Pola skeletal

Maloklusi skeletal

Maloklusi skeletal disebabkan oleh abnormalitas pada maksila atau mandibula, atau kelainan
pada struktur skeletal itu sendiri. Hubungan antara maksila dan mandibula terdapat pada bidang
anteroposterior. Mayoritas masalah anteroposterior skeletal disebabkan oleh proporsi wajah
yang diwarisi, yang sangat ditentukan secara genetik.10 Penyimpangan yang terjadi dapat berupa
ukuran, posisi maupun hubungan antar rahang.3 Maloklusi skeletal juga dapat terjadi dalam 3
arah yaitu sagital, vertikal, dan transversal. Pada arah sagital berupa rahang yang mengalami
prognasi ataupun retrognasi. Pada arah vertikal berupa tinggi wajah. Pada arah transversal berupa
rahang sempit ataupun lebar.

Salzmann (1950, cit. Singh) mengklasifikasikan oklusi berdasarkan struktur skeletal. Salzmann
membagi maloklusi skeletal menjadi 3 Klas (Gambar 1), yaitu:

a. Klas I: mandibula berada pada 2-3 mm di belakang maksila. Maloklusi skeletal Klas I disebut
dengan orthognathic. Maloklusi yang terjadi murni pada gigi, dimana tulang wajah dan rahang
berada pada posisi yang harmonis. Salzmann membagi maloklusi skeletal Klas I menjadi
beberapa divisi, yaitu: divisi 1, lokal malrelasi dari insisivus, kaninus, dan premolar; divisi 2,
protrusi gigi insisivus maksila; divisi 3, insisivus maksila dalam posisi linguoversi, dan; divisi 4,
protrusi bimaksila (cit. Singh).

b. Klas II: mandibula pada posisi retruded dalam hubungannya dengan maksila. Maloklusi
skeletal Klas II dibagi menjadi 2 divisi, yaitu: divisi 1, dengan ciri khas lengkung gigi maksila
sempit dengan gigi berjejal pada regio kaninus, crossbite mungkin terjadi, tinggi vertikal wajah
berkurang, gigi anterior maksila protrusi, dan profil retrognasi; divisi 2, dengan ciri khas gigi
insisivus maksila inklinasi ke lingual, gigi insisivus lateral normal atau labioversi.

c. Klas III: mandibula pada posisi protruded dalam hubungannya dengan maksila. Terjadi
pertumbuhan berlebihan pada mandibula dengan sudut bidang mandibula yang tumpul. Profil
pada maloklusi skeletal Klas III adalah prognasi pada mandibula.

2.2 Dimensi Vertikal Wajah

Pengendalian vertikal wajah diketahui sebagai faktor yang penting pada pasien yang menjalani
perawatan ortodonti. Pada banyak pasien, pergerakan normal mandibula dan maksila ke arah
bawah dan depan dikompromisasikan menjadi pergerakan vertikal sehingga membutuhkan
perawatan yang lebih lama dan sering kali menghasilkan estetika yang buruk. Pengendalian
vertikal seringkali sulit, sebagian karena kebanyakan metode yang digunakan untuk memberikan
kontrol vertikal sangat bergantung pada kerjasama pasien.
Banyak penelitian menghasilkan prediktor yang tepat mengenai pergerakan vertikal yang lebih
besar daripada arah pergerakan ke bawah dan ke depan. Ciri morfologis yang diperkirakan
menjadi prediktor bagi pola pertumbuhan vertikal yaitu sudut mandibula, sumbu y, ketajaman
sudut gonion, inklinasi ramus mandibular.

rasio tinggi wajah anterior terhadap tinggi wajah posterior, pola pertumbuhan hiperdivergen,
besarnya pergerakan molar dalam arah vertikal selama perawatan, tinggi wajah anterior bawah,
besarnya pertumbuhan kondilar dan arah pertumbuhan kondilar.

Tinggi wajah bagian anterior terdiri dari dua bagian yaitu bagian atas disebut Upper Facial
Height (UFH) dan di bagian bawah disebut Lower Facial Height (LFH). Pertumbuhan wajah
bagian anterior penting karena dapat mencerminkan tingkat pertumbuhan vertikal wajah bagian
anterior (N-Me). Pada kasus gigitan dalam (deep bite), pertumbuhan vertikal wajah bagian
anterior atas (N-ANS) lebih cepat dibandingkan dengan wajah bagian anterior bawah (ANS-Me).
Sedangkan pada kasus gigitan terbuka (open bite) pertumbuhan vertikal wajah anterior bawah
lebih cepat dibandingkan anterior atas, sehingga pengukuran total wajah anterior (N-Me) pada
kasus open bite lebih besar dibanding deep bite.

Pada anak-anak dan orang dewasa yang berwajah dolicofasial, total tinggi wajah anterior, sudut
bidang oklusal, sudut gonial dan sudut bidang mandibulopalatal lebih besar dari normal.
Perkembangan dentoalveolar yang berlebihan terjadi pada anak yang berwajah dolicofasial,
sedangkan pada orang dewasa tidak berbeda dari keadaan normal. Faktor-faktor yang berkaitan
dengan identifikasi klinis terutama pada subyek dengan kelainan pertumbuhan wajah vertikal
biasanya dilakukan dengan analisis morfologi skeletal dan dental. Faktor-faktor tersebut sangat
membantu dalam evaluasi klinis struktur wajah bagian anterior. Seseorang dengan pertumbuhan
wajah anterior yang berlebihan cenderung memiliki sindroma wajah panjang/dolicofasial.

Perubahan vertikal dapat menghasilkan rotasi posterior mandibula karena adanya posisi molar
maksila dan mandibula. Posisi vertikal dan sagital mandibula selama pertumbuhan bergantung
pada pertumbuhan vertikal yaitu gigi posterior maksila, pertumbuhan ramus, bentuk madibula
dan perkembangan vertikal dari gigi posterior mandibula.

Dimensi vertikal wajah sangat erat hubungannya dengan indeks tinggi wajah yaitu perbandingan
tinggi wajah posterior dengan tinggi wajah anterior. Perubahan tinggi wajah anterior pada
perawatan maloklusi Klas II divisi 1 akan mengakibatkan FHI menjadi lebih kecil. Aplikasi
klinis indeks tinggi wajah menunjukkan arah kecenderungan pergerakan mandibula rotasi ke
bawah dan ke belakang. Kisaran nilai FHI untuk perawatan ortodonti adalah 0,55 sampai 0,85
dengan nilai rata-rata 0,70 (Gambar 2). Kasus dengan perbandingan indeks tinggi wajah lebih
rendah atau lebih tinggi dari kisaran tersebut, sebaiknya dilakukan kombinasi perawatan
ortodonti bedah.

2. Perubahan Dimensi Vertikal Wajah Akibat Perawatan Ortodonti

Ortodontis selain menegakkan diagnosis dan rencana perawatan juga menilai perubahan jaringan
struktur wajah yang mengikuti pertumbuhan selama perawatan ortodonti. Perubahan dimensi
vertikal wajah tidak dapat lepas dari nilai estetika wajah yang harmonis, sesuai dengan salah satu
tujuan perawatan ortodonti. Untuk itu diperlukan pengetahuan tentang pertumbuhan kraniofasial
normal secara sefalometri lateral yang meliputi evaluasi jaringan lunak serta jaringan keras yang
mendasarinya.

Angle pertama kali menulis tentang keserasian wajah dan arti penting jaringan lunak sekitar
wajah. Dalam penelitiannya tentang ilmu ortodonti didapatkan istilah keseimbangan (balance),
keserasian (harmony), keindahan (beauty) serta keburukan (ugliness). Konsep Angle tentang
keserasian wajah selanjutnya dikemukakan oleh Wuerpel, bahwa wajah yang sangat bervariasi
itu dapat menjadi cantik, meskipun tidak proporsional. Tweed dalam penelitiannya menekankan
pada inklinasi insisivus mandibula terhadap garis Frankfort horizontal. Penggunaan segitiga
Tweed dalam rencana perawatan makin mendapat perhatian peneliti tentang analisis sefalometri
dan estetika wajah.

Analisis jaringan keras menjadi pedoman pada penelitian wajah jaringan lunak. Subtelny
mengatakan bahwa hubungan antara perubahan jaringan keras dan jaringan lunak bukan
merupakan hubungan linier yang kuat. Pada penelitian tentang pengukuran wajah dalam arah
horizontal dan vertikal tidak semua jaringan lunak wajah secara langsung mengikuti perubahan
struktur skeletal. Pendapat tersebut didukung oleh Burstone yang menyatakan bahwa jaringan
lunak wajah tidak selau mengikuti bentuk skeletal yang mendasarinya, sebab ada variasi
ketebalan jaringan lunak yang menutupi tulang wajah.

Dalam merawat suatu kasus maloklusi, tidak jarang kita harus melakukan pencabutan gigi, guna
mendapat ruangan. Pemilihan gigi yang dicabut biasanya ditentukan oleh faktor-faktor tipe
maloklusi, pola pertumbuhan wajah, kondisi gigi, dan jaringan periodontal, sasaran perawatan,
dan teknik yang digunakan untuk mencapai hasil yang diinginkan.8,9 Pilihan gigi-gigi yang
biasa dicabut untuk perawatan ortodonti adalah premolar pertama, premolar kedua, molar kedua
(bila terdapat molar ketiga), bahkan gigi insisif.

Gigi yang paling umum dicabut untuk perawatan ortodonti adalah gigi premolar pertama.
Alasannya adalah gigi premolar pertama letaknya dekat dengan regio anterior sehingga mudah
untuk melakukan retraksi atau mengatasi crowding pada segmen anterior, dengan demikian
ruangan bekas pencabutan dapat ditutup dengan mudah.

Banyak ahli yang menyarankan dilakukan pencabutan premolar pertama pada kasus dengan
tinggi wajah anterior yang besar dan bidang mandibula yang curam, walaupun diskrepansi dental
dan skeletalnya cenderung ringan untuk mengurangi dimensi vertikal.

Cusimano yang menganalisis pengaruh pencabutan empat premolar pertama terhadap tinggi
wajah pasien remaja dengan pola pertumbuhan wajah high angle, tidak menemukan terjadinya
penurunan dimensi vertikal. Sebaliknya dimensi vertikal tetap atau sedikit bertambah.

Nilai indeks tinggi wajah dapat membantu klinisi membuat keputusan diagnostik sebelum
perawatan untuk mengevaluasi rotasi pertumbuhan mandibula. Pada rangkaian sefalogram yang
diambil sebelum perawatan, FHI dapat memberikan indikasi kecenderungan rotasi mandibula,
yaitu ke atas dan ke depan bila FHI meningkat, ke bawah dan ke belakang bila FHI berkurang.

Nilai FHI harus dikontrol selama perawatan. Dengan mengawasi FHI secara seksama selama
berbagai tahap perawatan, klinisi dapat menentukan apakah dimensi vertikalnya terkendali. Jika
FHI berkurang saat leveling (pembukaan dimensi vertikal), klinisi harus segera mengambil
langkah untuk mengendalikan gigi, yang berpengaruh pada dimensi vertikalnya. Mekanika Klas
II tanpa penjangkaran atau perawatan kasus sudut mandibula tinggi tanpa ekstraksi juga akan
mengurangi FHI. Dalam semua kasus yang diteliti, terdapat penurunan FHI yang hampir
universal selama perawatan aktif. Temuan ini mengkonfirmasi fakta bahwa semua mekanika
ortodonti bersifat ekstruktif. Hal ini ditemukan pada saat proses leveling. Oleh sebab itu salah
satu peringatan bagi klinisi adalah kasus FMA tinggi FHI rendah harus dirawat dengan sangat
hati-hati

Analisis Sefalometri Indeks Tinggi Wajah

Sefalogram lateral merupakan sarana dan alat bantu menganalisis pertumbuhan wajah, diagnosis,
rencana perawatan, prognosis serta evaluasi hasil perawatan ortodonti. Selama perawatan
ortodonti, sefalogram lateral dapat memperlihatkan seberapa jauh pergerakan gigi dan perubahan
tulang yang telah

Titik-titik dan sudut yang digunakan untuk tujuan evaluasi perubahan indeks tinggi wajah adalah
Articulare (Ar) yaitu titik perpotongan batas posterior ramus ascendens dan batas luar basis
kranialis; Gonion (Go) yaitu titik perpotongan antara batas posterior ramus ascendens dan basis
mandibula; Menton (Me) yaitu titik paling bawah dari sympisis mandibula; FMA yaitu hubungan
anguler antara bidang mandibular (MP) dengan bidang Frankfort horizontal (FHP), Palatal Plane
atau PP (ANS-PNS); Tinggi wajah posterior (PFH) adalah garis linier dari titik Articulare (Ar)
ke titik Gonion (Go), dan tinggi wajah anterior (AFH) adalah garis linier dari titik Menton (Me)
tegak lurus ke bidang palatal.