PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Alamat : Jalan Raya Sei Nyirih Kecamatan Selakau 79452 Selakau 79452

Nomor : /Imun/PKM-SLK/2016 Selakau, 21 April 2017

Lamp :
perihal : Permohonan kesjasama rujukan balik Kepada

Yth : Dokter spesialis jiwa RSJ

Prov Kalbar

Di –
Singkawang

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah tersedianya obat –obat kesehatan jiwa di puskesmas kami,
maka di mohon untuk melakukan rujukan balik ke puskesmas kami terhadap pasien yang
berdomisili di wilayah kerja puskesmas selakau. Berikut ini obat obat jiwa yang tersedia di
puskesmas kami :
1. CPZ 100 mg
2. Clozapin
3. THP
4. Haloperidol
5. Stelosi
6. Alprazolam
7. Amitriptilin
8. Rispesidon
Ini dilakukan sebagai upaya melaksanakan program kehatan jiwa berbasis
masyarakat, sehingga mudah mengontrol kesehatan jiwa bagi petugas kami.
Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Selakau

Dr.H. Yana Sumartana

NIP: 19720526. 2005021002
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SELAKAU
Alamat : Jalan Raya Sei Nyirih Kecamatan Selakau 79452 Selakau 79452

Nomor : /Keswa/Pkm-Slk/ /2017 Selakau,...........................

Lamp : -
perihal : Permohonan rujukan balik Kepada

Yth : ……………………….

Di –

Dengan Hormat,
Berikut ini kami kirimkan pasien

Nama : ………………………………………………

Umur : ………………………………………………

Alamat : ………………………………………………

Diagnosa : ………………………………………………

Mohon kiranya setelah melakukan pengobatan bila memungkinkan untuk selanjutnya dapat
melakukan rujukan balik ke Puskesmas Kami. Untuk upaya peningkatan pelayanan
kesehatan jiwa berbasis keluarga dan masyarakat. Di Puskesmas kami telah tersedianya
obat – obat kesehatan jiwa. Daftar obat terlampir.

Demikian surat pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala Puskesmas Selakau

Dr.H. Yana Sumartana

NIP: 19720526. 2005021002
 Daftar obat kesehatan jiwa
di puskesmas selakau

Nama obat Sediaan

CPZ 25 Mg
Risperidon 2Mg
Clozapin 25 Mg
Stelosi 5 Mg
THP 2 Mg
Alprazolam 0.5 Mg
Amitriptilin 25 Mg
Haloperidol 1,5 Mg
Lodomer drop -