FRAILTY

Bistok Sihombing, Julahir H.Siregar,

Divisi Geriatri, Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FK USU/RS HAM

Pendahuluan

Frailty atau kerapuhan merupakan konsep penting yang harus dipahami dalam
managemen pasien geriatri. Frailty adalah sindrom geriatrik umum, ditandai dengan
penurunan cadangan dan peningkatan kerentanan terhadap hasil yang merugikan, termasuk
jatuh, rawat inap, pelembagaan dan kematian.1,2,3 Identifikasi dan pengobatan frailty
merupakan tantangan bagi dokter. Prevalensi dan konsekuensi dari frailty menjadi beban
yang cukup besar untuk orang tua, pengasuh, pelayanan kesehatan dan masyarakat. Intervensi
yang dirancang untuk mengurangi frailty karena itu memiliki potensi manfaat yang sangat
besar.

Pemahaman mengenai frailty telah meningkat secara dramatis selama dekade

terakhir, berkat penelitian dasar biologis dari frailty dan metode untuk menentukan dan
memprediksinya. Sampai saat ini belum ada konsensus yang kuat bagaimana menilai dan
mendiagnosa frailty secara klinis.3 Perawatan individu yang lemah juga sulit, karena
komorbiditas kompleks, rentan terhadap kerusakan dan peningkatan kebutuhan sosial
diperparah oleh kebutuhan untuk manajemen berkelanjutan konsisten meskipun pelayanan
kesehatan sering terfragmentasi.1,4,5

Penatalaksanaan dari frailty pada orang tua sampai saat ini masih menjadi tantangan
pada semua pihak yang kompeten. Penelitian yang telah ada difokuskan pada pengaruh
intervensi terhadap fungsional dan status gizi pada orang tua yang rapuh dan penerapan
model perawatan geriatri untuk orang tua yang rapuh dengan berbagai pengaturan.4,
Perbaikan klinis dari satu keadaan yang rapuh sangat memungkinkan dan dibutuhkan suatu
tindakan mendesak untuk mengefektifkan suatu intervesni yang bertujuan untuk mengurangi
kerapuhan tersebut.6

Definisi dan Konsep Frailty/Kerapuhan

1
 Konsep mengenai frailty terus berkembang hingga saat ini, baik klinisi maupun
peneliti telah sepakat bahwa kerapuhan merupakan keadaan yang sulit didefinisikan namun
mudah dievaluasi.1 Frailty adalah sindrom geriatrik umum, ditandai dengan penurunan
cadangan dan peningkatan kerentanan terhadap hasil yang merugikan, termasuk jatuh, rawat
inap, pelembagaan dan kematian.1,2,3 Pada tahun 1988 Woodhouse dkk, mendefinisikan orang
tua yang rapuh seperti yang lebih dari 65 tahun yang bergantung pada orang lain untuk
kegiatan hidup sehari-hari dan sering di bawah perawatan institusional.7 Gillick
mendefinisikan orang tua rapuh sebagai "individu tua lemah yang tidak bisa bertahan hidup
tanpa bantuan besar dari orang lain," menekankan konsekuensi sosial dari kelemahan.8

Kerapuhan sering disamakan dengan ketergantungan fungsional dalam aktivitas

sehari-hari, meskipun orang tua yang lemah kadang-kadang digambarkan dalam istilah
didominasi medis.9 Misalnya, Pawlson memfokuskan pada beberapa penyakit mereka,
MacAdam dan kolaborator menyebut mereka sebagai "orang tua dengan kondisi kronis," dan
Williams dkk mendefinisikan sebagai "yang membutuhkan perawatan rumah sakit jangka
panjang karena penyakit kronis yang melemahkan.10,11,12

Buchner dan Wagner secara komprehensif membahas konsep kelemahan, yang

mereka definisikan sebagai "kerugian cadangan fisiologis yang meningkatkan risiko cacat."
Mereka menganggap kelemahan sebagai "bagian pendahulu" dengan kecacatan dan,
khususnya, ketergantungan pada orang lain untuk kegiatan hidup sehari-hari.13

Buchner dan Wagner berpendapat tiga komponen penting dari prekursor tersebut:
gangguan kontrol neurologis (ditunjukkan dengan kemampuan berkurang untuk melakukan
tugas-tugas kompleks), penurunan kinerja mekanik (misalnya, berkurang kekuatan) dan
gangguan metabolisme energi (misalnya, penurunan status aerobik karena jantung atau
penyakit paru atau keduanya).13

Meskipun kelemahan memiliki banyak definisi, ada beberapa tema umum. Secara
umum, kelemahan didefinisikan dalam istilah yang didominasi biomedis atau psikososial.
Selain itu, sebagian besar penulis mendefinisikan kelemahan sebagai memiliki "ambang
batas": orang memiliki jumlah tertentu "cadangan fisiologis" (atau "stamina") yang berkurang
dari waktu ke waktu sampai mereka mencapai ambang batas bawah sehingga mereka
dianggap lemah. Witten dkk membuat dan mendukung model dinamis dengan faktor
berinteraksi, menunjukkan bahwa model dinamis dengan beberapa poin penting kompatibel

2
dengan kurva kelangsungan hidup manusia.14 Kita sekarang beralih ke definisi yang
menggabungkan kedua biomedis dan aspek psikososial dari kelemahan dan menggunakan
model dinamis.

Konsep Model Dinamis15

Untuk membahas model dinamis digunakan keseimbangan antara komponen

biomedis dan psikososial. "Model breakdown" nya termasuk banyak faktor yang
mempengaruhi apakah seseorang dapat hidup dalam masyarakat (Gambar. 1). Di satu sisi
keseimbangan merupakan aset, yang membantu seseorang untuk mempertahankan atau
kemandiriannya dalam masyarakat: kesehatan, kapasitas fungsional, sikap positif terhadap
kesehatan dan sumber daya lainnya (sosial, spiritual, finansial dan lingkungan). Di sisi lain
defisit, yang mengancam kemerdekaan: sakit (penyakit kronis terutama), cacat,
ketergantungan pada orang lain untuk kegiatan hidup sehari-hari dan beban pengasuh.

Gambar 1. Model dinamis dari kerapuhan pada orangtua

Bagi mereka tergantung pada orang lain, pengasuh merupakan aset penting dan beban
pada pengasuh defisit sama pentingnya. Bagi kebanyakan orang tua, yang memilki
kemandirian lebih besar daripada defisit, mereka akan baik-baik. Bagi yang lain, jika defisit
lebih besar daripada kemandirian , sehingga orang-orang ini tidak bisa lagi mempertahankan
kebebasan mereka di masyarakat: mereka adalah orang-orang lanjut usia lemah yang tinggal
di panti. Kelompok ketiga terdiri mereka yang kemadirian dan defisit dalam keseimbangan

3
genting: mereka lemah tapi masih hidup dalam masyarakat. Model yang dinamis, dan
perubahan status dapat dikenali dengan menyesuaikan bobot dari berbagai aset dan defisit.

Konsep Biomedik dan Biopsikososial

Kombinasi faktor mempengaruhi kondisi fisiologis orang lemah yang akan berakibat
berkurangnya sebagian besar fungsinya. Paparan tekanan lingkungan yang lebih kecil
mungkin cukup pada orang lemah untuk menyebabkan ketergantungan. Gambar 2
merangkum pandangan kolektif beberapa penulis di lapangan dan menunjukkan cara di mana
pengaruh baik biomedis dan psikososial dapat menyebabkan kelemahan. Tabel 1
menunjukkan faktor biomedis umum ditemukan pada individu yang lemah.

Hal ini tentu lebih bermanfaat untuk banyak dokter untuk mengidentifikasi kelemahan
atas dasar faktor fisik daripada psikososial seperti ini lebih nyata, lebih objektif dikonfirmasi
dan lebih mungkin untuk dapat diobati dengan cara medis. Pemisahan kelemahan dari
komorbiditas (beberapa patologi) dan kecacatan didukung oleh identifikasi faktor biomedis
terkait hanya dengan kondisi bekas. Selain itu, proporsi yang signifikan dari orang tua yang
lemah tidak memenuhi kriteria umum untuk komorbiditas atau disability16 (gambar 3).

Hubungan antara kelemahan, komorbiditas dan cacat dieksplorasi dalam studi Fried et
al.17 yang menyimpulkan bahwa kelemahan itu tidak identik dengan komorbiditas atau cacat,
tetapi komorbiditas yang merupakan faktor risiko untuk kelemahan dan cacat yang
merupakan hasil dari kelemahan tersebut. Hubungan ini dieksplorasi lebih lanjut dalam studi
prospektif besar pada wanita yang lebih tua, yang melaporkan temuan serupa dengan studi
Fried dan didukung kekuatan konsep mereka tentang kelemahan sebagai sindrom klinis yang
berbeda dengan prognosis buruk.18 Selanjutnya, Boyd et al mengidentifikasi kelemahan
sebagai sesuatu yang kuat dan terkait dengan timbulnya ketergantungan dalam kegiatan
hidup sehari-hari.19,20

4
 Gambar 2. Mekanisme yang memungkinkan pengurangan kapasitas fisiologis karena
menahan stres, yang menyebabkan kelemahan.

Tabel 1. Faktor biomedis yang dapat menyebabkan kelemahan.

Frailty, disability dan comorbidity

Hubungan antara kelemahan, cacat dan komorbiditas (didefinisikan sebagai adanya

dua atau lebih penyakit kronis) adalah kompleks. Ada kesepakatan yang muncul bahwa,
sementara kelemahan, cacat dan komorbiditas yang terkait erat dan menunjukkan tumpang
tindih yang signifikan, mereka tidak identik. Oleh karena itu, sebagai kelemahan berkembang
dengan penurunan fisiologis multisistem, adalah mungkin bahwa seorang individu mungkin
fenotip dan terukur lemah dengan tidak adanya komorbiditas. Namun, efek dari penyakit

5
berat tunggal, adanya penyakit subklinis atau adanya penyakit yang tidak terdiagnosis
menambah kompleksitas lebih lanjut.20,21

Kecacatan pada usia yang lebih tua dapat diukur dengan menggunakan instrumen
standar yang menilai aktivitas hidup sehari-hari, misalnya Indeks Barthel. Kecacatan tersebut
dapat mengembangkan progresif (misalnya sebagai akibat dari kelemahan) atau serempak
(misalnya akibat stroke atau patah tulang pinggul). Hasil dari suatu penelitian menunjukkan
bahwa sekitar 50% dari kecacatan di usia yang lebih tua berkembang secara progresif dan
50% berkembang serempak. Kontribusi kelemahan fisiologis untuk pengembangan kecacatan
di usia yang lebih tua cenderung menjadi signifikan.20

Gambar 3. Hubungan antara kelemahan, kecacatan dan komorbiditas.

Epidemiologi

Prevalensi frailty menurut The Cardiovascular Health Study mencapai 7% pada usia
lanjut di masyarakat berusia 65 tahun ke atas dan mencapai 30% pada usia lanjut 80 tahun
atau lebih. Prevalensi pada perempuan dengan hendaya berusia 65 tahun menurut The
Women’s Health and Aging Study mencapai 28%. Setiati et al,23 mendapatkan prevalensi
sindrom frailty pada 270 pasien usia lanjut rawat jalan yakni kondisi pre-frail sebesar 71,1 %
sedangkan frailty sebesar 27,4%.21

6
Patofisologi Frailty

Perubahan yang terkait dengan usia pada beberapa sistem fisiologis merupakan dasar
bagi pengembangan frailty, terutama system neuromuskuler, neuroendokrin dan imunologi.
Perubahan ini berinteraksi secara kumulatif dan detrimentally, mengakibatkan penurunan
fungsi fisiologis dan cadangan. Ketika ambang kumulatif tercapai, kemampuan individu
untuk melawan stres ringan dan mempertahankan homeostasis fisiologis akan terganggu.
Hilangnya cadangan homeostatis fungsional pada tingkat sistem fisiologis individu pada
akhirnya mempengaruhi secara keseluhan. Gambaran kelemahan yang terlihat memungkin
untuk mengidentifikasi orang-orang tua yang lemah. Orang dengan kecenderungan
mengalami kelemahan bila mendapat stressor ringan akan mudah jatuh dan mengalami
delirium. Fenotipe yang sering terlihat mencakup:

 Sarcopenia (hilangnya massa otot dan kekuatan)

 Anoreksia
 Osteoporosis
 Kelelahan
 Kondisi fisik yang buruk

Hilangnya cadangan homeostasis fungsional ditunjukkan diagram di

Gambar 4. Hal ini menggambarkan seseorang yang secara fungsional mandiri tetapi, melalui
proses gabungan penuaan, penyakit kronis dan deconditioning, begitu dekat dengan garis
teoritis dekompensasi bahwa kerusakan tambahan kecil yang disebabkan oleh peristiwa kecil
stressor (umumnya infeksi saluran kemih, peresepan obat baru, dll) menghasilkan perubahan
status kesehatan mendadak dan tidak proporsional. Penambahan stressor kecil untuk orang
tua yang lemah dengan gangguan keseimbangan atau kognisi menjelaskan konseptual
sindrom klinis jatuh dan delirium, sebagai konsekuensi umum dari kelemahan.22

Gambar 4. Stressor ringan menyebabkan suatu gangguan pada lansia

7
 Siklus Frailty

Proses berinteraksi yang mendorong pengembangan kelemahan dirangkum dalam

Gambar 5. Interaksi ini menghasilkan suatu 'siklus' atau 'spiral'2 frailty dimana peningkatan
kelemahan menimbulkan peningkatan risiko penurunan lebih lanjut terhadap kecacatan dan
kelemahan yang lebih besar. 22

Gambar 5. Skema proses terjadinya frailty.

Perubahan Sistem endokrin

Perubahan sistem endokrin mungkin memainkan peran dalam percepatan penurunan

massa otot dan kekuatan terlihat pada orang dewasa yang lebih tua lemah. Pada wanita, kadar
hormon seks menurun cukup tiba-tiba dengan timbulnya menopause; pada pria kadar
testosteron juga menurun, tapi kurang tiba-tiba. Kadar hormon pertumbuhan juga menurun
seiring dengan pertambahan usia. Dibandingkan dengan orang dewasa yang lebih tua non-
lemah, orang dewasa yang lemah memiliki tingkat hormon seks dehydroepiandrosterone
sulfate dan insulin-like growth factor-1 (IGF-1) yang lebih rendah. Rendahnya IGF-1 telah
terbukti berhubungan dengan kekuatan yang lebih rendah dan penurunan mobilitas dalam
kelompok komunitas wanita yang lebih tua. Banyak hormon lainnya dan nutrisi, termasuk
vitamin D, telah terbukti untuk menjaga kekuatan otot dan memainkan peran dalam
mencegah atau mengobati kelemahan. Studi lebih lanjut tentang topik ini diperlukan.5

8
Pengaruh Inflamasi

Peradangan juga terkait dengan sindrom kelemahan atau frailty, interleukin 6 (IL-6)
dan protein C-reaktif telah ditemukan meningkat pada orang dewasa pada komunitas lemah
tua. IL-6 sangat terkait dengan efek fisiologis yang merugikan seperti sarcopenia, penurunan
berat badan, dan peningkatan kerentanan terhadap infeksi. Selain itu, IL-6 dapat
menyebabkan anemia dengan langsung menghambat produksi erythropoietin atau dengan
mengganggu metabolisme besi yang normal. Dalam kohort komunitas dewasa yang lebih
tua, anemia normositik subklinis diamati pada mereka yang lemah, dan korelasi terbalik yang
ditemukan antara serum IL-6 dan hemoglobin tingkat. Inflamasi kronik ini mungkin juga
memberikan kontribusi untuk efek hematologi lain seperti aktivasi kaskade pembekuan.
Memang, orang dewasa yang lemah telah ditemukan memiliki tingkat signifikan peningkatan
faktor VIII, fibrinogen, dan D-dimer.5

Sarcopenia

Sarcopenia adalah komponen kunci dari kelemahan, ditandai dengan hilangnya

progresif massa otot rangka dan kekuatannya. Sindrom sarcopenia dapat terjadi ketika ada
kehilangan cadangan fisiologis dalam sistem neuromuskuler. Sebuah hubungan yang
kompleks antara hilangnya serat otot, serat otot atrofi dan beberapa faktor penyebab
(termasuk gizi, hormonal, metabolisme dan imunologi) diusulkan untuk berkontribusi pada
pengembangan sarcopenia. Studi observasional telah melaporkan hilangnya kekuatan otot
antara 1-3% per tahun pada orang tua. Perkembangan sarcopenia dapat mempengaruhi
kemampuan orang tua untuk tetap fungsional independen. Kekuatan otot diperlukan untuk
keterampilan mobilitas dasar penting untuk keluar dari tempat tidur, berdiri dari kursi,
berjalan jarak pendek dan dari toilet. Ketika kemampuan untuk melakukan keterampilan
kritis terganggu, orang tua beresiko menjadi tergantung untuk kebutuhan perawatan. 22

Identifikasi dan Penilaian Frailty

Frailty dipertimbangkan sebagai proses berkelanjutan dari robustness ke kondisi pre-

frail hingga kondisi frail. Seseorang dengan kondisi pre-frail dapat berubah menjadi kondisi
frailty atau bahkan membaik menjadi tidak frail. Konsep frailty yang dinamis itu
memungkinkan kesempatan intervensi untuk mencegah seseorang dengan kondisi pre-frail
jatuh dalam kondisi frailty.22 Pada tahapan pre-frail, cadangan fisiologis masih dapat

9
mengkompensasi kerusakan dan masih mungkin kembali sempurna. Bila pasien telah jatuh
pada status frailty, dapat timbul manifestasi klinis seperti malnutrisi, ketergantungan
fungsional, tirah baring lama, luka tekan, gangguan jalan, kelemahan umum, dan penurunan
fungsi kognitif. Lebih jauh lagi dapat ditemukan komplikasi frailty yaitu jatuh berulang dan
fraktur, peningkatan lama perawatan di rumah sakit, infeksi nosokomial, mobilitas memburuk
dan ketergantungan total, hingga kematian.

Kriteria diagnosis sindrom frailty menurut The Frailty Task Force dari American
Geriatric Society adalah bila terdapat tiga dari lima gejala berikut: penurunan berat badan
yang tidak diinginkan (4-5 kg dalam 1 tahun); kelelahan yang disadari sendiri; kelemahan
(kekuatan genggam tangan <20% pada tangan dominan); kecepatan berjalan yang kurang;
dan penurunan aktivitas fisik (<20% pengeluaran kalori).1,5,21

Deteksi dini sindrom frailty merupakan bagian penting untuk tata laksana frailty.
Metode yang dapat diterapkan adalah pengukuran clinical global impression measure for
frailty yaitu penilaian domain intrinsik dan tujuh domain lainnya. Domain intrinsik adalah
mobilitas, keseimbangan, kekuatan, daya tahan, nutrisi, dan kinerja neuromotor dan tujuh
domain lain adalah masalah medik, akses terhadap sarana kesehatan, penampilan, penilaian
kesehatan pribadi, status fungsional, keadaan emosi, dan status sosial.24 Pengkajian tersebut
sebenarnya telah rutin dikerjakan sebagai bagian Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri (P3G)/
Comprehensive Geriatric Assessment (CGA).21

Tabel 2. Indikator Frailty.

10
 Selain hal diatas untuk mengidentifikasi dan menilai frailty dapat juga dilakukan
beberapa jenis pemeriksaan sebagai berikut:

1. Reported Edmonton frail Scale.

Penilaian ini meliputi: Cognisi, Status kesehatan umum, Kebebasan aktivitas,
Sosial, Penggunaan obat-obatan, Nutrisi, Mood, Continence, Performa. Dari
aspek yang dinilai tersebut diadapat kesimpulan berupa:
a. 0-5 : Not Frailty
b. 6-7 : Apparently Vulnerable
c. 8-9 : Midly Frail
d. 10-11 : Moderate Frail
e. 12-18 : Severe Frail
2. Clinical Frailty Scale.
Penilaian dengan skala ini melihat/mencocokan kondisi pasien dengan gambar
atau skema, sehingga didapat pada kondisi apa pasien tersebut berada. Skala
tersebut meliputi:
a. Very Fit f. Moderately Frail
b. Well g. Severe Frail
c. Manging Well h. Very severe Frail
d. Vulnerable i. Terminally Frail
e. Midly frail

3. Barthel Index of Activities of Daily Living/ Indeks Aktivitas Kehidupan sehari-

hari Barthel.
a. 0-4 : Ketergantungan total
b. 5-8 : Ketergantungan berat
c. 9-11 : Ketergantungan sedang
d. 12-19 : Ketergantungan ringan
e. 20 : Mandiri
4. Selain pendekatan diatas perlu juga dilakukan penilaian terhadap status nutrisi
dengan Mini Nutritional assessment (MNA)

11
Pencegahan dan Penatalaksanaan

Pencegahan kerapuhan merupakan tujuan utama pada managemen pasien geriatric.

beberapa intervensi yang terbukti dapat mencegah kerapuhan adalah:

1. Diet yang adekuat dengan jumlah asupan protein, vitamin dan mineral yang
cukup.
2. Latihan fisik rutin yang dilakukan mandiri atau berkelompok.
3. Pengamatan teratur mengenai kemampuan dasar individu seperti kemampuan
berjalan, keseimbangan dan fungsi kognitif.
4. Pencegahan infeksi dengan vaksin flu, pneumokok dan herves zoster.
5. Antisipasi keadaan stress akut misalnya operasi elektif.
6. Pemulihan cepat setelah kejadian yang menyebabkan stress metabolic melalui
renutrisi dan fisioterapi.

Intervensi dengan obat yang secara teoritis dapat dilakuan adalah pemberian hormone
anabolic ( megesterol, growth hormone secretagogues, testosterone dan DHEA), tetapi uji
klinis menunjukkan tanpa latihan fisik yang rutin, pemberian hormon tidak memberikan
banyak manfaat untuk kekuatan otot meskipun massa otot meningkat.1,23

Gambar 6. Langkah intervensi pada frailty.5

12
Kesimpulan

Frailty adalah suatu kondisi klinis yang umum dan penting dan sangat terkait dengan
hasil yang buruk terhadap kesehatan, termasuk perkembangan ketidakmampuan di usia tua
dan berhubungan dengan kepribadian serta nilai sosial. Manifestasi umum dari kelemahan
termasuk jatuh dan delirium. Intervensi aktivitas fisik maupun latihan akan dapat
memperlambat ataupun membatasi perkembangan dari frailty yang nantinya juga akan
mengurangi kecacatan pada usia tua yang juga akan meningkatkan kesehatan dan
kesejahteraan dari para lansia tersebut.

13
 Daftar Pustaka

1. Setiati S, Rizka A: Kerapuhan dan sindrom gagal pulih. dalam Buku ajar ilmu
penyakit dalam, ed.VI. Jakarta.2014: 3725-3729
2. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T,
Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA, Cardiovascular Health Study
Collaborative Research Group: Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001, 56:M146-156.
3. Pel-Littel RE, Schuurmans MJ, Emmelot-Vonk MH, Verhaar HJ: Frailty: defining
and measuring of a concept. J Nutr Health Aging 2009, 13:390-394.
4. Abellan van Kan G, Rolland Y, Houles M, Gillette-Guyonnet S, Soto M, Vellas B:
The assessment of frailty in older adults. Clin Geriatr Med 2010, 26:275-286.
5. Espinoza S, Walston JD: Frailty in older adults: insights and interventions. Cleve Clin
J Med 2005, 72:1105-1112.
6. Xue QL: The frailty syndrome: definition and natural history. Clin Geriatr Med 2011,
27:1-15.
7. Woodhouse K, Wynne H, Baillie S et al: Who are the frail elderly? Q J Med 1988; 28:
505-506
8. Gillick MR: Long-term care options for the frail elderly. J Am Geriatr Soc 1989; 37:
1198-1203
9. Pawlson LG: Hospital length of stay of frail elderly patients: primary care by general
internists versus geriatricians. J Am Geriatr Soc 1988; 36: 202-208
10. MacAdam M, Capitman J, Yee D et al: Case management for frail elders: the Robert
Wood Johnson Foundation's Program for Hospital Initiatives in Long-Term Care.
Gerontologist 1989; 29:737-744
11. Mellinger JC: Emergency housing for frail older adults. Gerontologist 1989; 29: 401-
404
12. Williams FM, Wynne H, Woodhouse KS et al: Plasma aspirin esterase: the influence
of old age and frailty. Age Ageing 1989; 18:39-42
13. Buchner DM, Wagner EH: Preventing frail health. Clin Geriatr Med 1992; 8: 1-17
14. Witten M: Reliability theoretic methods and aging: critical elements, hierarchies and
longevity - interpreting survival curves. In Woodhead AD, Blackett AD, Hollaender
A (eds): Molecular Biology ofAging, Plenum Pr, New York, 1985: 345-361

14
15. Rockwood K, Stolee P, Robertson D, Beattie L. frailty in elderly people:an evolving
concept. Can Med assoc j. 1994;150:4: 489-495.
16. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, et al. Untangling the concepts of disability, frailty, and
comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med
Sci 2004;59:M255–63.
17. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a
phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146–57.
18. Fugate Woods N, LaCroix AZ, Gray SL, et al. Frailty: emergence and consequences
in women aged 65 and older in the Women’s Health Initiative Observational Study. J
Am Geriatr Soc 2005;53:1321–30
19. Boyd CM, Xue QL, Simpson CF, et al. Frailty, hospitalization, and progression of
disability in a cohort of disabled older women. Am J Med 2005;118:1225–31.
20. Lally F, Crome P. Understanding frailty: Postgrad Med J 2007;83:16–20.
21. Setiati S: Geriatric Medicine, Sarkopenia, Frailty dan Kualitas Hidup Pasien Usia
Lanjut: Tantangan Masa Depan Pendidikan, Penelitian dan Pelayanan Kedokteran di
Indonesia. disampaikan pada; Disampaikan pada Upacara Pengukuhan Sebagai Guru
Besar Tetap Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta
7 September 2013
22. Clegg A, Young J. The frailty syndrome: Clinical Medicine 2011, Vol 11, No 1: 72–5
23. Fairhall N, Langron C, sherington C at all. Treating frailty-a practical guide: BMC
Medicine 2011:9:83

15