Laring Faring

Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

BUKU ACUAN

MODUL OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA

SYNDROME (OSAS)

EDISI II

KOLEGIUM

0
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
2015

1
 DAFTAR ISI

A. TUJUAN PEMBELAJARAN..........................................................................1
B. KOMPETENSI.................................................................................................1
1. Kompetensi Umum.......................................................................................1
2. Kompetensi Khusus......................................................................................1
C. REFERENSI.....................................................................................................1
D. GAMBARAN UMUM.....................................................................................2
E. MATERI BAKU...............................................................................................2
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

Buku Acuan Modul THT-KL

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti sesi ini peserta didik akan memiliki kemampuan untuk :
1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi saluran napas atas
2. Menjelaskan fisiologi “normal sleep”
3. Menjelaskan klasifikasi, predisposisi, gejala klinis, komplikasi,
patofisiologi OSAS
4. Menjelaskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk
mendiagnosis OSAS.
5. Mampu mendiagnosis OSAS
6. Mampu tatalaksana konservatif dan operatif pada penderita OSAS

B. KOMPETENSI
1. Kompetensi Umum
b. Mampu mendiagnosis OSAS berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik dan pemeriksaan tambahan yang diperlukan
c. Mampu melakukan tatalaksana OSAS

2. Kompetensi Khusus
Setelah mengikuti sesi ini, peserta diharapkan terampil dalam:
1. Mengetahui anatomi dan fisiologi saluran napas atas.
2. Mengetahui fisiologi “normal sleep”
3. Mengetahui patofisiologi OSAS, klasifikasi OSAS, gejala klinis dan
komplikasi OSAS
4. Melakukan anamnesis, pemeriksaan dan mendiagnosis pasien OSAS
5. Melakukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan
6. Mampu melakukan tatalaksana konservatif dan operatif terhadap
pasien OSAS

C. REFERENSI
1. Walker RP. Snoring and obstructive sleep apnea. In: Bailey JB, Johnson
JT, Eds. Head Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincot 2006. P 645-64
2. Welch KC,Goldberg AN. Sleep disorders.In: Lalwani AK ed. Current
diagnosis and treatment Otolaryngology Head Neck Surgery. 2 nd ed. New
York:McGraw Hill Comp LANGE;2008.p535-47

1
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

D. GAMBARAN UMUM
OSAS (Obstructive Sleep Apneu Syndrome) didefinisikan sebagai
berhentinya aliran udara pernapasan selama 10 detik atau lebih yang
disebabkan oleh sumbatan jalan napas. OSA ditandai gejala mendengkur
saat tidur, tersedak atau napas tersengal saat tidur, sering mengantuk yang
berlebihan di siang hari (Excessive Daytime Sleepiness, EDS). OSAS lebih
sering ditemukan pada laki-laki daripada perempuan. Diagnosis
ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
polisomnografi. Untuk mengatasi OSAS dilakukan tata laksana penurunan
berat badan, terapi konservatif maupun operatif.

E. MATERI BAKU

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

a. Definisi
Mendengkur adalah suara getaran pada saat tidur yang dihasilkan terutama
pada waktu inspirasi dan disebabkan oleh vibrasi palatum mole dan pilar yang
membatasi rongga orofaring. Mendengkur menunjukkan adanya obstruksi
sebagian saluran napas atas.
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) adalah berhentinya aliran
udara pernapasan selama 10 detik atau lebih, mendengkur pada saat tidur
walaupun terjadi usaha bernapas (respirasi effort) yang disebabkan oleh
obstruksi jalan napas atas.
OSAS adalah keadaan apnea (penghentian aliran udara selama 10 detik
sehingga menyebabkan 2-4% penurunan saturasi oksigen) dan hipopnea
(penurunan aliran udara paling sedikit 30-50% sehingga menyebabkan
penurunan saturasi oksigen) ada sumbatan total atau sebagian jalan napas atas
yang terjadi secara berulang pada saat tidur selama non-REM atau REM
sehingga menyebabkan aliran udara ke paru menjadi terhambat.

b. Etiologi Multifaktorial
1. Kolaps jaringan lunak saluran napas atas
 Kolaps otot konstriktor faring, lidah, otot-otot palatofaringeus,
salfingofaringeus, stilofaringeus, glosofaringeus, levator veli palatini
dan uvula.
 Deposit lemak di bawah membran mukosa, di sekitar otot leher dan
fossa tonsilaris.
2. Kelainan anatomi kerangka wajah yaitu mandibula dan maksila,
obstruksi hidung yang disebabkan deviasi kartilago dan tulang septum
dan hidung.

2
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

3. Umur yang lebih tua berhubungan dengan:

 Penebalan jaringan lunak tenggorok, elongasi palatum dan penurunan
tonus otot pada saat istirahat.
 Relaksasi dan kolaps plika ariepiglotika yang menyebabkan stridor
pada saat tidur dan bangun.
 Resorbsi gigi geligi, maksila dan mandibula akan menyebabkan
perubahan anatomi rongga mulut.
 Kifosis yang disebabkan resorbsi tulang vertebra servikal dan torakal
atas.
4. Laki-laki lebih banyak yang mendengkur dan menderita OSA dibanding
perempuan. Progesterone akan mengurangi mendengkur dan OSA pada
laki-laki, sedangkan testosteron akan meningkatkan resistensi saluran
napas atas pada perempuan.
5. Faktor genetik yang berperan contohnya hipoplasisa maksila dan / atau
mandibula, disproporsi berbagai kerangka tulan yang menyebabkan
obstruksi, overweight dan diabetes.
6. Disfungsi saraf kranial yang mengakibatkan gangguan enervasi motorik
seperti Arnold-Chiari malformasi, stroke, sklerosis multipel, trauma
bedah pada saraf dan penyakit Parkinson.

c. Faktor Predisposisi / Kontribusi

1. Inflamasi hidung seperti polip dan rinitis alergi
2. Massa di sekitar leher dan saluran napas atas, misalnya kista kongenital,
karsinoma sel skuamosa dan limfoma tonsil lingualis, tonsil palatina,
adenoid, hipertrofi tonsil, tumor kelenjar liur minor.
3. Refluks laring-faring atau refluks gastro-esofagus bekerja secara
sinergis dengan OSA. Jika terjadi sumbatan jalan napas, akan terjadi
usaha napas yang keras sehingga tekanan intratorakal meningkat.
Tekanan negatif pada rongga dada akan menyebabkan isi lambung
tersedot ke dalam esofagus torakal. Cairan asam ini akan meluap ke
dalam glotis dan teraspirasi kare plika vokalis mengalami abduksi untuk
usaha inspirasi.
4. Gangguan endokrin seperti hipotiroid, diabetes dan akromegali.

d. Kriteria Diagnosis
1. Anamnesis
Untuk menegakkan diagnosis diperlukan anamnesis terstruktur yang
baik dan benar. Kuesioner tervalidasi yang digunakan adalah Epworth
Sleepiness Scale untuk Excessive Daytime Sleepiness dan modifikasi
Kenny Pang untuk kecurigaan OSA.
3
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

Kuesioner OSA Modifikasi Kenny Pang

Curiga OSA jika terdapat salah satu gejala di bawah ini dengan
frekuensi >3x/seminggu
1. Terbangun dari tidur karena tersedak (terbatuk-batuk)
2. Apnea pada saat tidur (sesuai dengan keterangan teman tidur)
3. Bangun tidur dengan perasaan tidak segar

Epworth Sleepiness Scale

Nilai Epworth Sleepiness Scale > 10 ditegakkan kecurigaan OSA,
dengan kriteria 0 = tidak pernah mengantuk, 1 = sedikit mengantuk, 2 =
cukup mengantuk, 3 = sangat mengantuk dan tertidur, pada situasi-
situasi tertentu di bawah ini:
1. Duduk & membaca
2. Menonton televisi
3. Duduk diam di tempat umum (di bioskop atau rapat)
4. Sebagai penumpang mobil selama 1 jam tanpa istirahat
5. Rebahan untuk beristirahat sore ketika lingkungan
memungkinkan
6. Duduk dan berbicara dengan seseorang
7. Duduk tenang setelah makan siang tanpa minum alkohol
8. Saat mengemudi dan mobil berhenti beberapa menit dalam
kemacetan.

2. Pemeriksaan Fisik
2.1. Indeks Masa Tubuh (Body Mass Index) kg/m2

Underweight : < 18,5 kg/m2

Normoweight : 18,5 – 24,9 kg/m2

Overweight : 25 – 29,9 kg/m2

Obese 1 : 30 – 35 kg/m2

Obese 2 : > 35 kg/m2
2.2. Lingkar leher berhubungan dengan faktor etiologi OSA yaitu
deposit lemak pada mukosa leher dan meningkatkan risiko
terjadinya OSA. Ukuran lingkar leher sebagai berikut:
 Risiko rendah : kurang dari 43 cm.
 Risiko sedang : 43 - 48 cm,
 Risiko tinggi : lebih dari 48 cm.
2.3. Posisi Lidah dan Palatum dengan menggunakan Kriteria Friedman
Tongue Position atau Modifikasi Malampatti. Posisi 3 dan 4
berhubungan dengan risiko tinggi OSA karena makroglosia. Tanda

4
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

lain makroglosia adalah jejas gigitan gigi (dental mark) pada

bagian tepi lidah. Perhatikan pula palatum mole apakah terdapat
webbing. Pada Kriteria Friedman pasien diminta membuka mulut
dan lidah tidak dijulurkan, sedangkan pada Malampatti lidah
dijulurkan.
 Posisi 1: seluruh bagian uvula dan tonsil terlihat
 Posisi 2: sebagian tonsil terlihat
 Posisi 3: sebagian uvula terlihat, dan tonsil tidak terlihat.
 Posisi 4: uvula dan tonsil tidak terlihat.
2.4. Ukuran Tonsil berhubungan dengan penyempitan laterolateral
pada orofaring.
 T1 : Tonsil tidak melebihi arkus palatofaringeus
 T2 : Tonsil melebihi arkus palatofaringeus, tetapi tidak
melebihi garis tengah antara arkus palatofaringeus dan
uvula.
 T3 : Tonsil melebihi garis tengah antara arkus palatofaringeus
dan uvula.
 T4 : Tonsil kanan dan kiri bersentuhan (kissing tonsil)
2.5. Uvula yang besar dan panjang merupakan akibat dan sebab dari
getaran selama mendengkur. Perhatikan panjang dan basisnya
dibandingkan ukuran normal.
2.6. Ukuran dan bentuk rahang bawah. Mikrognatia dan Retrognatia
merupakan faktor risiko yang akan menyempitkan rongga
orofaring dan hipofaring pada mendengkur & OSA.

Berdasarkan pemeriksaan fisik dapat ditentukan derajat OSA menurut

Fujita.

Stadium Friedman Tongue Position Tonsil BMI

Stadium 1 1 3,4 < 30
2 3,4 < 30
Stadium 2 1,2 0,1,2 < 30
3,4 3,4 < 30
Stadium 3 3 0,1,2 Any
4 0,1,2 Any
Any Any > 30

3. Pemeriksaan Penunjang
3.1. Nasolaringoskopi Statik dan Dinamik dengan Manuver Muller
Pemeriksaan endoskopi serat optik pada nasolaring dengan posisi
duduk pada saat statik (istirahat) dan dinamik (manuver Muller)
merupakan pemeriksaan untuk menentukan level obstruksi saluran
5
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

napas atas. Level obstruksi harus diketahui untuk menentukan stadium

OSA dan tindakan pembedahan yang dapat dilakukan. Manuver
Muller dilakukan pada level retropalatal, retroglosal dan supraglotik
dengan meminta pasien menarik napas dengan kuat sambil menutup
hidung dan mulutnya (reversed Valsava). Kekuatan inspirasi negatif
akan menyebabkan kolaps saluran napas atas. Kolaps dapat terjadi
pada bagian antero-posterior, latero-lateral maupun konsentrik
(seluruh bagian). Klasifikasi berdasarkan skoring atau persentase
ukuran kolaps level tertentu dapat dibagi menjadi: < 25%, 25-50%,
50-75%, >75%.
3.2. Sleep Endoscopy
Nasolaringoskopi yang dilakukan pada kondisi sedasi (simulasi tidur)
memungkinkan identifikasi obstruksi dan kolaps saluran napas atas
dengan tonus otot yang mengalami relaksasi. Sedasi yang digunakan
adalah titrasi propofol yang dilakukan oleh dokter spesialis Anestesi
dengan monitor ketat kardiorespirasi. Keadaan obstruksi saluran napas
atas yang dapat terlihat adalah palatal flutter, palatal floppy, obstruksi
palatal dengan obstruksi orofaring intermiten, obstruksi multilevel
memanjang, dan obstruksi dasar lidah.
3.3. Polisomnografi
Polisomnografi harus dipertimbangkan pada semua pasien yang
dicurigai menderita OSA untuk: (1) memastikan diagnosis adanya
penyakit dan menentukan derajatnya, (2) menentukan frekuensi dan
derajat episode gangguan respirasi, (3) mengevaluasi akibat fisiologik
pada saat tidur akibat gangguan pernapasan. Tes tidur (sleep study)
juga dikerjakan pada semua pasien mendengkur dengan tanda fisik
yang merupakan faktor risiko OSA, excessive daytime sleepiness (skor
ESS >10), dan penyakit penyerta seperti hipertensi, hipotiroid,
penyakit kardiovaskuler dan riwayat stroke.
American Sleep Disorders Association menggolongkan pemeriksaan
tidur menjadi 4 tingkatan berdasarkan jumlah kanal (channel)
pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium tidur dengan pengawasan
oleh teknisi tidur atau tanpa pengawasan teknisi tidur yang dapat
dilakukan di rumah atau rawat inap rumah sakit.
Di Klinik Mendengkur & OSA Departemen THT FKUI – RSCM
polisomnografi yang digunakan adalah polisomnografi level 2, dengan
pilihan 10-28 kanal dan tanpa pengawasan teknisi tidur yang dapat
dilakukan di rumah maupun di rumah sakit.
Parameter penting Polisomnografi untuk bidang THT adalah:
Apnea : fase berhenti napas pada saat tidur yang berlangsung
minimal 10 detik yang terukur dengan tidak adanya
aliran udara pada sensor aliran udara.

6
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

Hipopnea : periode respirasi dengan reduksi 50% aliran udara atau

reduksi udara kurang dari 50% disertai dengan
desaturasi 3% atau pasien terbangun.
Saturasi O2 : Saturasi O2 rata-rata pada saat tidur yang terukur
dengan kanal pulse oxymetry
LSAT (Lowest Sat O2) : Saturasi O2 terendah pada saat tidur.

Kategori OSA Berdasarkan Polisomnografi:

OSA AHI LSAT
Ringan 5-15 86 - 90%
Sedang 15-30 70 – 85%
Berat >30 < 70%

e. Penatalaksanaan
1. Konservatif
o Program Penurunan BB
Perbaiki diet untuk mengurangi deposit lemak tubuh dan menurunkan
BB harus disertai dengan olahraga teratur untuk meningkatkan tonus
otot.
o Terapi medikamentosa
- Stimulan. Modafinil yang berguna untuk meningkatkan
kesiagaan (wakefullness) tidak mengakibatkan gejala
kardiovaskuler, efektif untuk pengobatan excessive daytime
sleepiness (EDS) yang menyertai OSA. Obat ini juga berguna
pada penderita OSA yang sudah menggunakan CPAP tetapi
EDS menetap dengan skoring ESS yang tetap dan manifestasi
EDS yang lain.
- Antidepresan. Protriptyline adalah trisiklik antidepresan non-
sedasi yang dapat menekan waktu tidur REM (rapid eye
movement) berhubungan dengan episode mendengkur keras
dan episode apnea obstruktif yang lebih sering dan lebih
panjang.
- Terapi pengganti tiroid untuk kasus hipotiroid dapat diberikan
dengan pengawasan dokter spesialis endokrin atau penyakit
dalam.
- Obat penurun BB yang disetujui oleh FDA adalah sibutramine
dan orlistat. Sibutramine memberikan efek anoreksia yang
tidak berhubungan dengan amfetamin dan tidak adiktif tetapi
dapat meningkatkan tekanan darah, denyut nadi dan
kontraindikasi pada hipertensi yang tidak terkontrol. Orlistat
adalah inhibitor lipase yang mencegah digesti dan absorpsi
7
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

lemak dalam diet. Orlistat tidak diabsorpsi oleh tubuh dan

tidak adak efek sistemik, tetapi meningkatkan faeses yang
berlemak dan berminyak serta frekuensi defekasi.
- Terapi oksigen biasanya bersama-sama penggunaan CPAP
untuk pengobatan hipoksemia persisten yang tidak respons
dengan CPAP saja.
o Peralatan untuk terapi konservatif
Banyak peralatan yang telah dipasarkan secara bebas seperti alat
pengatur tidur supaya tidur tetap miring seperti snore ball atau snore
sock, alat ekstensi leher seperti korset leher dan bantal anti ngorok.
o Dental / Oral Appliance
Alat ini digunakan untuk memposisikan lidah sehingga posisi lidah
lebih terjulur ke anterior dan mencegah lidah jatuh ke belakang dan
menutup saluran udara faring. Alat bekerja dengan menarik mandibula
dan dasar lidah ke anterior, menstabilkan mandibula dan mencegah
terbuka pada saat tidur, sehingga mengubah posisi mandibula melalui
rotasi ke arah bawah dan meningkatakan aktivitas otot dasar
genioglosus untuk menjaga patensi aliran udara.
o Dilator nasal.
Untuk membuka anterior nasal valve pada tempat pertautan upper
lateral cartilage dan lower lateral cartilage dengan septum di medial
o CPAP (Continous Positive Airway Pressure)
Tekanan udara positif kontinyu melalui masker nasal merupakan
terapi tunggal yang paling efektif dan tidak invasif untuk OSA. CPAP
akan menghilangkan efek samping penyakit termasuk EDS, gangguan
fungsi intelektual dan kematian kardiovaskuler usia muda.

2. Operatif
Terapi operatif dapat dilakukan sesuai dengan level obstruksi masing-
masing atau terapi kombinasi sesuai dengan derajat penyakit sesuai
modifikasi kriteria Fujita & kriteria AHI. (Lihat guidelines).
Level Hidung : reduksi konka, septoplasti, adenoidektomi, ekstirpasi
polip atau massa hidung.
Level Velo- :  Penyempitan AP : Implantasi Pillar, RDF
Orofaring Palatum, UPPP
 Penyempitan Latero-lateral : UPPP Extension +
Tonsilektomi
 Penyempitan Konsentrik : Kombinasi 1 & 2
 Palatal Flutter ok penipisan : Implan Pillar
 Palatal Flutter ok elongasi palatum molle : UPPP
 Hipertrofi tonsil: Tonsilektomi
8
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)


Penyempitan retroglossal ok lidah besar : reduksi
lidah dg. RDF, Repose, Suspensi Hioid
Level :  RDF Tonsil lingual
Hipofaring &  Pengobatan Refluks
Laring

a. Komplikasi
 Komplikasi OSA
o Hipertensi
o Penyakit kardiovaskuler: penyakit arteri koroner, miokard infark
akut, episode thrombosis akut, aterosklerosis kronik
o Penyakit jantung kongestif
o Aritmia jantung
o Lesi aterosklerotik serebral (stroke)

 Komplikasi Terapi Operatif

o Krisis pernapasan: intubasi dengan penyulit, obstruksi akibat
penggunaan sedatif, narkotik, relaksan dan antiemetik.
o Krisis kardiovaskuler: krisis hipertensis, aritmia, infark miokard,
stroke akut, edem paru.
o Perdarahan
o Inkompetensi velofaring
o Stenosis palatal-nasofaring
o Dehisensi luka operasi
o Lain-lain: disfagia, paresis lidah, hilang indra pencecap.

b. Konsultasi
1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
2. Dokter Spesialis Jantung
3. Dokter Spesialis Paru
4. Dokter Spesialis Saraf
5. Dokter Spesialis Anestesi

c. Referensi
1. Walker RP. Snoring and obstructive sleep apnea. In: Bailey JB,
Johnson JT, Eds. Head Neck Surgery Otolaryngology. 4th ed.
Philadelphia: Lippincot 2006. P.645-64
2. Welch KC,Goldberg AN. Sleep disorders.In: Lalwani AK ed. Current
diagnosis and treatment Otolaryngology Head Neck Surgery. 2nd ed.
New York:McGraw Hill Comp LANGE;2008. p.535-47
9
Laring Faring
Modul Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

10