7

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asimetri Mandibula

Asimetri mandibula adalah asimetri yang terjadi pada sepertiga wajah bagian
bawah. Berdasarkan penelitian Severt dan Proffit., (1977) di University of North
Carolina, frekuensi lateralitas wajah sebesar 5%, 36% dan 74% pada masing-masing
sepertiga bagian atas, tengah dan bawah wajah dijumpai pada 34% (n=495) pasien
asimetri wajah dari total 1460 pasien yang diteliti.4-8,13,14 Pada sepertiga wajah bagian
bawah lebih sering terjadi asimetri karena masa pertumbuhan mandibula yang lama.7,8,14
Deviasi mandibula merupakan salah satu kelainan kraniofasial yang umum dengan
pergeseran garis tengah mandibula ke lateral yang disebabkan oleh pertumbuhan
mandibula yang asimetri atau beberapa penyakit tertentu memengaruhi pertumbuhan
wajah. Selain itu, oklusi yang tidak seimbang pada pasien asimetri mandibula dapat
menyebabkan distribusi tegangan abnormal pada permukaan artikular dan disfungsi
remodeling pada kondrogenesis kondilus, menyebabkan internal derangement serta
gangguan fungsional dari sendi temporomandibula dan akhirnya mengarah ke
osteoartiritis.15

2.2 Klasifikasi dan Etiologi

2.2.1 Klasifikasi Asimetri
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat,
yaitu tipe dental, skeletal, jaringan lunak dan fungsional.4,5,8,20

2.2.1.1 Asimetri Dental

Asimetri dental dapat terjadi disebabkan oleh beberapa faktor lokal seperti
kehilangan dini gigi desidui, kehilangan kongenital, kebiasaan buruk seperti thumb
sucking, adanya gigi impaksi, adanya supernumerary teeth, ketidakseimbangan jumlah
gigi maksila dan mandibula pada segmen yang sama dan ketidakseimbangan antara
jumlah gigi dengan lengkung yang tersedia. Kekurangan asupan gizi yang dibutuhkan

Universitas Sumatera Utara

 8

pada saat pembentukan benih gigi, dapat mengakibatkan asimetri pada diameter mesio
distal mahkota gigi.4,5,7,8,20

2.2.1.2 Asimetri Skeletal

Asimetri skeletal dapat terjadi pada satu tulang saja seperti maksila atau
mandibula, ataupun melibatkan beberapa tulang pembentuk wajah pada satu sisi bagian
wajah seperti hemifasial mikrosomia (Gambar 1), hiperplasia hemimandibula, dan
elongasi hemimandibula. Asimetri skeletal dapat dikatakan sebagai hasil akhir dari
semua asimetri baik asimetri dental, fungsional, dan jaringan lunak. Apabila asimetri
dental, fungsional, dan jaringan lunak tidak segera dirawat maka akan berkembang lebih
parah dan akhirnya akan terjadi asimetri skletal. 4,5,7,8,20

Gambar 1. Fotografi wajah pasien dengan hemifasial mikrosomia.4

2.2.1.3 Asimetri Jaringan Lunak

Asimetri jaringan lunak merupakan ketidakseimbangan pembentukan otot pada
wajah. Asimetri jaringan lunak biasanya menyebabkan disproporsi wajah dan
diskrepansi garis tengah wajah. Asimetri jaringan lunak biasanya juga dapat disertai
dengan penyakit seperti hemifasial atrofi atau cerebral palsy. Selain itu, fungsi otot
yang abnormal dapat meyebabkan deviasi dental dan skeletal. 4,5,7,8 ,20

Universitas Sumatera Utara

 9

2.2.1.4 Asimetri Fungsional

Asimetri fungsional merupakan suatu keadaan dimana terjadi pergerakan
mandibula ke arah lateral atau anterior-posterior yang disebabkan karena gangguan
oklusi sehingga menghalangi tercapainya oklusi sentrik yang benar. Faktor lokal seperti
malposisi gigi dapat menyebabkan kontak dini saat relasi sentrik sehingga
mengakibatkan terjadinya pergeseran mandibula. Gangguan sendi temporomandibula
dan posisi diskus pada anterior tanpa reduksi menyebabkan pergeseran garis tengah
mandibula sewaktu membuka mulut karena hambatan pada translasi mandibula pada
sisi terkena. 4,5,7,8,20

2.2.2 Etiologi
Etiologi asimetri mandibula dapat dibagi kepada perkembangan, patologi,
traumatik dan fungsional (Tabel 1).7,17

Tabel 1. Etiologi asimetri mandibula7,17

Penyebab Contoh
Perkembangan  Elongasi hemimandibula
 Hemimandibula hiperplasia
 Mikrosomia hemifasial
 Akondroplasia
 Hipertropi hemifasial
 Tortikolis
 Atrofi hemifasial (Parry- Romberg syndrome)
Patologi  Tumor dan kista
 Infeksi
 Resorpsi kondilus
Traumatik  Fraktur kondilus
Fungsional  Pergeseran mandibula

2.2.2.1 Perkembangan
Elongasi hemimandibula (Gambar 2) dan hemimandibula hiperplasia
digambarkan sebagai hiperplasia kondilus oleh Obwegeser dan Makek. Elongasi
hemimandibula adalah kelainan perkembangan dengan etiologi tidak diketahui yang
menyebabkan penyimpangan mandibula. Pada radiografi terlihat ada elongasi yang jelas

Universitas Sumatera Utara

 10

pada sisi mandibula yang terkena, umunya terletak di regio kondilus dan korpus
mandibula.17

Gambar 2. Pasien dengan elongasi

hemimandibula pada sisi
kiri wajah.17

Hemimandibula hiperplasia (Gambar 3) adalah pembesaran tiga dimensi pada satu

sisi mandibula termasuk kondilus, leher kondilus, ramus dan korpus mandibula.
Hemimandibula hiperplasia biasanya hanya memengaruhi satu sisi mandibula dan
pembesaran ditandai dengan berhentinya di garis tengah simfisis. Peningkatan
ketinggian pada sisi mandibula yang terkena, memberikan penampilan wajah yang
miring. Hemimandibula hiperplasia dapat dibedakan dari elongasi hemimandibula
dengan adanya abnormalitas pola pertumbuhan mandibula secara horizontal dan
vertikal.7,17 Pada OPG dapat dilihat elongasi ramus ascendens dalam arah vertikal
dengan pembesaran kondilus, elongasi dan penebalan leher kondilus, sudut mandibula
membulat, batas bawah mandibula membungkuk ke bawah dan tampil lebih rendah
dari sisi berlawanan serta peningkatan ketinggian pada korpus mandibula, yang
meningkatkan jarak antara akar gigi molar dengan kanal mandibula. Sisi yang tidak
terpengaruh memiliki ketinggian normal. Defek pertumbuhan dibatasi oleh simfisis. 17

Universitas Sumatera Utara

 11

Gambar 3. Pasien dengan

hemimandibula
hiperplasia pada sisi
kiri wajah.17

Mikrosomia hemifasial adalah kelainan kongenital hasil dari defisiensi jarigan

keras dan lunak pada satu sisi wajah. Kondisi ini terjadi oleh karena defek pada
proliferasi dan migrasi sel embryonic neural crest pada lengkung brankial pertama dan
kedua (Gambar 4).17

Gambar 4. Pasien dengan

mikrosomia hemifasial
pada sisi kanan wajah.17

Universitas Sumatera Utara

 12

Hipertropi hemifasial adalah pertumbuhan berlebihan yang dapat menyebabkan

asimetri pada struktur kraniofasial, termasuk jaringan lunak dan keras. Hipertropi
hemifasial memberi efek pada oklusi. Etiologi dari kondisi ini adalah distribusi asimetri
dari sel neural crest. Tekanan intra-uterin selama kehamilan dan kelahiran memiliki
efek pada sistem muskuloskeletal janin. Hal ini menyebabkan muskular tortikolis
(pemendekan muskulus sternokleidomastoid) atau skoliosis, yang mengarah ke asimetri
mandibula. Pada kondisi ini terdapat kontribusi genetik yang signifikan.17
Atrofi hemifasial (Parry-Romberg syndrome) adalah kelainan yang ditandai
dengan atrofi progresif jaringan lunak dan tulang pada satu sisi wajah (Gambar 5).
Etiologi bagi kondisi ini masih tidak diketahui. Kondisi ini umum terjadi pada sisi kiri
wajah dan pada perempuan.17

Gambar 5. Pasien dengan atrofi

hemifasial (Parry-
Romberg syndrome)
pada sisi kanan
wajah.17

2.2.2.2 Patologi
Tumor pada regio orofasial dapat memengaruhi jaringan lunak, kelenjar ludah,
saraf dan tulang. Tumor jarang berkembang di kepala kondilus mandibula. Jika tumor
berkembang di kepala kondilus mandibula, maka akan terjadi penyimpangan dagu pada

Universitas Sumatera Utara

 13

sisi yang terkena. Secara radiogarfi, terlihat pembesaran kondilus secara unilateral.14,17
Contoh tumor adalah osteochondroma, osteoma atau chondrosarcoma.17
Kista dentigerous, keratosis dan kista limpo-epitelial dapat menyebabkan asimetri
pada regio mandibula. Kondisi seperti fibrous displasia juga dapat memengaruhi
kesimetrisan mandibula. Selain tumor dan kista, infeksi juga dapat menyebabkan
asimetri mandibula misalnya abses dentoalveolar dan parotitis akut.17
Juvenile rheumatoid arthritis, terapi paska steroid dan bedah ortognati dapat
menyebabkan resorpsi kondilus mandibula. Rheumatoid arthritis akan memberi efek
kepada sendi temporomandibula secara unilateral atau bilateral dan menyebabkan
perubahan fungsi serta struktur mandibula. Distruksi pada sendi dan diskus adalah suatu
kondisi yang memengaruhi tulang dan tulang rawan. Resorpsi kondilus secara unilateral
mengakibatkan asimetri mandibula.17

2.2.2.3 Traumatik
Trauma pada regio kondilus selama masa kanak-kanak dapat mengakibatkan
growth arrest dan gangguan fungsi. Growth arrest dapat menyebabkan asimetri
mandibula ke arah sisi kondilus yang terkena. Kehilangan fungsi, umumnya disebabkan
oleh ankilosis pada regio temporomandibula, bermula dari perdarahan intra-artikular
diikuti dengan pembentukan hematoma dan menyebabkan trauma pada kanak-kanak.17

2.2.2.4 Fungsional
Asimetri mandibula yang disebabkan oleh fungsional karena terjadinya
pergeseran mandibula.17 Biasanya terdapat pada pasien dengan gigtan silang posterior
unilateral karena adanya pergeseran mandibula pada saat relasi sentrik ke oklusi
sentrik.8,17

2.3 Radiografi
William Conrad Roentgen menemukan x-ray pada tahun 1895.28,29 Tujuan dari
pemeriksaan radiografi adalah untuk mendiagnosis penyebab asimetri dan deviasi

Universitas Sumatera Utara

 14

mandibula dengan benar serta merencanakan pembedahan secara akurat.35,36 Sejumlah

proyeksi tersedia untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab asimetri mandibula.4,6,8

2.3.1 Radiografi Panoramik (OPG)

OPG pertama sekali diperkenalkan oleh Profesor Yrjo dari University of Helsinki
pada tahun 1961. Radiografi OPG menampilkan semua titik-titik anatomi secara detail
dan memungkinkan diagnosis asimetri mandibula. OPG merupakan proyeksi yang dapat
digunakan untuk melihat struktur dental maupun tulang dari maksila dan mandibula,
menentukan keberadaan kondisi patologis, kehilangan gigi serta gigi supernumerari.
Pada radiografi OPG dapat terlihat sendi, ramus, korpus mandibula dan seluruh gig-
geligi.5,35 Radiografi OPG digunakan untuk pengukuran dan menilai perbedaan
ketinggian pada kondilus, ramus, gonion dan seluruh mandibula (total mandibular
height) pada kedua sisi kiri dan kanan.7,10
Habets dkk., menemukan analisis untuk menghitung IA berdasarkan perbedaan
nilai tinggi kondilus dan ramus dengan menggunakan OPG. Indeks ini membantu dalam
penilaian asimetri antara kedua sisi mandibula.5 Habets dkk., (1988), melakukan suatu
penelitian terhadap 152 pasien di Academic Centre of Dentistry, Amsterdam untuk
membandingkan dimensi vertikal pada kondilus dan ramus mandibula dengan OPG
antara dua kelompok pasien yang berbeda, dengan dan tanpa keluhan kraniomandibula.
Outline kondilus mandibula dan ramus ascendens dari kedua sisi mandibula di tracing
di atas kertas asetat. Pada kertas asetat ditarik garis dari permukaan yang paling lateral
dari kondilus mandibula (O1) ke permukaan yang paling lateral dari ramus ascendens
(O2), yang dikenali sebagai tangent ramus (A). Kemudian garis tegak lurus ditarik dari
titik A sampai ke permukaan yang paling superior di kondilus mandibula hingga
membentuk sudut 90o (B) (Gambar 6). Tinggi kondilus mandibula dihitung dari jarak
O1 ke O2. Formula (R-L)/(R+L) X 100% digunakan unutk menentukan kesimetrisan
kondilus dan ramus mandibula antara kedua sisi mandibula. Nilai IA yang kurang dari
6% menunjukkan mandibula masih dalam keaddan simetris dan nilai IA yang lebih dari
6% menunjukkan adanya asimetri mandibula.24

Universitas Sumatera Utara

 15

Gambar 6. Pengukuran tinggi kondilus dan

ramus berdasarkan metode Habets
dkk.,2

Kjellberg dkk., (1994), memodifikasi pengukuran tinggi kondilus dan ramus

mandibula dari metode Habets dkk., untuk menghindari terjadinya kesalahan dari
perbedaan hasil pengukuran yang dihasilkan dari setiap mesin OPG, pembesaran hasil
radiografi dan kesalahan dalam penempatan posisi kepala.25,26 Cara pengukuran yang
dimodifikasi oleh Kjellberg dkk., adalah dengan menarik garis dari permukaan yang
paling lateral pada kondilus mandibula ke ramus ascenden yang ditandai dengan RL
(ramus line) selanjutnya ditarik garis pada batas bawah mandibula dan ditandai dengan
ML (mandibular line). Garis tegak lurus ditarik dari permukaan yang paling superior
pada kondilus mandibula (co) kemudian garis tegak lurus juga ditarik dari insisura
mandibula (inc) hingga membentuk sudut 90o. Perpotongan antara garis RL dan ML
disebut titik gonion (go). Tinggi kondilus mandibula dihitung dari jarak antara co ke inc
(Gambar 7).25

Universitas Sumatera Utara

 16

Gambar 7. Pengukuran tinggi kondilus dan ramus

berdasarkan metode Habets dkk.,
dimodifikasi oleh Kjellberg dkk.,25

2.3.2 Radiografi Sefalometri Postero Anterior (PA)

Sejak diperkenalkan PA pada tahun 1930, sefalogram ini banyak digunakan dalam
bidang ortodonsia, diagnosis ortognatik dan perencanaan operasi bagi koreksi asimetri.
PA juga dapat digunakan untuk mengevaluasi asimetri mandibula karena struktur kiri
dan kanan berada pada jarak yang sama dari film dan sumber x-ray. 4,36 Radiografi PA
dapat dievaluasi dari pandangan sagital, transversal dan vertikal.37

2.3.3 Radiografi Sefalometri Lateral (SL)

SL dapat dilihat dari arah sagital dan vertikal tetapi tidak boleh dilihat dari arah
transversal.5 Proyeksi SL umumnya tersedia di klinis, namun hanya memberi sedikit
informasi mengenai asimetri pada tinggi ramal, panjang mandibula dan sudut gonial.
Pada SL struktur kiri dan kanan bertindih antara satu sama lain dan berada pada jarak
yang berbeda dari film dan sumber x-ray.4,7,8,15,20-22 Analisis SL digunakan untuk

Universitas Sumatera Utara

 17

mengukur bentuk, ukuran, posisi dan orientasi unit wajah yang berbeda dimana semua
struktur wajah diproyeksikan ke bidang sagital.15

2.3.4 Cone-beam Computed Tomography (CBCT)

Sejumlah pencitraan tiga dimensi telah diperkenalkan untuk mengatasi beberapa
keterbatasan dari pencitraan dua dimensi. Salah satu teknik yang diperkenalkan adalah
CBCT yang dapat digunakan untuk mendeteksi asimetri skeletal dengan tepat.
Pengambaran CBCT pada regio kepala biasanya menghasilkan dosis radiasi yang
efektif dan rendah enam hingga lima belas kali dari semua pemeriksaan radiografi
dalam menilai asimetri serta memberi diagnosis yang lebih detail.7,28 Parameter yang
digunakan untuk mendeteksi asimetri wajah dengan CBCT adalah tinggi maksila,
panjang ramus, inklinasi ramal dari pandangan frontal dan lateral serta tinggi dan
panjang korpus mandibula.5

2.3.5 Single- Positron Emission Computed Tomography (SPECT)

SPECT adalah alat diagnostik yang mengvisualisasikan hiperaktivitas di kondilus.
Radioaktif isotop technetium 99 methylene bisphosphonate disuntik ke pasien dan
dievaluasi dari computed tomogram untuk melihat tanda peningkatan aktivitas kondilus
secara unilateral dalam bentuk hot spot. Perbedaan aktivitas 10% atau lebih besar antara
kedua sisi kondilus dikenali sebagai hiperplasia kondilus.5

2.4 Pola Pertumbuhan Vertikal Wajah

Pada penelitian ini akan digunakan analisis Steiner untuk mengukur pola
pertumbuhan vertikal wajah di SL. Pertumbuhan vertikal wajah dipengaruhi oleh rotasi
pertumbuhan mandibula.31,32 Menurut Steiner bidang mandibula (MP) adalah garis yang
ditarik dari titik gnathion dan gonion. Pengukuran pola pertumbuhan vertikal wajah
dilakukan dengan berdasarkan sudut yang dibentuk antara bidang mandibula (MP)
terhadap basis kranial anterior (SN), yaitu garis yang ditarik dari sella ke nasion. Basis
kranial (SN) sering digunakan sebagai garis acuan untuk menentukan kemiringan

Universitas Sumatera Utara

 18

bidang mandibula (MP). Sudut yang dibentuk oleh perpotongan bidang mandibula (MP)
ke basis kranial anterior (SN) disebut MP:SN.28-30,38
Morfologi vertikal skeletal wajah menurut Steiner dibagi menjadi 3, yaitu
hipodivergen dengan sudut MP:SN kurang dari 27º, normodivergen dengan sudut
MP:SN 27º-37º dan hiperdivergen dengan sudut MP:SN besar dari 37o.28,29,38 Individu
dengan sudut MP:SN yang besar cenderung memiliki wajah hiperdivergen karena rotasi
mandibula menjauhi maksila sehingga menghasilkan pertambahan panjang vertikal
wajah. Sebaliknya, individu dengan sudut MP:SN yang kecil memiliki wajah
hipodivergen karena rotasi mandibula mendekati maksila dan mengindikasikan
pertumbuhan wajah horizontal (Gambar 8).28-30,38

Gambar 8. Sudut MP: SN menurut analisis Steiner28

2.4.1 Tipe Pertumbuhan Wajah Vertikal

Schuddy membagikan tipe pertumbuhan vertikal wajah atas 2, yaitu: 38
a. Hipodivergen
Tipe pertumbuhan hipodivergen memiliki ciri wajah yang pendek dan lebar,27
biasanya sudut bidang mandibula datar dan sudut gonial tertutup. Gigitan dalam (deep
bite) dan maloklusi klas II divisi 2 sering dijumpai pada pasien dengan wajah
hipodivergen.38

Universitas Sumatera Utara

 19

b. Hiperdivergen
Tipe pertumbuhan hiperdivergen memiliki ciri wajah yang panjang dan sempit.27
Hal ini disebabkan oleh rahang atas menunjukkan pertumbuhan vertikal yang
berlebihan dan sudut bidang mandibula yang lebih besar serta menyebabkan gigitan
terbuka (open bite). Pola pertumbuhan ini akan mengakibatkan lengkung dentoalveolar
yang panjang dan sempit pada lengkung rahang atas serta menyebabkan mandibula
berotasi searah jarum jam selama pertumbuhan.31,32,38

2.4.2 Bidang Mandibula (MP)

Berbagai penulis mendefinisikan bidang mandibula berdasarkan pengalaman
klinis mereka dan digunakan dalam analisis sefalometri lateral. Bidang mandibula
menurut Downs adalah bidang yang terbentuk dengan menghubungkan titik gonion ke
menton. Menurut Steiner pula, bidang mandibula terbentuk dengan menghubungkan
titik gonion ke gnathion. Tweed pula menyatakan bidang mandibula adalah tangen pada
batas bawah mandibula (Gambar 9).28-30

Gambar 9. Bidang mandibula: 1. dari gonion (Go) ke gnathion (Gn), 2. dari gonion
(Go) ke menton (Me), 3. tangen pada batas bawah mandibula ke menton
(Me)30

Universitas Sumatera Utara

 20

2.5. Hubungan antara Simetrisitas Kondilus dan Pola Pertumbuhan Vertikal

Wajah
Radiografi sefalometri lateral banyak digunakan dalam penelitian untuk
menganalisis perubahan dimensi vertikal dan sagital terhadap maksila dan mandibula.
Besar derajat inklinasi bidang mandibula terhadap basis kranial menunjukkan rotasi
mandibula dan menentukan dimensi vertikal wajah seseorang apakah panjang, normal
atau pendek.27 Terdapat tiga jenis dasar pola pertumbuhan vertikal skeletal, yaitu tinggi
(hyper), rendah (hypo) dan normo-angle (normo-divergent).19 Tsunori dkk., (cit. Enoki
dkk., 2014), melaporkan bahwa setiap tipe wajah (hipodivergen, normal atau
hiperdivergen) mempunyai karakteristik morfologi yang berbeda. Hal ini menjadi faktor
penting dalam merencanakan perawatan ortodonsia.39 Pada wajah hiperdivergen
umumnya terjadi peningkatan pada pertumbuhan wajah vertikal, sudut MP:SN, sudut
gonial dan sudut bidang maksila-mandibula serta penurunan rasio antara tinggi wajah
posterior-anterior. Pada wajah hipodivergen ditandai dengan berkurangnya
pertumbuhan pada wajah vertikal, sudut MP:SN, sudut gonial dan sudut bidang
maksila-mandibula serta peningkatan rasio antara tinggi wajah posterior-anterior.
Karakteristik wajah normal pula terletak di antara karakteristik pola pertumbuhan wajah
hiperdivergen dan hipodivergen.19
Celik dkk., (2016), melakukan suatu penelitian pada 101 pasien dewasa untuk
mengevaluasi asimetri kondilus dan ramus dalam arah vertikal dengan pola
pertumbuhan vertikal yang berbeda dan pola skeletal sagital normal menggunakan
CBCT. Hasil yang didapati adalah pada kelompok hiperdivergen secara signifikan (p <
0.05) menunjukkan nilai tinggi ramus dan tinggi total kondilus dan ramus yang kecil
secara signifikan dan nilai IAK yang tidak signifikan (p > 0.05) jika dibandingkan
dengan kelompok hipodivegen dan normal. Pada penelitian tersebut, Celik dkk.,
menggunakan nilai bagi sudut MP:SN pada kelompok hiperdivergen > 38o, kelompok
hipodivergen < 26o dan kelompok kontrol 27o-37o sebagai kriteria.19

Universitas Sumatera Utara

 21

2.7 Kerangka Teori

Asimetri Mandibula

Skeletal Dental Jaringan Fungsional

Lunak

Panoramik Submento- Sefalo PA SPECT CBCT

vertex Lateral Sefalo

Angulasi Linear Angulasi Linear

Vertikal
Sagital: Vertikal: MP:SN
ANB

Tinggi Ramus Tinggi Kondilus

Universitas Sumatera Utara

 22

2.8 Kerangka Konsep

Variabel Bebas:
Variabel Terikat:
Simetrisitas Kondilus
Pola pertumbuhan vertikal
Metode Habets dkk., wajah
dimodifikasi oleh
Analisis Steiner
Kjellberg dkk.,
 Mengukur sudut yang
 Simetri : IAK < 6%
terbentuk antara MP
 Asimetri: IAK > 6% (Gonion-Gnathion) dan
SN (Sella-Nasion)

 Normal: 320+5o

 Abnormal: < 27o dan >

37o

Variabel
Terkendali:
Usia: > 18 tahun

Universitas Sumatera Utara