PENYAKIT REMATIK JANTUNG DENGAN DECOMPENSATIO CORDIS NYHA GRADE II

DATA PEMANTAUAN PASIEN

1. Identitas Pasien

Nama : An. RS

Umur/Tanggal lahir : 12,5 tahun/14 April 2012

Nomor RM : 376-xx-xx

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2012

Berat Badan : 21 kg

Tinggi Badan : 136 cm

Ruang Perawatan : 110 E

2. Rincian Pasien

2.1. Keluhan Utama:

Sesak yang semakin memberat sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. (Rujukan dari RS Y dengan diagnose

Decom Cordis ec Penyakit Jantung Rematik)

2.2. Diagnosis:

Recurrent attack of Rheumatic Fever on RHD

2.3. Objektif:

Compos Mentis, frekuensi nadi 80 kali per menit, frekuensi pernapasan 26 kali per menit, suhu 36,80C, tekanan

darah sistolik 90 mm Hg dan diastolic 70 mm Hg.

3. Riwayat Pasien

3.1. Riwayat Pasien Sekarang

2 bulan sebelum masuk rumah sakit, sesak yang semakin memberat, demam (+), bengkak di sendi-sendi

pergelangan kaki dan tangan, tidur dengan 2 bantal, tidak bisa berjalan [< 2 meter ‘ sesak (+)], intak (+)

menurun, mual (+), muntah (+).

1 bulan sebelum masuk rumah sakit, keluhan sesak (+), semakin memberat, demam (+), batuk (+), pilek (+),

bengkak (+) di wajah, nyeri sendi (-), BAK (+), BAB (+), intake (+) menurun, mual (+), muntah (-), kemudian

dirawat di RS Abdul Muluk, dirawat 1 bulan mendapat BPG (Benasethine Penicillin G) 600.000 IU/21 hari,

furosemid 2 x 20 mg, captopril 2 x 12.5, prednisone 3×3 tab kemudian di rujuk ke RS X.

3.2. Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat batuk pilek sejak kelas 2 SD, berobat ke PKM (berulang)

Riwayat sakit berat (-)

3.3. Riwayat Penyakit dalam keluarga:

Penyakit rematik jantung disangkal

3.4. Riwayat Kelahiran:

Anak ke III dari IV bersaudara, lahir spontan di RS oleh dokter, berat lahir 3200 gram, panjang 48 cm, riwayat biru

(-), riwayat kuning (-)

3.5. Riwayat Nutrisi:

Menurut keluarga, makan 3x sehari dan penurunan berat badan dalam 2 bulan terakhir 28 kg ‘ 21 kg

3.6. Riwayat Imunisasi:

Imunisasi dasar lengkap

3.7. Riwayat Tumbuh Kembang:

Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia

3.8. Riwayat Pemeriksaan:

DPL tanggal 8/10/2012

Hb : 12.2

Ht : 38.9

Leukosit : 12.800

Trombosit : 424.000

MCV : 74.9

MCH : 23.11

MCHC : 31.7

Ureum : 30

Kreatinine : 0.63

Elektrolit : Na = 141, K=3.9, Cl : 111

LED : 11

Tanggal 8/10/2012

Echo : Severe MR, mild AR, PH

Tanggal 1/10/2012

Tes Autoimun

ASTO (Anti Streptolisin O) 735.0 IU/ml (nilai normal < 200)

CRP kuantitatif = 0.9 mg/L (nilai normal 0.0-5.0)

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

4.1.1. Albumin : 4.00 g/dL

4.2. Bilirubin

Bilirubin Total 0.51 mg/dL

Bilirubin Direk 0.18

Bilirubin Indirek mg/dL 0.33

4.3. CRP 0.1 mg/L

4.4. Darah Perifer Lengkap

Hemoglobin 12.4

Hematokrit 38.2

Eritrosit 5.03

MCV/VER 5.9

MCH/HER 24.7

MCHC/KHER 32.5

Jumlah Trombosit 375.000

Jumlah Leukosit 14.370

Laju Endap Darah 5 .

4.5. Elektrolit

Natrium (Na) Darah (132 – 147 mEq/L) –> 134 & 133

Kalium (K) Darah (3.30 – 5.40 mEq/L)–> 3.89 & 5.05

Klorida (Cl) Darah (94.0 – 111.0 mEq/L) –> 91.5 & 92. Hs-CRP

hs-CRP 0.3 mg/dL

Pemeriksaan Penunjang lainnya

– Echocardiography. Hasil : Severe MR, mild AR, PH

– ASTO (Anti Streptolisin O) 735.0 IU/ml (nilai normal < 200)

– CRP kuantitatif = 0.9 mg/L (nilai normal 0.0-5.0)

5. Daftar Masalah

Recurrent attack of rheumatic fever on RHD

Acute gastritis ec steroid induce

Moderate malnutrition
Severe MR, mild AR, PH

Decompensatio Cordis NYHA grade III

6. Profil Pengobatan

6.15. Furosemide

” Mekanisme kerja:

Menghambat reabsorbsi Sodium dan klorida pada ansa henle dan tubulus distal ginjal, mempengaruhi sistem

transpor ikatan klorida sehingga dapat meningkatkan eksresi air, sodium, klorida, magnesium dan kalsium

” Indikasi:

Terapi untuk gagal jantung dengan cara mengurangi cairan, sehingga meringankan beban kerja jantung

” Dosis untuk anak-anak:

2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga dicapai respon yang

diinginkan. Maksimum dosis yang diperbolehkan untuk anak-anak adalah 6 mg/kg/dosis

” Cara pemberian:

Oral

” Efek samping:
Hipokalemia, hipotensi akut

” Paremeter monitoring:

Monitoring Input dan output setiap hari, tekanan darah, kadar elektrolit serum.

6.16. Ranitidine

” Mekanisme kerja:

Menghambat secara kompititif reseptor H2 pada sel parietal gastrik, yang menghambat sekresi asam lambung,

volume gastrik, dan konsentrasi ion hidrogen dapat diturunkan oleh obat ini.

” Indikasi:

Terapi untuk mengatasi gastritis akut yang dialami pasien.

” Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk bayi dan anak-anak umur 1 bulan- 16 tahun

Treatment : 4-8 mg/kg BB dalam dosis terbagi 2x sehari. Maksimum 300 mg/hari

Maintenance : 2-4 mg/kg BB satu kali sehari, maksimum 200 mg/hari

” Cara Pemberian:

Diberikan secara oral

” Efek samping:

Konfusi, penurunan fungsi hati.

” Parameter monitoring:

Dilakukan pemeriksaan AST, ALT, serum kreatinine.

6.17. Prednisone

” Mekanisme kerja:

Menekan sistem imun dengan dengan menurunkan aktivitas dan volume limphatic system

” Indikasi:

Terapi untuk penyakit auto imun.

” Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk autoimmune hepatitis : 2 mg/kg BB/hari selama 2 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu ditappering off

setelah 6-8 minggu 0.1-0.2 mg/kg/hari atau 5 mg/hari

” Cara pemberian:

Peroral

” Efek samping:

Gangguan pertumbuhan anak-anak, pheriperal edema, pusing dan sakit kepala.

” Parameter monitoring:

Hemoglobin, tekanan darah, serum potasium, berat dan tinggi badan pada anak-anak.
6.18. Captopril

” Mekanisme kerja:

Menghambat secara kompetitif angiotensin-converting enzyme (ACE), yang mencegah konversi Angiotensin I

menjadi angiotensin II, vasokontriktor yang poten. Dengan kadar angiotensin II di plasma yang rendah maka

aktivitas renin meningkat dan menurunkan sekresi aldosterone. Dengan vasokontriksi ‘ menurunkan beban kerja

jantung

” Indikasi:

Untuk gagal jantung pasien

” Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Inisiasi 0.5 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4 dosis

” Efek samping:

Batuk kering, hipotensi, takikardia

” Parameter monitoring:

BUN, elektrolit, serum kreatinine, tekanan darah.

6.19. BPG (Penisiline G Benzathine)

” Mekanisme kerja:

Menghambat sintesa dinding bakeri sehingga dapat membunuh bakteri

” Indikasi:

Untuk mengatasi Group A Stappilococcus

” Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU setiap 3-4 minggu

” Efek samping:

Konfusi, ketidakseimbangan elektrolit, rash

” Parameter monitoring:

Elektrolit, hepatik, fungsi jantung dan fungsi hematologi.

6.20. Asetosal

” Mekanisme kerja:

Mengambat secara irreversible enzim siklooksigenase 1 dan 2 melalui asetilasi yang menyebabkan prekursor

prostaglandin.

” Indikasi:

Sebagai antiinflamasi untuk mengatasi Group A Stappilococcus

” Dosis untuk bayi dan anak-anak:

60-100 mg/kg BB/hari diberikan setiap 4 jam.

” Efek samping:

Dapat menyebabkan Reye’s syndrome, hipetotensi, takikardia.

6.21. Asam Folat

” Mekanisme kerja:

Merupakan coenzime pada banyak proses metabolik, terutama untuk sitesis purine dan pirimidine, dan diperlukan

untuk sintesis nukleoprotein, maintenance untuk eritropoesis, menstimulasi sel darah putih dan produksi platelet

pada anemia defisiensi folat.

” Indikasi:

Untuk membantu mengatasi moderate malnutrisi

” Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk anak umu 9-13 tahun ‘ 300 mcg/hari

” Efek samping:

Reaksi alergi, erithema.

” Parameter monitoring:

Elektrolit, hepatik, fungsi jantung dan fungsi hematologi.

7. Analisa Pengobatan

7.1. Furosemide

Dosis untuk anak-anak:

0.5-2 mg/kg/dosis setiap 6-8 jam/hari, dapat ditingkatkan 1-2 mg/kg/dosis dalam 6-8 jam hingga dicapai respon

yang diinginkan. (Maks : 6 mg/kg BB/hari)

Dosis menurut literatur : 21 kgx (0.5-2 mg/kg) = 10.05-42 mg

Dosis yang diberikan : 2×20 mg dan diturunkan menjadi 2×10 mg

DOSIS TEPAT

Efek samping yang termanifestasi pada pasien :

Hipokalsemia dan hipoklorida akan tetapi penurunan tidak signifikan

Monitoring efikasi:

Pasien mengalami perbaikan kondisi. Sesak berkurang, hanya ada ketika aktifitas berat. Sebelumnya, pasien

mengeluhkan sesak meskipun dengan aktiftitas ringan maupun sedang.

Toleransi Balance cairan pasien juga baik

7.2. Ranitidine

Dosis untuk anak-anak:

2-4 mg/kg/dosis 2 kali sehari dan dapat ditingkatkan sampai 5 mg/kg BB dua kali sehari, maksimum 300 mg.

Dosis menurut literatur : 21 x (2 -4 mg)= 21-84 mg

Pasien diberikan 75 mg, dosis masih dalam range normal.

Tetapi, regimen obat 3x sehari, menurut literatur, ranitidine digunakan 2x sehari. Saran, sebaiknya Ranitidine

diturunkan regimennya menjadi 2×75 mg/hari dan sudah dilakukan.

Efek samping: yang termanifestasi pada pasien :

Pwnurununan SGPT/AST penurunan tidak signifikan

Monitoring efikasi:

Pasien mengalami perbaikan kondisi. Nafsu makan pasien meningkat pasien tidak lagi mengeluhkan mual dan

muntah

7.3. Prednisone

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk antiinflamasi: 2 mg/kg BB/hari selama 6 minggu (maksimum 60 mg/hari) lalu ditappering off setelah 6-8

minggu 0.1-0.2 mg/kg/hari atau 5 mg/hari

Dosis literatur : 2 mgg/kg x 21 kg = 42 mg

Efek samping: yang termanifestasi pada pasien

Gangguan pencernaan

Monitoring efikasi :

Paisien merasa lebih baik, tidak terlihat adanya gangguan pertumbuhan, nilai potassium normal.

7.4. Captopril

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Inisiasi 0.5 -2 mg/kg BB/hari, dapat dititrasi hingga maksium 6 mg/kg BB/hari terbagi dalam 2-4 dosis

Dosis menurut literatur : 21 kg x (0.5-2 mg) = 10.5-84 mg/kg BB

Dosis yang diberikan kepada pasien adalah 2 x 6.25 = 12.5 mg

DOSIS TEPAT

Efek samping:

Tidak terdapat efek samping captopril

Monitoring efikasi:

Sesak berkurang, pasien merasa lebih baik.

7.5. Asetosal

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

60-100 mg/kg BB/hari diberikan setiap 4 jam

Dosis seharusnya menurut literatur 60-100 mg/kg BBx 21

= 1260-2100 mg/hari

Dosis yang diberikan kepada pasien 3x 500 mg = 1500 mg

ￒ DOSIS TEPAT

Efek samping obat yang termanifestasi pada pasien :

Terdapat kenikan nilai SGPT tapi tidak signifikan. Perlu pemantauan yang lebih ketat.

Parameter efikasi :

Kondisi pasien membaik

7.6. BPG

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk demam rematik untuk anak yang < 27 kg 600.000 IU dan untuk anak >27 kg 1,2 juta IU setiap 3-4 minggu

Dosis yang diberikan = 600.000 IU TEPAT

Efek samping:

Tidak termanifestasi pada pasien

Monitoring efikasi :

Kondisi pasien membaik, sesak berkurang, keluhan berkurang

7.7. Asam Folat

Dosis untuk bayi dan anak-anak:

Untuk anak umu 9-13 tahun 500-1000 mcg/hari

Pasien mendapatkan 1 mg/hari Tepat DOSIS

Efek samping:

Tidak termanifestasi

Parameter monitoring:

Gizi mulai membaik

8. Drug Related Problem (DRP)

9. Pembahasan

Pasien anak, perempuan, umur 12 tahun, masuk ke RS X dengan diagnosa PJT (penyakit jantung rematik) on RHD

(Rheumatic Heart Disease) dengan Decompensatio cordis NYHA grade II. Pasien mengeluhkan sesak yang semakin

memberat terutama 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien kemudian berobat ke rumah sakit Y di Lampung.

Pasien sudah diberikan BPG (Benzathine Penisillin G) intramuscular pada tanggal 3 Oktober 2012. Dan juga

diberikan furosemide 2×20 mg untuk indikasi decompensatio cordis. Lalu, dirujuk ke RS X.

Pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien adalah test ASTO (Anti Streptolisin O) di mana diperoleh nilai 735.0

IU/ml (nilai normal < 200). Tingginya nilai ASTO ini menunjukan pasien mengalami demam rematik. Untuk itu,

diberikan terapi BPG setiap 21 hari secara intramuscular. Pemilihan BPG ini sudah tepat sesuai dengan Consensus

Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease, 2008, di mana BPG merupakan first

line untuk demam rematik. Dosis yangdiberikan juga tepat, di mana untuk anak dengan berat badan kecil dari 27

kg diberikan 0.6 juta IU.

Obat-obatan yang lain yaitu pemberian kortikosteroid (Prednisone) dan Asetosale untuk inflamasi pada demam

rematik. Pemberian kedua obat ini sesuai dengan Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and

Rheumatic Heart Disease, 2008. Dosis yang diberikan dalam batas normal dan dosisnya dalam range yang
diperbolehkan. Akan tetapi menurut EBM berdasarkan Cochrane database dalam jurnal pediatric cardiology; Anti-

inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever, 2012, dan juga dibahas oleh database Cochrane pada

tahun 2009 dan 2003 di mana dijelaskan bahwa pemberian anti inflamasi tidak memiliki evidence manfaat untuk

inflamasi yang disebabkan oleh demam rematik. Pada pasien ini, terdapat perbaikan kondisi klinis. Akan tetapi

apakah ini disebabkan olekh penggunaan antiinflamasi atau penggunaan antibiotika BPG masih belum diketahui.

Perlu dilakukan penelitian lebih jauh mengenai hal ini.

Penggunaan prednisone jangka lama ini memiliki efek merugikan yaitu gastritis yang termanifestasi pada pasien.

Jadi, untuk mengatasi adverse effect, diberikan terapi ranitidine 3×75 mg dan kemudian diturunkan menjadi 2×75

mg. Hal ini merupapakn prescribing cascade. EBM penggunaan kortikosteroid masih kontroversi dan dari jurnal

EBM yang bersumber dari Cochrane database menyatakan bahwa manfaat penggunaan steroid dinilai kecil maka

sebaiknya penggunaan steroid untuk pasien ini perlu dipertimbangkan. Namun, ketika kasus ini dibahas,

penggunaan prednisone sudah distop dan sedang dilakukan tapering off.

Ranitidine yang digunakan juga pernah melebihi dosis bagi anak-anak. Dosis yang dianjurkan pada literature

adalah 2-4 mg/kg BB x 21 kg yaitu 42-84 mg. pasien diberikan 3x sehari. Dari literature, sebaiknya diberikan dua

kali sehari saja dan dinilai sudah cukup. Pada pasien ini, penurunan regimen dosis ranitidine menjadi 2×1 sudah

dilakukan.

Penggunaan Ranitidine pada tanggal 1-5 November 2012 merupakan terapi tanpa indikasi karena penggunaaan

asetosale dan prednisone sudah dihentikan. Tidak ada indikasi penggunaan ranitidine. Pasien tidak mengeluhkan

adanya nyeri lambung, hematemesis maupun melena. Pasien juga mengatakan tidak ada mual dan muntah serta

penurunan nafsu makan. Jutru pasien mengalami perbaikan nafsu makan. Maka, penggunaan ranitidine setelah

tanggal 1 November sebaiknya dihentikan.

Pemberian asam folat untuk malnutrisi pasien juga melebihi dosis untuk anak-anak. Dari literature disebutkan

bahwa dosis untuk anak-anak umur 9-13 tahun adalah 500-1000 mcg/hari. Pasien diberikan 5 mg. Akan tetapi,

permasalahan ini sudah dapat diatasi dan dosis sudah diturunkan menjadi 1 mg/hari. Tidak termanifestasi adanya

eritema sebagai efek samping dari kelebihan dosis asam folat.

Penggunaan Captopril dan Furosemide untuk pasien ini atas indikasi Decompensatio Cordis NYHA grade II juga

sudah tepat. Seperti yang dijelaskan dalam BNF for Children di mana dijelaskan bahwa pemberian ACE inhibitor

memiliki nilai yang bermakna pada kejadian gagal jantung atau decompensatio cordis dan biasanya dikombinasi

dengan loop diuretic. Dosis yang diberikan juga tepat. Perlu dilakukan monitoring kadar postassium tubuh

mengingat penggunaan diuretik kuat dapat menyebabkan kehilangan kalium pada pasien. Adanya gangguan

kalium akan semakin memberatkan kerja jantung yang juga sudah mengalami dekompensatio cordis. Pasien ini

sempat mengalami hipokalemia, akan tetapi sudah mengalami perbaikan. Pasien mengatakan bahwa sesak akibat

jantung yang bermasalah tersebut sudah jauh berkurang dan mengalami perbaikan. Pemilihan obat untuk gagal
jantung di sini tepat dan pasien mengalami perbaikan. Namun, tetap perlu dilakukan pemantauan dan monitoring

kadar elektrolit pasien selama penggunaan diuresis kuat. Perlu juga dilakukan Echokardiografi untuk memantau

kondisi pasien.

Dari hasil echokardiografi tanggal 8 Oktober 2012, diketahui bahwa pasien mengalami mitral regurgitasi yang

berat, aortic regurgitasi ringan dan hipertensi pulmonary. Dari jurnal Guideline for Diagnosis and Treatment of

Pulmonary Hypertension,2009, dijelaskan untuk hipertensi pulmonary yang disebabkan oleh gagal jantung dan

penyakit jantung bagian kiri, maka perlu dioptimalkan terapi penyakit utamanya. PH di sini tidak perlu diterapi.

Hanya sebagian kecil studi yang menjelaskan tentang pemberian Sidenafil yang dapat meningkatkan outcome

pasien dengan gagal jantung. Jadi, pemilihan untuk tidak dilakukan terapi dan fokus pada penyakit utama yang

dilakukan terhadap pasien ini adalah tepat.

Pada awal bulan November 2012, pasien mengalami keluhan batuk dan pilek. Untuk itu diberikan Ambroxol dan

Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg. Pemberian kedua obat ini dinilai kurang tepat karena tidak ada EBM yang

mendukung pemberian kedua obat ini pada anak. Maka, pemberian obat tersebut sebaiknya dipertimbangkan.

Secara umum, terdapat perbaikan klinis pasien dengan pemberian terapi seperti yang dibahas di atas. Namun,

masih terdapat beberapa drug related problem yang perlu diselesaikan oleh farmasis klinis.

10. Kesimpulan

Dari kasus ini dapat disimpulkan bahwa :

1. Pemberian Captopril dan Furosemide adalah tepat sesuai dengan indikasi medis pada pasien ini.

2. Pemberian prednisone dan asetosal untuk penyakit jantung rematik masih dalam kontroversi. Dari guideline

consensus, penggunaan kedua obat ini dianjurkan. Akan tetapi dari database EBM Cochrane, belum dapat ditemui

evidence benefit penggunaan steroid maupun antiinflamasi yang ada saat ini.

3. Penggunaan BPG sebagai firstline terapi penyakit jantung rematik adalah tepat dan dosis yang digunakan juga

tepat.

4. Ranitidine diberikan untuk mengatasi efek samping steroid dan NSAID akan tetapi masih tetap digunakan ketika

penggunaan kedua obat tersebut dihentikan.

5. Penggunaan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg dan Ambroxol pada pasien pediatric kurang tepat karena

tidak ada EBM yang mendukung.

6. Pulmonary hipertensi pada pasien tidak perlu diterapi sesuai dengan guideline untuk penyakit pulmonary

hipertensi dan pada kasus ini sudah tepat.

11. Saran

Saran dari farmasis klinis adalah sebagai berikut :

1. Penggunaan Prednisone dan NSAID untuk pasien dengan penyakit jantung rematik perlu ditinjau ulang kembali,

dan dari EBM Chochrane tidak ada evidence benefit yang kuat untuk pemberian steroid.
2. Penggunaan ambroxol dan Pseudoefedrin 15 mg, Terfenadin 20 mg sebaiknya dipertimbangkan dan dihentikan

mengingat EBM pemberian kedua obat tersebut pada anak adalah lemah.

3. Pemberian Ranitidine adalah terapi tanpa indikasi untuk pasien ini, maka sebaiknya dihentikan penggunaannya.

4. Perlu dilakukan monitoring elektrolit pasien dan juga monitoring fungsi jantung secara berkala untuk menilai

apakah ada adverse effect dan menilai efektifitas terapi.