, Neurodex 2x1
tab, Mecobalamin tablet 3x500 mg.
3.7 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Bab IV
PEMBAHASAN
Ny.Y, 42 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan menjalar
hingga ke mata kaki kanan yang memberat sejak 2 minggu SMRS. Nyeri dirasakan seperti
berdenyut. Pasien juga sering merasa baal dan kesemutan pada tungkai kanan terutama pada
telapak kaki. Aktivitas pasien sehari-hari adalah sebagai ibu rumah tangga yang sering
mengangkat barang-barang belanjaan yang cukup berat.
Nyeri punggung bawah yang dialami pasien dapat diakibatkan oleh berbagai kelainan
seperti oleh sistem saraf, sistem vaskuler, sistem muskuloskeletal, viseral, maupun psikogenik.
Nyeri akibat gangguan pada sistem vaskuler umumnya cenderung tidak dipengaruhi oleh
posisi. Nyeri viseral merupakan nyeri rujukan dari organ dalam seperti organ pada rongga
toraks, abdomen, dan pelvis. Pada pasien, tidak ditemukan nyeri tekan, dan tidak ditemukan
riwayat nyeri kolik, sesak, dan gangguan BAK maupun BAB yang dapat mendukung adanya
nyeri viseral. Nyeri psikogenik biasanya ditimbulkan oleh adanya beban psikis, pada pasien ini
beban psikis disangkal. Nyeri akibat sistem muskuloskeletal umumnya tidak disertai dengan
penjalaran dan memberat dengan perubahan posisi. Nyeri akibat sistem saraf cenderung terbatas
sesuai dengan dermatom persarafannya. Pada pasien ini kelainan disebabkan oleh gangguan
pada sistem saraf yang disertai dengan gangguan muskuloskeletal.
Nyeri punggung bawah pada pasien ini akibat gangguan sistem saraf karena nyeri yang
timbul berupa nyeri radikular. Hal ini karena nyeri dan keluhan lainnya menjalar dari punggung
bawah kanan, paha bagian lateral kanan, betis, sampai ke mata kaki dan telapak kaki kanan serta
secara tegas terbatas pada dermatom L5-S1 kanan. Pada pasien, nyeri pada punggung bawah
kanan yang semakin memberat dirasakan saat pasien membungkuk dan sujud dan berkurang
dengan berbaring. Keluhan tersebut menunjukkan bahwa gangguan saraf tersebut disertai
dengan gangguan pada muskuloskeletal.
Aktivitas fisik sehari-hari pasien yaitu sering mengangkat benda berat diduga menjadi
faktor risiko timbulnya stress sehingga menimbulkan iritasi pada radiks. Adanya iritasi radiks
yaitu pada radiks L5-S1 akan menimbulkan kompensasi spasme dari otot yang dipersarafi pada
dermatom tersebut. Sehingga gejala yang timbul pada pasien juga disertai dengan gangguan
spasme pada otot punggung bawah kanan.
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan. Pada
pemeriksaan fisik umum, tanda rangsang meningeal, dan saraf kranialis dalam batas normal.
Terdapat hipestesia di tungkai kanan setinggi L5-S1.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maka dapat disusun diagnosis kerja:
Diagnosis klinis : Nyeri punggung bawah, hipestesia L5-S1 dekstra
Diagnosis topis : Radiks L5-S1 dekstra
Diagnosis patologis : Iritasi radiks
Diagnosis etiologis : Lumbar strain
1. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri Punggung Bawah. dalam: Nyeri Neuropatik, Patofisioloogi
dan Penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS, Sadeli HA. Perdossi,
2001:145-167.
2. Anderson GBJ. Epidemiological Features of Chronic Low Back Pain. Lancet 1999;
354:581-5.
3. Adam RD, Victor M, Ruppert AH. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc-Graw
Hill, 1997.
4. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004)
Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
5. Sidharta P. Anamnesa Kasus Nyeri di Ekstermitas dan Pinggang. Sakit pinggang. In: Tata
pemeriksaan klinis dalam neurologi. Jakarta : Pustaka universitas, 1980: 64-75.
6. Deyo, Richard and James, Weinstein. Low Back Pain. New England Journal Med. Vol
344 No. 5. 2001