INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Risiko Setelah diberikan  NIC Label :
1. Hyperglycemia Management
Ketidakstabilan asuhan keperawatan
- Pantau kadar gula darah
Kadar selama .... x 24 jam - Pantau tanda dan gejala dari
GlukosaDarah diharpakan : hiperglikemia : polyuria, polydipsia,
1. Definisi  NOC Label : polyphagia, kelemahan, letargi,
Kerentanan 1. Blood Glucose
malaise, kekaburan penglihatan, atau
terhadap variasi Level
sakit kepala
- Gula darah
kadar - Pantau keton dalam urine
- Gula urine
- Pantau tekanan darah ortostatik dan
glukosa/gulap - Keton urine
nadi
darah dari ket :
- Kelola insulin (sepertiketentuan)
rentang normal, skala 1 = - Pastikan intake cairan oral
- Pantau status cairan (input dan
yang dapat penyimpangan parah
output)
mengganggu skala2 = penyimpangan
- Pertahankanakses IV
kesehatan. substansial - Identifikasi penyebab pasti
2. FaktorRisiko
skala 3 = hiperglikemia
- Asupan diet
- Antisipasi kondisi ketika kebutuhan
penyimpangan sedang
tidak cukup
insulin bertambah
- Gangguan skala 4 =
- Kurangi latihan ketika kadar gula
status penyimpangan ringan
darah melebihi 250 mg/dL atau
kesehatan skala 5 = tidak ada
terdapat keton dalam urine
fisik penyimpangan - Instruksikan pasien mengenai
- Gangguan
2. Hyperglycemia pencegahan dan manajemen untuk
status mental
Severity hiperglikemia
- Kehamilan
- Peningkatan - Pertahankan pemantauan kadar gula
- Keterlambat
pengeluaran darah secara mandiri
an
- Ajarkan pasien untuk menafsirkan
urine
perkembang
- Peningkatan rasa kadar glukosa darahnya
an kognitif - Ulas catatan gula darah bersama
haus
- Kurang
- Kelaparan yang pasien dan keluarga
kepatuhan - Instruksikanuntukmelakukan test
berlebih
pada rencana - Malaise ketondalam urine
- Rasa tidak enak - Anjurkan pasien dan keluarga tentang
manajemen
- Kekaburan
manajemen diabetes selama sakit,
diabetes
pengelihatan
- Kurang termasuk penggunaan insulin dan /
- Kehilangan berat
pengetahuan atau agen oral, pemantauan asupan
 tentang badan tanpa alas cairan, penggantian karbohidrat, dan
manajemen an kapan harus mencari bantuan
- Kehilangan nafsu
penyakit profesional kesehatan, yang sesuai
- Manajemen makan - Fasilitasi ketaatan diet dan latihan
- Mual - Lakukan tes kadar glukosa pada
diabetes
- Mukosa bibir
anggota keluarga
tidak tepat
kering
- Manajemen
- Konsentrasi
medikasi
bercabang
tidak efektif - Perubahan status
- Pemantauan
mental
glukosa - Kadar
darah tidak glukosadarahting
adekuat gi
- Penambahan
Ket :
berat badan
skala 1 =
berlebihan
penyimpangan parah
- Penurunan
skala 2 =
berat badan
penyimpangan
berlebihan
- Period substansial
pertumbuhan skala 3 =
cepat penyimpangan sedang
- Rata-rata
skala 4 =
aktivitas
penyimpangan ringan
harian
skala 5 = tidak ada
kurang dari
penyimpangan
yang
dianjurkan
menurut
jeniskelamin
danusia
- Stress
berlebihan
- Tidak
menerima
diagnosis
2 Ketidakseimbangan Setelah diberikan  NIC Label :
1. Nutritional Monitoring
Nutrisi Kurang dari asuhan keperawatan
- Pantau berat badan pasien
KebutuhanTubuh selama .... x 24 jam - Pantau pertumbuhan dan
Definisi diharpakan : perkembangan
- Pantau turgor kulit
Asupan nutrisi tidak  NOC Label :
- Identifikasi abnormalitas kulit
1. Nutritional status
cukup untuk
- Intake nutrient (perdarahan, terlalu banyak memar,
memenuhi kebutuhan - Intake makanan
penyembuhan luka yang buruk)
- Intake cairan
metabolik - Identifikasi abnormalitas rambut
- Tenaga
Batasan - Rasio berat (kering, rapuh, rontok)
- Identifikasi abnormalitas kuku
Karakteristik badan dan tinggi
(bentuk sendok, rapuh, berpuncak
- Berat badan badan
- Hidrasi runcing)
20% atau lebih
- Pantau mual dan muntah
Ket :
di bawah - Pantau intake dan diet kalori
skala 1 = - Tentukan rekomendasi sumber energy
rentang berat
penyimpangan parah (diet yang diperbolehkan, tergantung
badan ideal
- Bising usus skala 2 = kondisi pasien : usia, beratbadan,
hiperaktif penyimpangan jenis kelamin, aktivitasfisik)
- Cepat kenyang - Identifikasi perubahan aktivitas akibat
substansial
seetelah makan kelelahan
skala 3 =
- Diare - Pantau tipe dan jumlah latihan biasa
- Gangguan penyimpangan sedang - Pantau status mental (bingung,
sensasi rasa skala 4 = depresi, cemas)
- Kehilangan - Mulai pengobatan atau rujukan, bila
penyimpangan ringan
rambut diperlukan
skala 5 = tidak ada
2. Nutrition Management
berlebihan
penyimpangan - Tentukan status nutrisipasien
- Kelemahan otot
- Identifikasi alergi makanan atau
2. Nutritional
pengunyah
intoleransi
- Kelemahan otot Status : Nutrient
- Beritahu pasien tentang kebutuhan
untuk menelan Intake
nutrisi (diskusi panduan diet dan
- Kerapuhan - Intake kalori
- Intake protein pirami dan makanan)
kapiler
- Intake - Tentukan banyaknya kalori dan tipe
- Kesalahanin
karbohidrat nutrisi yang diperlukan
formasi
- Intake vitamin - Sesuaikan diet (sediakan makanan
- Kesalahan
- Intake mineral
tinggi protein, mengurangi atau
persepsi
ket :
- Ketidak menambah kalori, mengurangi atau
skala 1 = tidak adekuat
mampuan menambah vitamin, mineral, dan
skala 2 = sedikit
 memakan adekuat suplemen)
- Rawat kebersihan mulut pasien
makanan skala 3 = cukup
- Kram abdomen sebelum makan
skala 4 =
- Kurang - Kelola pengobatan/medikasi sebelum
penyimpangan ringan
informasi makan
- Kurang minat skala 5 = adekuat - Pantau intake dan diet kalori
- Pantau gejala kelebihan atau
pada makan
- Membrane kekurangan berat badan
- Instruksikan pasien untuk memantau
mukos apucat
- Nyeri abdomen intake dan diet kalori
- Penurunan
berat badan
dengan asupan
makanan
adekuat
- Sariawan
rongga mulut
- Tonus otot
menurun
3. Faktor yang
Berhubungan
- Factor biologis
- Factor ekonomi
- Gangguan
psikososial
- Ketidakmampu
an makan
- Ketidakmampu
an mencerna
makanan
- Ketidakmampu
an
mengabsorpsi
nutrient
- Kurang asupan
makanan

3 Kerusakan Integritas Setelah diberikan NIC Label:

Kulit asuhan keperawatan Pressure Ulcer Prevention
Definisi: Perubahan / selama .... x 24 jam 1. Kaji resiko decubitus untuk
gangguan epidermis diharpakan : memonitor factor resiko (seperti
dan / atau dermis  NOC Label : Braden Scale)
1. Tissue 2. Gunakan cara mengukur suhu kulit
Batasan
Integrity: Skin untuk menilai resiko infeksi akibat
karakteristik
and Mucous tekanan (decubitus)
Objektif
3. Anjurkan pasien untuk tidak
Membrane
 Kerusakan
- Temperatur kulit merokok dan hindari minuman
pada lapisan kulit - Sensasi
alcohol
- Elastisitas
 Kerusakan 4. Dokumentasikan insiden pressure
- Hidrasi
pada permukaan - Perspiration ulcer
- Tekstur 5. Dokumentasikan berat badan dan
kulit
- Ketebalan
perubahan berat badan
 Invasi struktur - Perfusi jaringan
6. Catat status kulit setiap hari
- Pertumbuhan
tubuh 7. Monitor adanya kemerahan di kulit
rambut di kulit 8. Bersihkan cairan pasien akibat
- Integritas kulit
keringat, cairan luka, feses atau
Factor yang
ket :
inkontinensia urin
berubungan
skala 1 = secara 9. Ubah posisi pasien setiap 1 sampai 2
Eksternal
keseluruhan tidak jam dengan hati-hati untuk
(lingkungan)
berfungsi secara menghindari cedera dan pressure
 Zat kimia
optimal ulcer
 Kelembaban 10. Jadwalkan perubahan posisi pasien
skala 2 = hampir
 Hipertermia di tempat tidur pasien
seluruhnya tidak
11. Inspeksi kulit di bagian yang terdapat
 Hipotermia
berfungsi secara
penonjolan tulang setiap hari
 Factor
optimal 12. Atur posisi dengan bantal untuk
mekanik
skala 3 = cukup meningkatkan bagian yang menjadi
(terpotong,
berfungsi secara titik tekan
tertekan, akibat 13. Atur tempat tidur agar bersih, kering
optimal
restrain) dan tidak berkerut
skala 4 = sedikit
14. Berikan pelembab pada kulit yang
 Obat
berfungsi secara
kering
 Kelembaban
optimal 15. Hindari penggunaan air panas dan
kulit
skala 5 = berfungsi gunakan mild soap
 Imobilisasi
secara optimal Pressure Ulcer Care
fisik
seluruhnya 1. Monitor warna, temperature, edema,
 Radiasi
kelembaban, dan penampilan sekitar
 Internal (somatic) - Pigmentasi kulit.
2. Bersihkan ulserasi dengan cairan
 Perubahan abnormal
- Lesi pada kulit nontoxic, lakukan dengan gerakan
status cairan
- Lesi pada
memutar dari tengah
 Perubahan
membrane 3. Gunakan permeable adhesive
pigmentasi
mukosa membrane pada luka, larutan saline,
 Perubahan - Eritema
salep, dan pembalutan yang benar
- Nekrosis
turgor 4. Atur obat oral sesuai medikasi
- Abrasi kornea
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
 Factor
ket :
pada luka
perkembangan
skala 1 = berat 6. Ubah posisi setiap 1 sampai 2 jam
 Ketidakseimba
skala 2 = hampir untuk menghindari penekanan
ngan nutrisi
menyeluruh berkepanjangan
 Deficit
skala 3 = cukup
imunologis
skala 4 = sedikit
 Gangguan
skala 5 = tidak ada
sirkulasi
 Gangguan
status metabolic
 Gangguan
sensasi
 Penonjolan
tulang

4 Intoleransi Aktivitas Setelah diberikan NIC Label:

Definisi: asuhan keperawatan Energy Management
Ketidakcukupan selama .... x 24 jam 1. Tentukan penyebab keletihan: :nyeri,
energy psikologis atau diharpakan : aktifitas, perawatan , pengobatan
fisiologis untuk  NOC Label : 2. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual
1. Energy
melanjutkan atau terhadap aktifitas.
Conservation
menyelesaikan 3. Evaluasi motivasi dan keinginan klien
- Aktivitas dan
aktivitas kehidupan untuk meningkatkan aktifitas.
istirahat
sehari-hari yang harus 4. Monitor respon kardiorespirasi terhadap
seimbang
atau yang ingin - Melakukan tidur aktifitas : takikardi, disritmia, dispnea,
dilakukan siang untuk diaforesis, pucat.
Batasan mengembalikan 5. Monitor asupan nutrisi untuk memastikan
Karakteristik energy ke adekuatan sumber energi.
- Mengatur
 Respons 6. Monitor respon terhadap pemberian
aktivitas untuk
tekanan darah oksigen : nadi, irama jantung, frekuensi
menjaga energy
abnormal terhadap Respirasi terhadap aktifitas perawatan diri.
- Mempertahankan
aktivitas 7. Letakkan benda-benda yang sering
nutrisi yang
 Respon digunakan pada tempat yang mudah
adekuat
frekuensi jantung dijangkau
ket :
abnormal terhadap 8. Kelola energi pada klien dengan
skala 1 = tidak pernah
aktivitas pemenuhan kebutuhan makanan, cairan,
dilakukan
 Perubahan kenyamanan / digendong untuk mencegah
skala 2 = jarang
EKG yang tangisan yang menurunkan energi.
dilakukan
mencerminkan 9. Kaji pola istirahat klien dan adanya faktor
skala 3 = Kadang-
aritmia yang menyebabkan kelelahan.
kadang dilakukan
 Perubahan
skala 4 = sering
EKG yang Activity Therapy
dilakukan
mencerminkan 1. Bantu klien melakukan ambulasi yang
skala 5 = dilakukan
iskemia dapat ditoleransi.
secara konsisten
 Ketidaknyama 2. Rencanakan jadwal antara aktifitas dan
nan setelah istirahat.
beraktifitas 3. Bantu dengan aktifitas fisik teratur :
 Dispnea misal: ambulasi, berubah posisi, perawatan
setelah beraktifitas personal, sesuai kebutuhan.
 Menyatakan 4. Minimalkan anxietas dan stress, dan
merasa letih berikan istirahat yang adekuat
 Menyatakan 5. Kolaborasi dengan medis untuk
merasa lemah pemberian terapi, sesuai indikasi
Factor yang
berubungan
 Tirah baring
dan imobilitas
 Kelemahan
umum
 Ketidak
 seimbangan antara
suplai dan
kebutuhan oksigen
 Gaya hidup
kurang sehat