Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat

Kepada
Yth. Bupati Bogor
Up.Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................
NIP : .....................................................
Tempat, tgl. Lahir : .....................................................
Instansi tempat bekerja : .....................................................
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor
Alamat rumah : Kp./Jl……………………............…………………………
Rt./Rw……………Ds./Kel………...........………………..
Kec…………………....………Kab…………........………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja Perawat pada alamat :
Nama Fasyankes : ...............................................
Alamat : ....................................................................................
....................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 (4 lbr)
3. Surat Kuasa apabila pengurusan sertifikat dikuasakan kepada orang
lain dengan melampirkan foto copy KTP yang diberi kuasa
4. Foto copy STR
. 5. Foto copy ijazah perawat
6. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Bogor
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
9. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bogor,……….......………..
Pemohon,

Materai 6000

(………..............………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ….…………………………………………………

NIP/NRP : ….…………………………………………………

Alamat Rumah : ….…………………………………………………

….…………………………………………………

Alamat Praktik : …………………………………………………….

....…………………………………………………
Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik perawat akan :
1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor :
17/Menkes/Per/X/2013 tentang Perubahan Atas Permenkes no. H.K.
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
2. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai perawat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor,…………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(…………….....………………..)
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat
Kepada
Yth. Bupati Bogor
Up.Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. Lukman Aziz, AMK
NIP : 198005062005011014
Tempat, tgl. Lahir : Bogor, 06 Mei 1980
Instansi tempat bekerja : UPT. Puskesmas Kecamatan Cigombong
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor
Alamat rumah : Kp. Balandongan
Rt./Rw 002/003 Ds./Kel Ciherang Pondok
Kec. Caringin Kab. Bogor

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja Perawat pada alamat :
Nama Fasyankes : UPT. Puskesmas Kecamatan Cigombong
Alamat : Jl. Raya Mayjen H. Edi Sukma No.75 Kec. Cigombong - Bogor

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 (4 lbr)
3. Surat Kuasa apabila pengurusan sertifikat dikuasakan kepada orang
lain dengan melampirkan foto copy KTP yang diberi kuasa
4. Foto copy STR
. 5. Foto copy ijazah perawat
6. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Bogor
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
9. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bogor, 27 Desember 2016
Pemohon,

Materai 6000

(H. Lukman Aziz, AMK)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Lukman Aziz, AMK

NIP/NRP : 198005062005011014

Alamat Rumah : Kp. Balandongan Rt 002/003 Desa Ciherang Pondok

Kec. Caringin Kab. Bogor

Alamat Praktik : Jl. Raya Mayjen H. Edi Sukma No.75 Kec. Cigombong - Bogor

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik perawat akan :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor :

17/Menkes/Per/X/2013 tentang Perubahan Atas Permenkes no. H.K.
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
2. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai perawat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor, 27 Desember 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(H. Lukman Aziz, AMK)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat

Kepada
 Yth. Bupati Bogor
Up.Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Suaenah, Amd.Kep
NIP : 873.32.01.14.6.020
Tempat, tgl. Lahir : Cirebon, 15 Oktober 1982
Instansi tempat bekerja : UPF Puskesmas Cicangkal
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor
Alamat rumah : Blok Tegalan Rt 028 Rw 008 Desa Jamblang Kecamatan
Jamblang Kabupaten Cirebon

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja Perawat pada alamat :
Nama Fasyankes : UPF Puskesmas Cicangkal
Alamat : Jl. Sukamanah Ds Taman Sari Kec Rumpin Kab Bogor

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy KTP Pemohon
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 (4 lbr)
3. Surat Kuasa apabila pengurusan sertifikat dikuasakan kepada orang
lain dengan melampirkan foto copy KTP yang diberi kuasa
4. Foto copy STR
. 5. Foto copy ijazah perawat
6. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Bogor
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
9. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bogor, 03 Oktober 2016
Pemohon,

Materai 6000

(Suaenah, Amd.Kep)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suaenah, Amd.Kep

NIP/NRP : 873.32.01.14.6.020

Alamat Rumah : Blok Tegalan Rt 028 Rw 008 Desa Jamblang Kecamatan Jamblang
Kabupaten Cirebon
Alamat Praktik : Jl. Sukamanah Ds Taman Sari Kec Rumpin Kab Bogor
Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik perawat akan :

10. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor :

17/Menkes/Per/X/2013 tentang Perubahan Atas Permenkes no. H.K.
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
11. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai perawat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-
pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Bogor, 03 Oktober 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

(Suaenah, Amd.Kep)

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat

Kepada
 Yth. Bupati Bogor
Up.Kepala Badan Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Bogor
di-
CIBINONG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Abdul Rosid
NIP :-
Tempat, tgl. Lahir : Serang, 07 Februari 1965
Instansi tempat bekerja : UPF. Puskesmas Ciasmara
Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor
Alamat rumah : Kp. Purabakti Pasar Rt 002/007 Desa Ciasmara
Kec. Pamijahan Kab. Bogor

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja Perawat pada alamat :
Nama Fasyankes : UPF. Puskesmas Ciasmara
Alamat : Jl. Kh. Abdul Hamid Km 15 Desa Ciasmara
Kec. Pamijahan Kab. Bogor
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy KTP Pemohon
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 (4 lbr)
3. Surat Kuasa apabila pengurusan sertifikat dikuasakan kepada orang
lain dengan melampirkan foto copy KTP yang diberi kuasa
4. Foto copy STR
. 5. Foto copy ijazah perawat
6. Surat Rekomendasi PPNI Kabupaten Bogor
7. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
8. Surat Keterangan dari Pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
9. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Bogor,……….......………..
Pemohon,

Materai 6000

( Abdul Rosid )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rosid

NIP/NRP :-

Alamat Rumah : Kp. Purabakti Pasar Rt 002/007 Desa Ciasmara

Kec. Pamijahan Kab. Bogor

Alamat Praktik : Jl. Kh. Abdul Hamid Km 15 Desa Ciasmara

Kec. Pamijahan Kab. Bogor

Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik perawat akan :

3. Mematuhi peraturan yang berlaku sesuai Permenkes RI Nomor :
17/Menkes/Per/X/2013 tentang Perubahan Atas Permenkes no. H.K.
02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
4. Menjalankan pekerjaan sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai
perawat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi
pelanggaran-pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

Bogor,…………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

( Abdul Rosid )