Nama : Nur Aini Yunike B.

M / 201310330311112

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Ny. K Tanggal Periksa : 25 September 2017
Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Terusan Ijen 1066B RT08/04 Malang
Usia : 26 tahun Jam Periksa : 9.27 WIB
Pekerjaan :

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING

DATA BASE CUE LIST DIAGNOSIS DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
KU: Kenceng-kenceng - Px 26 th Infeksi GIIP1001A000 - USG 1. Fe elemental - DJJ - Banyak istirahat
- Gravida II Hepatitis B UK 36-37 minggu - NST 1x30 mg hr - Gerak janin - Edukasi kepada
RPS: - Kenceng- dalam dengan Hep.B - Serologi 2. Asam folat - Kel subyektif: keluarga
- Kenceng-kenceng sejak 3 kenceng jarang 3 kehamilan Bekas SC HBsAg, 1x400 μg/hr icterus lemah tentang
hari yang lalu tetapi masih hari yll HBeAg 3. Calcium 1x500 badan penyakit pasien
jarang - Riwayat - Faal Hepar mg/hr  perlu
- Hamil anak kedua Hepatitis B 4. Diet TKTP pemeriksaan
- Flek (-) - LI: 5. Koordinasi dg seluruh
- Ketuban merembes TFU 30 cm PKM setempat keluarga
- HPHT: 10/1/2017 teraba massa untuk - Tidak hubungan
bulat, lunak pemberian dulu
RPD: - LII: HBIG atau - Edukasi TKTP
- Riwayat hepatitis B (-) S: bagian kecil vaksinasi HiB - Jelaskan tentang
- Riwayat DM (-) tubuh D: tahanan ASI eksklusif
- Hipertensi (-) terbesar kepada ibu
- Riwayat alergi (-) BJA 12.11.11 - Beri penjelasan
- asma (-) - LIII: tentang KB
Teraba massa - Edukasi tentang
RPK: - bundar, terapi
melenting.
RPSOS: Masuk PAP
- Riwayat mengonsumsi - LIV:
alcohol (-) Bagian bawah
- Merokok (-) janin 4/5
- His : (-)
Riwayat Persalinan: - HbS Ag:
- Anak Reaktif
1/4thn/SC/Dokter/Laki-
laki/Hep B/2700 gr

Riwayat Menikah: 1x

Riwayat KB: (-)

Riwayat ANC:
- 5 kali di puskesmas

Pmx Fisik:
- Kesan umum: cukup baik
- Kesadaran: Compos
mentis
- GCS: E:4, V:5, E:6
- TD: 105/60 mmHg
- Nadi 88x/mnt regular
- RR 20x/mnt
- T ax 37,5°C
- TB: 154cm
- BB: 62kg
- K/L: Anemis -/-,
Ikterus -/-, sianosis -/-,
pembesaran kelenjar limfe
(-) dbN
- Thoraks: Cor/s1s2 tunggal
murmur (-), gallop (-),
Pulmo/rhonchi -/-,
wheezing -/-
- Abdomen: TFU 2-3 jari
dibawah Processus
Xiphoideus
- Ekstremitas:
Hangat +/+
+/+
Edema -/-
-/-
Sianosis -/-
-/-
Pemeriksaan Obstetri:
- LI:
TFU 30 cm teraba massa
bulat, lunak
- LII:
S: bagian kecil tubuh D:
tahanan terbesar
BJA 12.11.11
- LIII:
Teraba massa bundar,
melenting. Masuk PAP
- LIV:
Bagian bawah janin 4/5
- His : (-)

Pemeriksaan Penunjang:
- DL:
Hb: 12,4 g/dl
Leu: 7.520/μL
Trombosit: 361.000/μL
- Urine : Reduksi (-)
- Albumin: Positif (+)
- HbS Ag: Reaktif