Fraktur Tulang Tengkorak

PATOFISIOLOGI FRAKTUR TULANG TENGKORAK

Pendahuluan

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
(smeltzer S.C & Bare B.G,2001) Fraktur adalah setiap retak atau patah pada tulang yang
utuh.( reeves C.J,Roux G & Lockhart R,2001 ).(1)

Fraktur tulang tengkorak dapat dikelompokkan menjadi 3 jenis :

1. Complete fracture ( fraktur lengkap ), patah pada seluruh garis tengah tulang,luas dan
melintang. Biasanya disertai dengan perpindahan posisi tulang.

2. Closed fracture (fraktur simple ), tidak menyebabkan robeknya kulit, integritas kulit masih
utuh.

3. Open fracture ( fraktur terbuka / komplikata/ kompleks), merupakan fraktur dengan luka
pada kulit ( integritas kulit rusak dan ujung tulang menonjol sampai menembus kulit) atau
membran mukosa sampai ke patahan tulang.(2)

Fraktur mempunyai makna pada pemeriksaan forensik. Bentuk dari fraktur dapat
menggambarkan benda penyebabnya (khususnya fraktur tulang tengkorak), arah kekerasan.
Fraktur yang terjadi pada tulang yang sedang mengalami penyembuhan berbeda dengan
fraktur biasanya. Jangka waktu penyembuhan tulang berbeda-beda setiap orang. Dari
penampang makros dapat dibedakan menjadi fraktur yang baru, sedang dalam penyembuhan,
sebagian telah sembuh, dan telah sembuh sempurna. Secara radiologis dapat dibedakan
berdasarkan akumulasi kalsium pada kalus. Mikroskopis dapat dibedakan daerah yang fraktur
dan daerah penyembuhan. Penggabungan dari metode diatas menjadikan akurasi yang cukup
tinggi. Daerah fraktur yang sudah sembuh tidaklah dapat menjadi seperti tulang aslinya.

Definisi

Fraktur tulang tengkorak merupakan fraktur yang terjadi pada tulang tengkorak. Terdiri dari
fraktur linear atau depresi. Fraktur linear mungkin terjadi pada kubah atau basis tengkorak.
Fraktur depresi terjadi bisa terbuka dan tertutup.(4)

Frekuensi

Fraktur linear sedehana adalah yang banyak ditemukan, terutama pada anak – anak muda
umur 5 tahun. Fraktur basilar 19-21% dari semua fraktur tulang tengkorak. Fraktur depresi
pada frontoparietal (75%), temporal (10%), occipital (5%), dan lainnya (10%). Kebanyakan
fraktur depresi adalah fraktur terbuka.(4)

ANATOMI

Tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intrakranial.
Tulang sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang berongga.
Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut tabula interna.
Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang lebih besar, dengan bobot
yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur yang berisikan arteri meningea
anterior, media dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya
salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang diakibatkannya, yang tertimbun
dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila ditemukan dan
diobati dengan segera. Fraktur basilar paling sering mangenai atap orbita, tulang sphenoid
atau sebagian tulang temporal. Tulang-tulang di sekitar foramen magnum, suatu lubang di
dasar tengkorak tempat masuknya medulla spinalis dan batang otak, menjadikan resiko
uantuk terjadinya perdarahan dan kerusakan saraf kemungkinan dapat terjadi.5,6

Patofisiologi

Tulang tengkorak terdiri dari tiga lapisan, yaitu :(6)

1. Tabula eksterna

2. Diploe

3. Tabula interna

Luas dari tipe fraktur ditentukan oleh beberapa hal (6)

1. Besarnya energi yang membentur kepala (energi kinetik objek)

2. Arah benturan

3. Bentuk tiga dimensi (geometris) objek yang membentur

4. Lokasi anatomis tulang tengkorak tempat benturan terjadi.

Deskripsi fraktur dapat ditentukan oleh tiga hal yaitu :(6)

1. Besarnya energi benturan

2. Perbandingan antara besar energi dan luasnya daerah bentura, semakin besar nilai
perbandingan ini akan cenderung menyebabkan fraktur depresi.

3. Lokasi dan keadaaan fisik tulang tengkorak.

Tulang tengkorak sangat rentan pada trauma luar. Berbagai tekanan yang diperlukan untuk
menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan ini bergantung pada beberapa faktor: kecepatan,
daya dan berat alat yang berdampak pada tulang, arah sasaran pada tulang, kulit kepala dan
tulang tengkorak dan juga bagian tulang tengkorak yang diserang.(1, 4)
Fraktur tulang tengkorak bisa disebabkan hanya dengan berjalan pada penghalang yang tetap
(dimana ia meyebabkan daya 73N atau 5ft-lb), menghantam kepala seseorang pada
permukaan yang keras ( dimana ia menghasilkan daya 510 N dari 4,5kg kepala orang dewasa
yang jatuh dari ketinggian 1 m), jatuh dengan posisi berdiri (873 N), berlari ke arah
penghalang (1020 N) atau dipukul di dahi dengan objek seperti bola golf atau batu.(4)

Ketebalan dan elastisitas jaringan tulang menentukan kemampuan tulang tersebut untuk
menyesuaikan diri dengan proses perubahan bentuk (deformasi) saat benturan. Hal ini juga
dipengaruhi oleh umur, dengan pertambahan usia maka elastisitas jaringan tulang akan
berkurang. Pada saat benturan terjadi peristiwa penekanan pada tabula eksterna di tempat
benturan dan peristiwa peregangan pada tabula ekterna. Peristiwa peregangan tabula interna
ini tidak hanya terbatas pada daerah kontak, tetapi meliputi seluruh tengkorak.Jika
peregangan ini melebihi kemampuan deformasi tulang tengkorak, maka terjadilah fraktur.
Oleh sebab itu, peristiwa fraktur tulang tengkorak berawal dari tabula interna yang kemudian
disusul oleh tabula ekterna.(6)

Pendapat ini didukung oleh beberapa hal antara lain:(6)

1. Fraktur pada tabula interna basanya lebih luas darapada fraktur pada tabula ekterna di
atasnya.

2. Sering ditemukan adanya fraktur tabula interna walaupun tabula eksterna masih utuh.

3. Kemungkinan hal ini juga didukung oleh pengamatan banyak kasus epidural hematoma
akibat laserasi arteri meningia media, walapun pada pemeriksaan awal dengan radiologi dan
gambaran intaoperatif tidak tampak adanya fraktur tabula eksterna tetapi terdapat garis
fraktur pada tabula interna.

Akibat dari fraktur tulang tengkorak bisa jadi kronik karena kerusakan axonal intrakranial.
Kepala terutama sangat peka pada akselerasi dan deselerasi dan daya rotasional karena ia
berat berdasarkan saiz; karena pergerakannya 3 dimensi dan karena ia menduduki posisi yang
relative tidak stabil dimana bagian aman hanya di otot leher dan ligament. Cairan
serebrospinalis dan meningeal di sekeliling otak memberikan sebagian proteksi terhadap
cedera axonal otak pada fraktur tulang tengkorak. Fascia dan otot pada kulit kepala
memberikan bantalan tambahan pada otak.(4,7)

Suatu percobaan telah menunjukkan bahwa 10 kali tekanan diperlukan untuk meretakan
tulang tengkorak kadaver dengan kulit kepala dari mematahkan tanpa dilapisi kulit kepala.
Walaupun lapisan ini berperan dalam proteksi, perlekatan meningeal dengan bagian dalam
tulang tengkorak menghambat pergerakan otak, memindahkan tekanan besar pada otak.
Sebagai contoh, CSF memainkan tugas mayor pada cedera coup ( cedera direk di bawah
impak) dan cedera contrecoup ( cedera berlawanan arah dari pukulan ). Pukulan pada kepala
yang bergerak menyebabkan akselerasi, terapung dalam cairan serebrospinal dan mendukung
cedera coup. Apabila kepala yang bergerak terbentuk objek yang tetap seperti lantai maka
muncul deselerasi tiba-tiba yang menyebabkan cedera contrecoup.(3, 4,8)

Klasifikasi Fraktur Tulang Tengkorak

Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan :

1. Gambaran fraktur, dibedakan atas :

a. Linier

b. Diastase

c. Comminuted

d. Depressed

2. Lokasi anatomis, dibedakan atas :

a. Konveksitas (kubah tengkorak)

b. Basis cranii (dasar tengkorak)

3. Keadaaan luka, dibedakan atas :

a. Terbuka

b. Tertutup

Fraktur Linear

Fraktur linear, adalah fraktur yang paling tersering ditemukan, terjadi retakan pada fraktur
linear tetapi tidak terjadi displacement, dan umumnya tidak terlalu memerlukan perawatan.(4,
6)

Fraktur tengkorak linier pada umumnya dihasilkan dari energi yang tidak kuat seperti halnya
trauma tumpul pada permukaan yang luas dari tulang tengkorak. Dalam tidaknya fraktur
mempengaruhi bagian dari tengkorak. Secara umum fraktur ini tidak terlalu memberikan arti
klinis yang berarti, kecuali mengenai jaringan vaskuler, sinus pembuluh darah. Epidural
hematom bisa memperberat. Fraktur linier yang terjadi pada tulang tengkorak tanpa adanya
fraktur depresi tidaklah begitu berat kecuali terdapat robekan pembuluh darah yang dapat
membuat hematom ekstra dural, sehingga diperlukan depresi tulang secepatnya. Apabila
ujung tulang mengenai otak dapat merusak otak tersebut, sehingga dapat terjadi penurunan
kesadaran, kejang, koma hingga kematian.

Fraktur Diastase

Fraktur yang terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura kranial. Fraktur ini biasa
terjadi pada anak usia di bawah 3 tahun.

Fraktur Comminuted

Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.

Fraktur Tengkorak Depresi

Fraktur depresi apabila fragmen tulang tertekan, dengan atau tanpa robekan pada kulit kepala.
Fraktur Depresi bisa saja memerlukan perawatan pembedahan untuk mengoreksi
kelainannya. Fraktur Basilar adalah yang paling parah dan terjadi retakan pada dasar tulang
tengkorak.(4)

Pukulan yang kuat pada tulang tengkorak dapat mengakibatkan patah tulang depresi.
Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu, pipa besi, dll. Fraktur ini biasanya comuniti,
dengan fragmen tulang yang mulai dari fragmen maksimum tumbukan dan tersebar ke daerah
perifer. Sebagian besar fraktur depresi meliputi regio frontoparietal, karena tulang pada
daerah ini relatif tipis dan karena bagian pada kepala ini cenderung mengalami
serangan assailant’s. (4,5)

Fraktur dengan klinik yang signifikan memerlukan elevasi dimana fragmen tulang menekan
lebih dalam dan berbatasan dengan inner table. Fraktur depresi dapat tertutup atau terbuka.
Fraktur terbuka mungkin dapat terpapar jika berhubungan dengan laserasi kulit atau jika
fraktur meluas ke daerah sinus paranasal dan struktur telinga tengah.(10)

Gambar 5 Fraktur Tulang Depresi

Dikutp dari kepustakaan (11)

Gambar 6 Bagian dari Fraktur Depresi.

Dikutip dari kepustakaan (12)

Gambar 7 CT-Scan 3D pada Fraktur Depresi Tulang Tengkorak.

Dikutip dari kepustakaan (9)

Gambar 8 CT-Scan biasa pada Fraktur Depresi Tulang Tengkorak.

Dikutip dari kepustakaan (9)

Fraktur Basilar Tulang Tengkorak

Fraktur basilar adalah fraktur linear meliputi dasar pertengahan pada tulang tengkorak.
Fraktur ini biasanya berhubungan dengan dural. Sebagian besar fraktur basilar berlangsung
pada 2 lokasi spesifik seperti regio temporal dan regio kondilar oksipital.(4,5)

Fraktur temporal dapat dibagi dalam 3 subtipe yaitu longitudinal, transversal, dan campuran.
Fraktur longitudinal adalah adalah subtipe yang paling umum (70-90%) dan meliputi bagian
skuamous pada tulang temporal, inding superior pada canalis auditory eksterna dan tegmen
timpani. Fraktur dapat terjadi pada anterior atau posterior ke koklea dan kapsul labirin,
berakhir pada fossa cranial media dekat foramen spinosum atau pada sel udara mastoid.
Fraktur transversal (5-30%) berasal dari foramen magnum dan keluar mengelilingi koklea
dan labirin berakhir pada fossa cranial media. Dinamakan fraktur campuran jika memiliki
kedua komponen fraktur longitudinal dan fraktur transversal.(4)
Fraktur condylar oksipital biasanya diakibatkan oleh trauma tumpul dengan kekuatan yang
tinggi yang menekan axial, bagian sudut lateral, atau berputar ke jaringan ikat kontinyu.
Fraktur ini dapat dibagi dalam tiga tipe dasar berdasarkan morfologi dan mekanisme trauma
atau secara alternatif dalam kestabilan dan displace fraktur tergantung dari ada tidaknya
kerusakan ligamen. Fraktur tipe I adalah trauma kompresi axial yang menghasilkan fraktur
comuniti pada oksipital condilar. Fraktur ini bersifat stabil. Fraktur tipe II disebabkan oleh
pukulan langsung dan meluas pada daerah basioccipital, hl ini berhubungan dengan trauma
yang menetap karena melindungi ligamen alar dan membran tectorial. Fraktur tipe III secara
potensial tidak stabil dan berhubungan dengan suatu luka avulsion sesuai dengan putaran dan
sudut lateral.(10)

Fraktur Tulang ping-pong

Fraktur tulang ping-pong adalah sejenis dengan fraktur greenstick pada tulang panjang anak-
anak. Contohnya kepala yang menghantam ujung dari meja tenis meja. Pada kelahiran bayi
fraktur "ping-pong" dapat terjadi, forceps bisa menyebabkan fraktur pada tulang tengkorak
bayi, tetapi hal ini jarang terjadi.5

Penyebab Lain Fraktur Tulang Tengkorak

Trauma Tumpul

Trauma tumpul sesuai namanya, kerusakan pada tulang disebabkan oleh objek dengan relatif
permukaan luas berlawanan dengan alat yang tajam. Tipe cedera biasanya hasil dari tekanan
yang perlahan dan menyebabkan deformasi plastic yang signifikan pada tulang sebelum
fraktur tulang. Trauma tumpul biasanya menyebabkan pemisahan fragmen tulang berbentuk
baji karena tulang menahan daya kompresi pada tahap yang tinggi dari dapat menahan
tekanan yang meregangkan ( lihat gambar 16) . Lihat gambar 17 untuk contoh trauma tumpul
pada tulang oksipital.

Luka tembak

Luka tembak dihasilkan oleh peluru dari ukuran yang berbeda ( kaliber) dan ditembakkan
oleh suatu bahan peledak yang kuat. Patah atau retaknya tulang akibat kekerasan benda
tumpul mudah dibedakan dengan patah atau retak tulang akibat benda tajam atau senjata api.
Pada kasus dimana kepala seseorang dipukul dengan benda tumpul, sering dijumpai patah
tulang dimana bagian-bagian yang patah tersebut tertekan ke dalam. Pada kasus kecelakaan
lalu lintas, dimana seringkali tubuh korban terlempar dan jatuh dengan kepala menyentuh
jalan, maka lebih sering dijumpai patah tulang dengan garis patah tulang yang linear.
Sedangkan pada kasus penembakan, kelainan pada tengkorak akibat peluru berbentuk corong.
Pada luka tembak masuk, kerusakan tabula eksterna akan lebih kecil dibandingkan dengan
kerusakan pada tabula interna. Sedangkan bila peluru menembus keluar dapat terjadi
sebaliknya.(14)

Gambar 10 : Luka Tembak Masuk

dikutip dari kepustakaan (6)

Gambar 11 : Luka Tembak Keluar

dikutip dari kepustakaan (6)

Patah tulang akibat kekerasan benda tumpul mudah dibedakan dengan patah akibat benda
tajam atau senjata api. Seperti yang telah disebutkan di atas oleh karena itu penting untuk
melakukan suatu pemeriksaan mengenai korban dengan luka-luka apakah disertai fraktur,
apakah disebabkan oleh suatu benda tumpul atau tajam atau senjata api. Terdapat beberapa
pola trauma akibat kekerasan tumpul yang dapat dikenali, yang mengarah kepada
kepentingan medikolegal.

Contohnya :

Pada kasus dimana seseorang yang dipukul dengan benda tumpul, sering dijumpai patah
tulang kompresi. Pada kasus kecelakaan lalu lintas dimana tubuh seringkali lebih sering
dijumpai patah tulang dengan garis patah yang linier.

Luka terbuka tepi tidak rata pada kulit akibat terkena kaca spion pada saat terjadi kecelakaan,
Ketika terjadi benturan, kaca spion tersebut akan menjadi fragmen-fagmen kecil. Luka yang
terjadi dapat berupa abrasi, kontusio, dan laserasi yang berbentuk segiempat atau sudut.

Pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor biasanya mendapatkan fraktur tulang panjang
kaki. Hal ini disebut ‘bumper fractures’. Adanya fraktur tersebut yang disertai luka lainnya
pada tubuh yang ditemukan di pinggir jalan, memperlihatkan bahwa korban adalah pejalan
kaki yang ditabrak oleh kendaraan bermotor dan dapat diketahui tinggi bempernya. Karena
hampir seluruh kendaraan bermotor ‘nose dive’ ketika mengerem mendadak, pengukuran
ketinggian bemper dan tinggi fraktur dari telapak kaki, dapat mengindikasikan usaha
pengendara kendaraan bermotor untuk mengerem pada saat kecelakaan terjadi.

Penderita serangan jantung yang terjatuh dapat diketahui dengan adanya pola luka pada dan
di bawah area ‘hat band’ dan biasanya terbatas pada satu sisi wajah. Dengan adanya pola
tersebut mengindikasikan jatuh sebagai penyebab, bukan karena dipukul.

Pukulan pada daerah mulut dapat lebih terlihat dari dalam. Pukulan dengan kepalan tangan,
luka tumpul yang terjadi dapat tidak begitu terlihat dari luar, namun menimbulkan edem
jaringan pada bagian dalam, tepat di depan gigi geligi.(7,9)