GU «GU» «No»«F2»

I. Berangkat dari : Mataram NTB

Ke : Purwokerto JATENG

Pada tanggal : 2 Oktober 2017

Kepala : Direktur Politeknik Medica Farma

Husada Mataram

(Samsuriansyah, M.M.Kes)

II. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepada, pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )

III. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepada, pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )

IV. Tiba di : Berangkat dari :

pada tanggal : ke :
Kepada, pada tanggal :
Kepala :

( ) ( )

V. Tiba di : Telah diperiksa,denganketerangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pejabat yang memberi perintah semata-mata untuk kepentngan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

( )
RACMAT SETIAWAN
NIP.1961 1002 198203 1 003
VI. Catatan lain – lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertangung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuanagan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 GU «GU» «No»«F2»
Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes

Nik : 36.085.2007.001 Nik : 36.085.2007.001

Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram

Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes

Nik : 36.085.2007.001 Nik : 36.085.2007.001

Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram

Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes

Nik : 36.085.2007.001 Nik : 36.085.2007.001

Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram

Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes

Nik : 36.085.2007.001 Nik : 36.085.2007.001

Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram

Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes Nama : Samsuriansyah, M.M.Kes

Nik : 36.085.2007.001 Nik : 36.085.2007.001

Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram Jabatan : Direktur Politeknik Medica Farma Husada Mataram