KUESIONER SANITASI RUMAH SAKIT

Untuk petugas

I. DATA UMUM
1. Nama Rumah Sakit :
2. Alamat :
3. Status Rumah Sakit :
4. Pengelola :
5. Tanggal Periksa :
6. Luas areal :
7. Kapan berdirinya Rumah Sakit “X”?
8. Bagaimanakah stuktur organisasi Rumah Sakit “X”?
9. Berapa jumlah tenaga kerja Rumah Sakit “X”?
10. Kegiatan apa saja yang dilakukan di Rumah Sakit “X”?
11. Berapa jumlah ruang atau unit atau instalasi yang ada di Rumah Sakit “X”?
12. Berapa jumlah tempat tidur ruang rawat inap kelas I, II, dan III di Rumah Sakit
“X”?
13. Fasilitas sanitasi apa saja yang dimiliki di Rumah Sakit “X”?

II. DATA KHUSUS

A. VEKTOR
I. SUMBER RESIKO
1. Apakah terdapat vektor?
a. Ya
b. Tidak
2. Tempat-tempat mana saja yang sering dijadikan sebagai sarang vektor?
a. Tempat sampah
b. Gudang
II. JENIS RESIKO
1. Jenis vektor apa saja yang terdapat di Rumah Sakit “X”?

III. RESIKO APA SAJA

1. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit “X” pernah
terkena penyakit akibat adanya vektor?
a. Pernah
b. Tidak
2. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit “X” pernah
terkena disentri?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit “X” pernah
terkena typus?
a. Pernah
b. Tidak
 4. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit “X” pernah
terkena kolera?
a. Pernah
b. Tidak
IV. UPAYA PENANGANAN
1. Apakah di Rumah Sakit “X” sudah terdapat program penanganan
resiko akibat vektor?
a. Sudah
b. Belum
2. Jika ya, program penanganan apa yang dilakukan?

V. UPAYA PENGENDALIAN
1. Apakah di Rumah Sakit “X” sudah terdapat program pengendalian
vektor?
a. Sudah
b. Belum
2. Berapa kali diadakan pengendalian terhadap vektor dalam waktu 1
tahun?
a. < 3 kali
b. > 3 kali
3. Berapa jumlah petugas pengendalian vektor di Rumah Sakit “X”?

4. Siapakah petugas pelaksana pengendalian vektor di Rumah Sakit “X”?

a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT
5. Apakah adanya pengendalian vektor ini atas permintaan pihak Rumah
Sakit?
a. Ya b. tidak
6. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit “X” dalam upaya
pengendalian vektor?

7. Apakah petugas pengendalian vektor pernah mengikuti pendidikan/

pelatihan khusus tentang pengendalian?

a. Pernah
b. Belum
8. Apakah pengendalian vektor merugikan pihak Rumah Sakit, petugas,
pasien dan pengunjung?
a. Ya
b. Tidak
9. Bagaimana cara pengendalian vektor di Rumah Sakit “X”?
a. Secara fisik
b. Secara biologi
c. Secara kimia
d. Secara lainnya
 10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan dari kegiatan
pengendalian tersebut?
a. Ya
b. Tidak
11. Bagaimana hasil pelaksanaan dari kegiatan tersebut?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
12. Apakah setiap pemeriksaan jika ditemuka tanda-tanda adanya vektor
langsung dilakukan upaya pengendalian?

13. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya pengendalian vektor?

14. Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja akibat dari pengendalian

vektor?
a. Ya
b. Tidak

B. TINJA
I. SUMBER RESIKO
1. Berapa jumlah pasien, petugas serta pengunjung yang ada di Rumah
Sakit “X”?
2. Berapa jumlah jamban yang ada di Rumah Sakit “X”?
3. Apakah semua orang yang ada di Rumah Sakit “X” membuang tinja di
jamban?
4. Apakah semua jamban Rumah Sakit “X” berfungsi dengan baik?

II. JENIS RESIKO

1. Apakah di kamar mandi yang berada di Rumah Sakit “X” pernah
tersumbat?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah saluran tinja yang tersumbat mengganggu para pasien?
a. Ya
b. Tidak
III. RESIKO APA SAJA
1. Apakah pernah terjadi penyakit akibat penanganan tinja yang kurang
baik?
a. Ya
b. Tidak
IV. UPAYA PENANGANAN
1. Upaya penanganan apa yang dilakukan Rumah Sakit “X” terhadap
risiko akibat adanya tinja?
 2. Adakah sangsi bagi orang yang membuang tinja disembarang tempat
di wilayah Rumah Sakit “X”?

V. UPAYA PENGENDALIAN
1. Apakah di Rumah Sakit “X” sudah terdapat program penanganan
tinja?
a. Sudah
b. belum
2. Adakah petugas khusus yang menangani tinja di Rumah Sakit “X”?
c. Ada
d. Tidak
3. Jika ada, berapa jumlah petugas yang menangani tinja di Rumah Sakit
“X”?
4. Siapakah petugas pelaksana pengendalian vektor di Rumah Sakit “X”?
a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT
5. Apakah adanya penanganan tinja ini atas permintaan pihak Rumah
Sakit?
a. Ya b. tidak
6. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit “X” dalam upaya
penanganan tinja?

7. Apakah petugas penanganan tinja pernah mengikuti pendidikan/

pelatihan khusus tentang pengendalian?
a. Sudah
b. Belum
8. Apakah penanganan tinja merugikan pihak Rumah Sakit, petugas,
pasien dan pengunjung?
c. Ya
d. Tidak
9. Bagaimana cara penanganan tinja di Rumah Sakit “X”?
a. Secara fisik
b. Secara biologi
c. Secara kimia
d. Secara lainnya
10. Apakah dilakukan pencatatan dan pelaporan dari kegiatan penanganan
tersebut?
a. Ya
b. Tida
11. Bagaimana hasil pelaksanaan dari kegiatan tersebut?
a. Baik
b. Cukup
c. Kurang
12. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya penanganan tinja?
 13. Apakah pernah terjadi kecelakaan kerja akibat dari penanganan tinja?

C. BANGUNAN
I. SUMBER RESIKO
1. Berapa lama Rumah Sakit “X” berdiri?
2. Berapa jumlah seluruh ruangan yang ada di Rumah Sakit “X”?
3. Bagaimana kondisi fisik bangunan?
4. Apakah bangunan di Rumah Sakit “X” rapat serangga?
II. JENIS RESIKO
1. Apakah ada bangunan di Rumah Sakit “X” yang pernah roboh?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika ada, apakah penyebab robohnya bangunan tersebut?

3. Adakah vektor yang berada dalam bangunan?

a. Ya
b. Tidak
III. RESIKO APA SAJA
1. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit “X” pernah
terluka akibat bangunan yang kurang kokoh?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah orang yang ada/ yang bekerja di Rumah Sakit “X” pernah
jatuh dari lantai atas akibat bangunan yang keropos akibat vektor?
a. Ya
b. Tidak
IV. UPAYA PENANGANAN
1. Upaya penanganan apa yang dilakukan Rumah Sakit “X” terhadap
risiko akibat adanya bangunan yang tidak kedap serangga?

V. UPAYA PENGENDALIAN
1. Apakah di Rumah Sakit “X” sudah terdapat program pengendalian
vektor pada bangunan?
a. Sudah
b. Belum
2. Adakah petugas khusus yang menangani bangunan di Rumah Sakit
“X”?
a. Ada
b. Tidak
3. Jika ada, berapa jumlah petugas yang mengurusi urusan bangunan di
Rumah Sakit “X”?
4. Siapakah petugas pelaksana perawatan bangunan di Rumah Sakit “X”?
a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT
5. Apakah adanya penanganan perawatan bangunan ini atas permintaan
pihak Rumah Sakit?
 b. Ya b. tidak
6. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit “X” dalam upaya
perawatan bangunan?
7. Apakah perawatan bangunan merugikan pihak Rumah Sakit, petugas,
pasien dan pengunjung?
a. Ya
b. Tidak
8. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya perawatan bangunan?

D. FASILITAS SANITASI
I. SUMBER RESIKO
1. Apa saja fasilitas sanitasi yang tersedia di Rumah Sakit “X”?
2. Berapa jumlah jamban yang ada di Rumah Sakit “X”?
3. Berapa jumlah tempat sampah yang ada di Rumah Sakit “X”?
4. Apakah tempat sampah dalam keadaan tertutup?
5. Apakah terdapat washtafel di Rumah Sakit “X”?
6. Jika ada, berapa jumlahnya?
II. JENIS RESIKO
1. Apakah fasilitas sanitasi yang ada dalam keadaan bersih?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah fasilitas sanitasi yang kotor sering menjadi sarang vektor?
a. Ya
b. Tidak
III. RESIKO APA SAJA
1. Apakah fasilitas sanitasi yang tidak terawat dapat menimbulkan
penyakit?
a. Ya
b. Tidak
IV. UPAYA PENANGANAN
1. Upaya penanganan apa yang dilakukan Rumah Sakit “X” terhadap
risiko akibat fasilitas sanitasi yang tidak bersih?

V. UPAYA PENGENDALIAN
1. Apakah di Rumah Sakit “X” sudah terdapat program pengendalian
fasilitas sanitasi?
a. Sudah
b. Belum
2. Adakah petugas khusus yang menangani urusan fasilitas sanitasi di
Rumah Sakit “X”?
a. Ada
b. Tidak
9. Jika ada, berapa jumlah petugas yang mengurusi urusan bangunan di
Rumah Sakit “X”?
3. Siapakah petugas pelaksana perawatan fasilitas sanitasi di Rumah
Sakit “X”?
a. Tamatan SD b. SLTP c. SLTA d. PT

4. Apakah adanya penanganan perawatan fasilitas sanitasi ini atas

permintaan pihak Rumah Sakit?
a. Ya b. tidak
5. Peralatan apa saja yang dimiliki Rumah Sakit “X” dalam upaya
perawatan fasilitas sanitasi?
6. Apakah perawatan fasilitas sanitasi merugikan pihak Rumah Sakit,
petugas, pasien dan pengunjung?
a. Ya
b. Tidak
7. Hambatan apa saja yang ada dalam upaya perawatan bangunan?