Medical Record / Rekam Medis

1. No. RM : menunjukkan no. identitas pasien yang bersifat personal

2. Nama : berisi nama lengkap pasien
3. Tanggal lahir : berisi tanggal lahir pasien lengkap (tgl/bulan/tahun)
4. Umur : berisi umur pasien
5. Alamat : berisi alamat lengkap pasien beserta nomor telepon yang paling mudah
dihubungi
6. Jenis kelamin : berisi jenis kelamin yang sesuai dengan pasien
7. Keluhan utama (CC) : berisi alasan pasien meminta perawatan yang menyangkut
aspek motivasi pasien datang
Contoh : pasien datang ke RSGM atas kemauan sendiri dengan keluhan merasa giginya
kotor dan mengganggu kenyamanan ketika makan
8. Keadaan sakit sekarang (PI) : berisi kondisi pasien pada saat datang
Contoh : pasien tidak mengeluhkan rasa sakit dan siap dilakukan perawatan pembersihan
karang gigi
9. Riwayat kesehatan keluarga : berisi riwayat kesehatan keluarga pasien yang terdiri dari
riwayat kesehatan umum maupun kesehatan gigi
Contoh :
Gigi : Ayah menggunakan gigi tiruan sebagian rahang atas sejak 1,5 tahun yang lalu; Ibu
pernah dilakukan odontektomi gigi geraham ketiga kanan bawah sekitar 3 tahun yang lalu.
Umum : Ayah memiliki riwayat asam urat; Ibu hipotensi
10. Riwayat kesehatan umum : berisi riwayat kesehatan umum yang pernah dialami oleh
pasien
Contoh : pasien pernah dirawat di RS karena tipus sekitar 6 bulan yang lalu
11. Riwayat kesehatan gigi : berisi riwayat kesehatan gigi yang pernah dialami oleh
pasien
Contoh : pasien pernah menambalkan gigi geraham pertama kanan bawah sekitar 2 tahun
yang lalu
12. Pencegahan penyakit gigi
13. Pemeriksaan objektif
: berisi upaya upaya yang telah dilakukan pasien untuk
mencegah terjadinya penyakit gigi, seperti misalnya
frekuensi menyikat gigi, aplikasi topical fluor,
mengkonsumsi tablet fluor atau kumur kumur larutan
fluor
: berisi kolom pemeriksaan secara objektif pada sistem
tubuh, ekstraoral, dan intraoral. Sistem tubuh terdiri dari
endokrine, gastrointestinal, hematopoetik, kardiovaskuler,
muskuloskeletal, neurologik, respirasi, urogenital.
Pemeriksaan ektraoral terdiri dari kepala/muka, leher, kulit,
hidung, mata, bibir, telinga, muskuloskeletal sistem
pengunyahan, kelenjar kudah, dan limfe. Intraoral terdiri
dari jaringan lunak, mukosa, lidah, gusi, langit langit,
jaringan keras, oklusi, dan odontogram

LEMBAR TINDAKAN
1. No. RM
2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, dan jenis kelamin)
3. Kolom pemeriksaan yang berisi tanggal dan waktu pemeriksaan, elemen gigi yang akan
dilakukan tindakan, anamnesis, pemeriksaan obyektif, diagnosis, rencana perawatan dan
perawatan yang dilakukan, serta paraf dan nama terang pemeriksa
Lembar tindakan harus diisi lengkap sesuai dengan tindakan dan perawatan yang diberikan
kepada pasien sebagai bukti perawatan dan pertanggungjawaban operator yang memberikan
perawatan. Lembar tindakan diisi oleh operator / dokter yang melakukan pemeriksaan.

LEMBAR KENDALI PERAWATAN

1. No. RM
2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin)
3. Kolom pemeriksaan yang terdiri dari tanggal dan waktu pemeriksaan, masalah/diagnosis,
ICD, tindakan/perawatan, kode prosedur dental, paraf dan nama terang pemeriksa
Lembar kendali perawatan diisi oleh asisten operator / perawat
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. No. RM
2. Identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin)
3. Pemeriksaan penunjang diagnostic / laboratorium : berisi hasil pemeriksaan lab yang telah
dilakukan oleh pasien
4. Pemeriksaan radiografi : berisi gambaran radiografi yang nampak pada radiograf pasien
5. Ringkasan hasil pemeriksaan : berisi rangkuman hasil pemeriksaan lengkap dengan diagnosis
kerja
6. Rencana perawatan : berisi rencana perawatan, tindakan, rehabilitasi, edukasi, assesmen dan
tindakan lanjut

LEMBAR KONSULTASI
Berupa surat kepada teman sejawat untuk mengkonsultasikan kasus pada pasien yang dikirm
tanpa menyertakan lampiran rekam medis yang lain. Lembar konsultasi berisi no. RM, identitas
pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin), tempat, tanggal, dan waktu penulisan,
nama terang teman sejawat yang dituju, ikhtisar klinis dan laboratorium singkat, konsultasi yang
diminta, tanda tangan dan nama terang penulis serta supervisor.

LEMBAR INFORMED CONSENT

Berisi pernyataan persetujuan pasien untuk dilakukan perawatan. Lembar informed consent
dapat diisi sendiri oleh pasien atau dapat diisi oleh keluarga yang mendampingi. Lembar
informed consent disertai dengan tanda tangan dan nama terang dari yang membuat pernyataan,
saksi dari keluarga, dokter yang melakukan tidakan, serta saksi dari rumah sakit terkait. Dalam
lembar informed consent juga berisi no. RM dan identitas lengkap pasien sertan yang membuat
pernyataan.

PERIODONTAL CHART
Berisi no. RM, identitas pasien (nama, tanggal lahir, umur, alamat, jenis kelamin), keluhan
utama, riwayat penyakit umum, riwayat penyakit gigi, dan riwayat penyakit periodontal yang
dialami pasien.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan ekstraoral
a. Kepala : simetris / tidak, terdapat benjolan / tidak, terdapat luka /
tidak
b. Leher : dimulai dari bagian bawah telinga. Terdapat benjolan /
tidak, terdapat luka / tidak
c. Wajah : simetris / tidak
d. TMJ : simetris / tidak, ada clicking / tidak
2. Pemeriksaan intraoral
a. Mukosa lidah : bentuk, warna, dan papilla normal / tidak, terdapat lesi /
tidak
b. Mukosa palatum : tonus palatines normal / tidak
c. Mukosa pipi : warna normal / tidak, terdapat sariawan / tidak
d. Mukosa bibir : frenulum normal / tidak
e. Gigi geligi :8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
3. Gingiva
a. Warna : normal / tidak (coral pink)
b. Tekstur : terdapat stipling / tidak
c. Bentuk : sesuai dengn kontur gigi / tidak
d. Konsistensi : kenyal / keras
e. BOP : ya / tidak dengan menggunakan probe
f. Poket gingiva : ada / tidak
g. Resesi : ada / tidak
4. Jaringan periodontal
a. Poket periodontal : ada / tidak
5. Pemeriksaan kebersihan mulut : terdiri dari pemeriksaan debris dan pemeriksaan calculus
6. Diagnosis sementara :
7. Diagnosis akhir :
8. Prognosis :
9. Rencana perawatan : berisi rencana perawatan, tindakan, rehabilitasi, edukasi,
assesmen dan tindakan lanjut