Form 1 : POA

POA INTERVENSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN

INTERVENSI/PROYEK : Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah
DESA : ....................... P.J: Annastasya Vega Arminda

Personil/Instansi
Target & Tempat Waktu Sumber daya
Deskripsi Tujuan Umum & terkait
sasaran Rincian Kegiatan Kegiata (lama
intervensi Khusus Langsun Pendukun
langsung n keg) Jenis Asal
g g
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11
Pemberian Tujuan umum: Target: A. Persiapan - Komite - Gubernur 153 Bulan SDM: SDM:
Makanan Meningkatkan 27.000 1. Pembentukan tim sekolah - Bupati / SD/MI Januari  Pengawa  Sekolah
Tambahan Anak ketahanan fisik siswa dan tatalaksana (kepala wali kota di - April, s
Sekolah (PMT- siswa sekolah SD/MI, PMT-AS sekolah - Kepala Kabupa 3-5 kali (kepala
AS) dilakukan di dasar sebagai terdiri dari 2. Menetapkan m guru, desa ten seming sekolah
sekolah dasar di bagian dari upaya 14.000 jumlah sasaran dan - Camat Kupang gu atau dan
Kabupaten perbaikan gizi dan siswa laki- dan lokasi wali - PKK desa 108 wali
Kupang selama kesehatan laki dan 3. Menetapkan kelas) hari kelas)
108 hari atau 3 sehingga dapat 13.000 indeks harga - Puskesm dalam  Sekolah
kali dalam mendorong minat siswa makanan as 1 tahun  Pelaksan
seminggu dan kemampuan perempuan 4. Menetapkan - Tenaga ajaran a (guru)
sebanyak 14.000 belajar siswa . frekuensi kesehat  Puskesm
siswa laki-laki untuk pemberian an (ahli  Tenaga as
dan 13.000 meningkatkan Sasaran: kudapan gizi dan kesehat
siswa kualitas prestasi Siswa 5. Menetapkan menu bidan) an (ahli
perempuan. belajar dalam Sekolah makanan, siklus - Orang gizi dan
Persyaratan dari rangka menunjang Dasar/Mad menu, dan tua bidan)  Pemerint
PMT-AS yaitu: program wajib rasah kandungan zat gizi
 Tenaga ah
a) Beragam belajar pendidikan Ibtidaiyah 6. Menetapkan
pemeri
b) Bergizi dasar 9 tahun. baik negeri komponen obat
ntah
seimbang dan maupun cacing
(gubern
aman swasta. 7. Menetapkan
ur,
Mengandung Tujuan khusus: pembiayaan PMT- bupati/
karbohidrat, a. Memberikan AS walikot
protein, lemak, PMT-AS 8. Melaksanakan a,
vitamin, dan kepada seluruh pelatihan PMT-AS camat)
mineral. siswa Material
b. Meningkatkan B. Pelaksanaan Material  APBD
berat badan 1. Pemberian PMT-  Makanan
siswa AS dilakukan satu PMT-
c. Meningkatkan kali pada waktu AS
ketahanan fisik istirahat pertama  APBD
siswa usia 2. Pelaksanaan PMT-  Obat
sekolah dasar AS diawasi oleh cacing
d. Meningkatkan komite sekolah  APBD
motivasi mengenai teknis  Alat
belajar anak gizi dan sanitasi masak
e. Meningkatkan 3. Pemberian
 Puskesm
pengetahuan pendidikan agama,
 Media as
siswa tentang kesehatan, gizi,
edukasi
keanekaraman dan sanitasi
APDB
bahan pangan lingkungan
Dana
lokal dan 4. Pendidikan pada
manfaat siswa untuk
makanan mencuci tangan
kudapan dengan sabun
5. Pemberian obat
cacing selama 6
bulan sekali
6. Monitoring PMT-
AS dilakukan
setiap hari
 C. Monitoring dan
Evaluasi
1. Observasi
2. Pencatatan data
sekunder
3. Wawancara
4. Survey
5. Pre-test dan post-
test.
Pembimbing : Dr. Ir. Trina Astuti, MPS Jakarta, 24 April 2017
 Form 2 : HIPPOPOC TABLE
POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah
DESA : ....................... P.J: Annastasya Vega Arminda

Kegiatan Input Proses Output Outcome

1 2 3 4 5
Pemberian  SDM a. Persiapan 1. Siswa SD mendapatkan 1. Meningkatkan motivasi
Makanan Tambahan 1. Anak/siswa 1. Pembentukan tim dan PMT-AS belajar siswa
Anak Sekolah PMT- Sekolah Dasar tatalaksana PMT-AS 2. Kenaikan berat badan 2. Meningkatkan sikap
AS (27.000 siswa, 2. Menetapkan jumlah siswa yang mendapat menyukai makanan
14.000 laki-laki sasaran dan lokasi PMT-AS jajanan setempat sejak
dan 13.000 3. Menetapkan indeks harga 3. Ketahanan fisik siswa anak-anak dalam rangka
perempuan) makanan yang mendapat PMT-AS pelaksanaan Aku Cinta
2. Pengawas (kepala 4. Menetapkan frekuensi 4. Peningkatan motivasi Makanan Indonesia
sekolah dan wali pemberian kudapan belajar siswa yang (ACMI)
kelas) 5. Menetapkan menu, siklus mendapatkan PMT-AS 3. Meningkatnya kesadaran
3. Tenaga pelaksana menu, dan kandungan zat 5. Peningkatan orang tua dalam
kegiatan (guru) gizi pengetahuan siswa pendidikan kesehatan
4. Tenaga kesehatan 6. Menetapkan komponen tentang keanekaraman dan gizi anak
(ahli gizi dan obat cacing bahan pangan lokal dan 4. Meningkatnya partisipasi
bidan) 7. Menetapkan pembiayaan manfaat makanan masyarakat dalam
5. Tenaga masak penyelenggaraan PMT-AS kudapan penyediaan pemanfatan
6. Tenaga pelatih 8. Melaksanakan pelatihan dan keanekaragaman
PMT-AS bahan pangan lokal
 Waktu 5. Perilaku sehat dan
pelaksanaan b. Pelaksanaan kebiasan makan yang
1. Pemberian kudapan PMT- sehat
AS dilakukan 1x pada jam 6. Meningkatnya keadaan
 Tempat istirahat pertama gizi siswa usia sekolah
pelaksanaan 2. Melakukan pengawasan dasar
gizi dan sanitasi makanan 7. Partisipasi masyarakat
  Material oleh komite sekolah dalam pendidikan dan
1. Bahan makanan 3. Penimbangan berat badan kesehatan gizi serta
2. Menu dan siklus seminggu sekali kesehatan keluarga
menu 4. Pemberian pendidikan 8. Meningkatnya kesehatan
3. Alat masak agama, kesehatan dan gizi anak khususnya
4. Obat cacing serta sanitasi lingkungan mengatasi penyakit
5. Sabun cuci selama 1 kali seminggu kecacingan
tangan sebelum diberikan PMT-AS 9. Jumlah siswa berprestasi
5. Kegiatan cuci tangan 10. Jumlah siswa tinggal
 Biaya dilaksanakan setiap kali kelas
1. Indeks harga sebelum pemberian snack 11. Menurunnya jumlah
makanan PMT-AS siswa putus sekolah
2. APBD 6. Pemberian obat cacing
diberikan 6 bulan sekali
7. Monitoring kegiatan PMT-
AS

c. Monitoring dan Evaluasi

1. Observasi
2. Pencatatan data skunder
3. Wawancara
4. Survey
5. Pre-test dan post-test
Pembimbing : Dr. Ir. Trina Astuti, MPS Jakarta, 24 April 2017

Form 3 : IDENTIFIKASI INDIKATOR

POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
 INTERVENSI/PROYEK : Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah
DESA : ....................... P.J: Annastasya Vega Arminda

VARIABEL DALAM TABEL HIPPOPOC INDIKATOR KETERANGAN

1 2 3
INPUT: INPUT:
 SDM  SDM
1. Anak/siswa Sekolah Dasar 1. Tersedianya 27.000 siswa yang terdiri dari
14.000 anak laki-laki dan 13.000 anak
perempuan.

2. Pengawas (kepala sekolah dan wali 2. Tersedianya 1 orang pengawas untuk setiap
kelas) sekolah untuk dari puskesmas

3. Tenaga pelaksana kegiatan (guru) 3. Tersedianya tenaga pelaksana minimal 2

orang untuk rasio masing-masing kelas

4. Tenaga kesehatan (ahli gizi dan bidan) 4. Tersedianya tenaga kesehatan untuk setiap
SD

5. Tenaga masak 5. Tenaga masak yang terlatih minimal 3 orang

di setiap SD

 Waktu pelaksana  Penyelenggaraan PMT-AS dilaksanakan

pada istirahat pertama dalam 3-5 kali
perminggu selama 108 hari dalam setahun.

 Tempat pelaksana  Ruangan kelas masing-masing.

 Material  Material
1. Bahan makanan 1. Tersedianya makanan kudapan yang
beragam dan berasal dari bahan pangan

2. Menu dan siklus menu
3. Alat masak dan alat hiding
4. Obat cacing
5. Sabun cuci tangan
 Biaya
1. Indeks harga makanan
2. APBD
PROSES:
 Pelaksanaan
1. Pemberian kudapan PMT-AS
lokal serta mengandung gizi seimbang
2. Minimal tersedia 2 siklus menu dalam 14
hari dengan kandungan energi 300 kkal
3. Minimal tersedia 1 set alat masak yang
terdiri dari kompor, panci, spatula, kukusan,
dan alat hidang terdiri dari 180 piring, 180
sendok dan garpu serta 180 gelas di setiap
SD
4.1 Pemberian obat cacing dilakukan oleh guru
bersama bidan di desa yang diberikan setiap
1 kali pada saat penyelenggaraan PMT-AS
4.2 Ketersediaan obat cacing cukup minimal
2.700 pc
5. Tersedianya fasilitas untuk mencuci tangan
disetiap SD
 Biaya
1. Indeks harga makanan berkisar Rp 2.600
/anak/menu/hari
2. Dana APBD yang dikeluarkan sesuai
dengan kebutuhan program PMT-AS
PROSES:
 Pelaksanaan
1. Pemberian kudapan dilakukan 1 kali sehari
pada saat jam istirahat pertama oleh guru
wali kelas
2. Melakukan pengawasan gizi dan 2. Pengawasan mengenai teknis gizi dan
sanitasi makanan oleh komite sekolah sanitasi makanan oleh komite sekolah

3. Penimbangan berat badan seminggu 3. Penimbangan berat badan dilakukan 1 kali

sekali dalam seminggu

4. Pemberian pendidikan agama, 4. Pemberian materi pendidikan agama,

kesehatan dan gizi serta sanitasi kesehatan dan gizi serta sanitasi dilakukan 1
lingkungan selama 1 kali seminggu kali seminggu sebelum pemberian PMT-AS
sebelum diberikan PMT-AS secara bergantian

5. Kegiatan cuci tangan dilaksanakan 5. 100% siswa melakukan cuci tangan dengan
setiap kali sebelum pemberian snack sabun setiap kali sebelum makan PMT-AS
PMT-AS

6. Pemberian obat cacing diberikan 6 6. 100% siswa mendapat 1 kali obat cacing
bulan sekali selama penyelenggaraan program PMT-AS

7. Monitoring kegiatan PMT-AS 7. Melakukan penilaian terhadap proses dan

hasil program PMT-AS

 Monitoring dan Evaluasi  Monitoring dan Evaluasi

2. Observasi 1. Pengawas melakukan observasi dalam
penyelenggaraan makanan dan kegiatan
mencuci tangan

2. Pelaksana memiliki daftar kehadiran siswa

3. Pencatatan data skunder selama program PMT-AS

3. Wawancara dilakukan secara tidak

4. Wawancara langssung (FFQ) untuk mengetahui
 keanekaragaman makanan

4. Pelaksana melakukan survey menggunakan

5. Survey FFQ tentang makanan jajanan, sayur, buah,
lauk, protein

5. Pre-test dan post-tes dilakukan dalam

6. Pre-test dan post-test bentuk kuesioner dengan pertanyaan yang
sama dan dapat mengukur pengetahuan

OUTPUT : OUTPUT:
1. Siswa SD mendapatkan PMT-AS 1. 100% siswa mendapat PMT-AS

2. Kenaikan berat badan siswa yang 2. Setiap siswa mengalami kenaikan berat
mendapat PMT-AS badan rata-rata 0.5 kg selama 1 bulan

3. Ketahanan fisik siswa yang mendapat 3. 80% siswa hadir setiap hari pada saat
PMT-AS program PMT-AS

4. Peningkatan motivasi belajar siswa 4. Kehadiran siswa SD di sekolah meningkat

yang mendapatkan PMT-AS

5. Peningkatan pengetahuan siswa 5. Setiap siswa dapat menjelaskan manfaat

tentang keanekaraman bahan pangan PMT-AS
lokal dan manfaat makanan kudapan

OUTCOME: OUTCOME:
1. Meningkatkan motivasi belajar siswa 1.1 Kehadiran siswa SD di sekolah meningkat
1.2 Nilai semester siswa SD di atas KKM yaitu
sebesar 75
2. Meningkatkan sikap menyukai 2.1 Menggunakan metode pre-test dan post-test
makanan jajanan setempat sejak (melalui survey/wawancara) untuk
 anak-anak dalam rangka pelaksanaan
Aku Cinta Makanan Indonesia (ACMI)
3. Meningkatnya kesadaran orang tua
dalam pendidikan kesehatan dan gizi
anak
4. Meningkatnya partisipasi masyarakat
dalam penyediaan pemanfatan dan
keanekaragaman bahan pangan lokal
5. Perilaku sehat dan kebiasan makan
yang sehat
6. Meningkatnya keadaan gizi siswa usia
sekolah dasar
7. Partisipasi masyarakat dalam
pendidikan dan kesehatan gizi serta 7. Meningkatnya kesadaran masyarakat akan
kesehatan keluarga
8. Meningkatnya kesehatan anak
khususnya mengatasi penyakit
kecacingan
9. Jumlah siswa berprestasi
10. Jumlah siswa tinggal kelas
mengetahui sikap menyukai makanan
jajanan
2.2 80% siswa menyukai jajanan makanan
Indonesia pada sebulan terakhir
3. Orang tua dapat menerapkan
keanekaragaman bahan pangan lokal untuk
PMT-AS
4. Masyarakat menggunakan bahan pangan
lokal dalam kehidupan sehari-hari
5. Meningkatnya perilaku mencuci tangan
siswa sebelum makan sebanyak 80%
6. Prevalensi siswa dengan status gizi gizi
kurus menurun sebesar 70%
perilaku sesuai gizi seimbang dan pola hidup
sehat sebesar 80%
8. Menurunnya prevalensi kecacingan pada
siswa SD dari 10% menjadi 5%
9. Persentase siswa yang berprestasi
meningkat dengan rata rata nilai kkm
perkelas sebesar 75
10. Tidak terdapat siswa yang tinggal kelas
11. Menurunnya jumlah siswa putus
sekolah 11. Tidak terdapat siswa yang putus sekolah

Pembimbing : Dr. Ir. Trina Astuti, MPS Jakarta, 24 April 2017

Form 4 :JENIS, SUMBER DAN CARA PENGAMBILAN DATA

POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
 INTERVENSI/PROYEK : Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah
DESA : ....................... P.J: Annastasya Vega Arminda

DATA YG JENIS DATA SUMBER CARA INSTANSI/PERSONI PERIODE KETERSDIAA

DIAMBIL Kualitatif/Kuantitat DATA PENGAMBILAN L PENYEDIA DATA N DATA
(berkaitan dgn if Primer/Skund DATA
indikator) er
1 2 3 4 5 6 7
1. Siswa yang Kuantitatif Primer Pencatat SD 1 tahun Ada
mendapat PMT-
AS

2. Berat Badan Kuantitatif Primer Pengukuran BB Tim pelaksana PMT- Mingguan Ada
dan tinggi dan TB AS
badan

Kuantitatif Primer  Penghitungan Tim pelaksana PMT- Bulanan Ada

3. Status gizi hasil AS
pengukuran BB
dan TB
 Pencatatan

Kuantitatif dan Primer Pengamatan dan Tim pelaksana PMT- Seminggu Ada
4. Cuci tangan kualitatif pencatatan AS sekali

Kuantitatif Sekunder Pencatatan Puskesmas 1 kali saat Ada

5. Siswa yang program
mendapat obat PMT-AS
cacing

Kualitatif Primer Pengamatan Tim pelaksana PMT- 108 hari Ada

6. Keanekaragam AS
an pangan lokal
Kualitatif dan Primer Pretest dan Tim pelaksana PMT- Sebelum Ada
7. Pengetahuan kuantitatif posttest AS dan
siswa dan orang sesudah
tua tentang PMT-AS
PMT-AS

Pembimbing : Dr. Ir. Trina Astuti, MPS Jakarta, 24 April 2017

 Form 5 :KALENDER EVALUASI
POA INTERVANSI PANGAN – GIZI – KESEHATAN
INTERVENSI/PROYEK : Penyediaan Makanan Tambahan Anak Sekolah
DESA : ....................... P.J: Annastasya Vega Arminda

KEGIATA JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES
N 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pemberian
PMT-AS
Penimbangan
berat badan
dan
pengukuran
tinggi badan
Pengukuran
status gizi
Mencuci
tangan
sebelum
makan
Pemberian
obat cacing
Keanekaraga
man pangan
lokal
Pengetahuan
siswa dan
orang tua

Pembimbing : Dr. Ir. Trina Astuti, MPS Jakarta, 24 April 2017