Diare Akibat Infeksi Parasit PDF
Diare Akibat Infeksi Parasit PDF
Diare sebagai salah satu penyakit yang masih sering terjadi di Indonesia dapat disebabkan
oleh berbagai hal. Salah satu penyebab yang sering luput dari perhatian kita adalah diare
akibat infeksi parasit. Indonesia sebagai negara berkembang dan negara tropis
diperkirakan memiliki angka kejadian infeksi parasit yang cukup tinggi. Tidak semua
parasit dapat menyebabkan diare. Pengetahuan mengenai jenis parasit yang dapat
menyebabkan diare beserta gejala klinisnya diperlukan dalam tata laksana optimal diare
akibat infeksi parasit.
I
nfeksi saluran cerna oleh parasit memiliki Trichostrongylus orientalis, Trematoda, Trichuris trichiura),
morbiditas dan mortalitas yang tinggi di dan jamur (Candida sp., Aspergillus sp., Zygomycosis sp).
seluruh dunia. 1-3 Berbagai hal dapat 8,10
protozoa (Giardia lamblia, Cryptosporidium sp., Isospora Giardia lamblia mempunyai dua bentuk yaitu
belli, Sarcocystis sp., Entamoeba histolytica, Nonpathogenic bentuk trofozoit dan kista. Meskipun trofozoit
Amoeba, Balantidium coli), cacing (Strongyloides ditemukan di dalam tinja tetapi trofozoit tidak dapat
stercoralis, Capillaria philippinensis, Trichinella spiralis, hidup di luar tubuh manusia. Kista adalah bentuk
infeksius G.lamblia yang resisten terhadap berbagai
macam gangguan di luar pejamu dan dapat bertahan
Dr. Herbowo Agung, PPDS IKA FKUI, Jakarta. hidup selama sebulan di air atau di tanah. 6,7,9,10,13,14-
16,18,19
Alamat Korespondensi: Kista matang yang tertelan oleh pejamu akan
Prof.DR. Agus Firmansyah, Sp.A(K)
Subbagian Gastroenterologi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM.
mengalami ekskistasi di duodenum yang dicetuskan
Jl. Salemba no. 6, Jakarta 10430. oleh adanya asam lambung lalu diikuti dengan paparan
Telepon: 021-3915665, Fax.: 021-3913982. sekresi kelenjar eksokrin pankreas. Dalam proses
198
Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4, Maret 2003
ekskistasi ini sitoplasma akan membelah dan terbentuk bentuk minuta daur hidup tak dapat berlangsung. Kista
2 trofozoit. Saat trofozoit lepas dari kista terjadi dibentuk di rongga usus besar dan dalam tinja, berinti
perlekatan ke dinding epitel usus dan terjadi 1 atau 4 dan tidak patogen, tetapi dapat merupakan
multiplikasi. G.lamblia hidup di duodenum dan di bentuk infektif. Dengan adanya dinding kista, bentuk
bagian proksimal yeyunum dan kadang-kadang di kista dapat bertahan hidup terhadap pengaruh buruk
saluran dan kandung empedu. Pergerakan flagel yang di luar badan manusia. 6-8,10,16-18,20
cepat membuat trofozoit bergerak dari satu tempat ke Kista matang yang tertelan mencapai lambung
tempat lain dan dengan batil isapnya melekatkan diri masih dalam keadaan utuh karena kista tahan terhadap
pada epitel usus. 6,7,9,10,13,14-16,18,19 asam lambung.18 Di rongga usus halus terjadi ekskistasi
Mekanisme terjadinya diare pada infeksi giardia dan keluarlah bentuk-bentuk minuta yang masuk ke
lamblia belum jelas. Meskipun mukosa yeyunum terlihat dalam rongga usus besar. Bentuk minuta ini berubah
normal bila dilihat dengan mikroskop cahaya, namun menjadi bentuk histolitika yang patogen dan hidup di
ternyata didapatkan berbagai bentuk atrofi vilus seperti mukosa usus besar serta menimbulkan gejala.16
pemendekan dan distrofi mikrovilus.6-9,14,18,19 Aktivitas Bentuk histolitika memasuki mukosa usus besar
disakaridase membran mikrovilus berkurang dan terjadi yang utuh dan mengeluarkan enzim sisstein proteinase
gangguan transport glukosa yang dipengaruhi natrium.14 yang dapat menghancurkan jaringan yang disebut
Hal ini diduga berkaitan dengan sistem imunologik. histolisin. Kemudian bentuk histolitika memasuki
Pada giardiasis, infiltrasi limfosit timbul sebelum terjadi submukosa dengan menembus lapisan muskularis
pemendekan vili dan ternyata terdapat hubungan antara mukosa, bersarang di submukosa dan membuat
intensitas infiltrasi limfosit dengan beratnya malabsorbsi kerusakan yang lebih luas daripada di mukosa usus
yang terjadi.10,14 Peneliti lain mendapatkan secara in vitro sehingga terjadi luka yang disebut ulkus amuba. Lesi
bahwa aktivasi sel T dapat meningkatkan proliferasi sel ini biasanya merupakan ulkus-ulkus kecil yang letaknya
kripta dan atrofi vili. 10,14,18 Salah satu studi mendapatkan tersebar di mukosa usus, bentuk rongga ulkus seperti
adanya penurunan asam empedu intralumen pada pasien botol dengan lubang sempit dan dasar yang lebar,
giardiasis. Giardia akan mengambil asam empedu dan dengan tepi yang tidak teratur agak meninggi dan
dimasukkan ke dalam sitoplasmanya dan menyebabkan menggaung. Proses yang terjadi terutama nekrosis
berkurangnya asam empedu intraluminal. Hal ini akan dengan lisis sel jaringan. Bila terdapat infeksi sekunder,
menyebabkan pasien akan mengalami malabsorbsi.14 terjadilah proses peradangan yang dapat meluas di
submukosa dan melebar ke lateral sepanjang sumbu
B. Entamoeba histolytica usus. Kerusakan dapat menjadi luas sekali sehingga
ulkus-ulkus saling berhubungan dan terbentuk sinus-
E.histolytica ditemukan hampir di seluruh dunia, tetapi sinus dibawah mukosa. Dengan peristalsis usus, bentuk
prevalensi tertinggi didapatkan di negara-negara histolitika dikeluarkan bersama isi ulkus ke rongga usus
berkembang terutama di daerah endemik seperti kemudian menyerang lagi mukosa usus yang sehat atau
Durban, Ibadan dan Kampala di Afrika mencapai dikeluarkan bersama tinja. 6-10,13,15-18,20,21
50%.7 Angka mortalitas diperkirakan 75.000 per
tahun. Infeksi E.histolytica dapat melalui makanan dan C. Trichuris trichiura
air serta melalui kontak manusia ke manusia.6-10,15-18,20,21
Dalam daur hidupnya Entamoeba histolytica Trichuris trichiura dapat ditemukan baik di negara maju
mempunyai 3 stadium yaitu bentuk histolitika, minuta maupun negara berkembang.7-10,16,22 Diperkirakan
dan kista.16 Bentuk histolitika dan minuta adalah Trichuris trichiura merupakan prevalensi terbesar ketiga
bentuk trofozoit. Perbedaan antara kedua bentuk infeksi oleh cacing usus dan merupakan penyebab
trofozoit tersebut adalah bentuk histolitika bersifat terbanyak diare karena infeksi cacing.22 Prevalensi
patogen dan mempunyai ukuran yang lebih besar dari sangat tergantung dari pola sanitasi, higiene per-
bentuk minuta. Bentuk histolitika bersifat patogen dan orangan, dan juga status nutrisi seseorang.9 Cacing ini
dapat hidup di jaringan hati, paru, usus besar, kulit, terutama ditemukan di daerah panas dan lembab,
otak, dan vagina. Bentuk ini berkembang biak secara seperti Indonesia.8-10 Di beberapa daerah di Indonesia,
belah pasang di jaringan dan dapat merusak jaringan prevalensi masih tinggi seperti yang dilaporkan oleh
tersebut. Minuta adalah bentuk pokok dan tanpa Departemen Kesehatan pada tahun 1990/1991; 53%
199
Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4, Maret 2003
pada masyarakat Bali, 36,2% di perkebunan di Sumatra manusia akan masuk ke dalam peredaran darah vena
Selatan, 51,6% pada sejumlah sekolah di Jakarta.16 dan melalui jantung kanan sampai ke paru. Dari paru
Panjang badan cacing betina kira-kira 5 cm, parasit yang mulai menjadi dewasa menembus alveolus,
sedangkan cacing jantan 4 cm.16,22 Cacing dewasa ini masuk ke trakea dan laring dan dengan refleks batuk,
hidup di kolon asendens dan sekum dengan bagian parasit akan tertelan kemudian sampai di usus halus
anterior yang menyerupai cambuk masuk ke dalam bagian atas dan menjadi dewasa.
mukosa usus.22 Seekor cacing betina diperkirakan
menghasilkan telur setiap hari antara 3000-10000 2. Siklus tidak langsung
butir.16 Telur yang dibuahi dikeluarkan dari pejamu
bersama tinja. Telur menjadi matang dalam waktu 3 Di tanah larva rabditiform berubah menjadi cacing
sampai 6 minggu dalam lingkungan tanah yang lembab jantan dan cacing betina bentuk bebas. Sesudah
dan tempat yang teduh. Telur matang yang berisi larva pembuahan, cacing betina menghasilkan telur yang
merupakan bentuk infektif. Infeksi langsung terjadi menetas menjadi larva rabditiform. Larva tersebut
bila pejamu menelan telur matang. Larva keluar melalui dalam waktu beberapa hari menjadi larva filariform
telur dan masuk ke dalam usus halus. Sesudah dewasa, yang infektif dan masuk ke dalam pejamu baru atau
cacing turun ke usus bagian distal dan masuk ke daerah dapat juga mengulangi fase hidup bebas. Siklus tidak
kolon, terutama sekum. Masa pertumbuhan mulai dari langsung ini terjadi bilamana keadaan lingkungan
telur yang tertelan sampai cacing dewasa betina sekitarnya optimum misalnya di negeri-negeri tropik
meletakkan telur kira-kira 30-90 hari.7,16,22 dengan iklim lembab.
Cacing trichuris terutama hidup di sekum, akan
tetapi dapat juga ditemukan di kolon asendens. Pada 3. Otoinfeksi
infeksi berat, cacing trichuris tersebar di seluruh kolon
dan rektum. Cacing ini memasukkan kepalanya ke Larva rabditiform kadang-kadang menjadi larva
dalam mukosa usus sehingga terjadi trauma yang filariform di usus atau di daerah sekitar anus, misalnya
menimbulkan iritasi dan peradangan mukosa usus. pada pasien yang menderita obstipasi sehingga bentuk
Pada tempat perlekatannya dapat terjadi perdarahan. rabditiform berubah menjadi filariform di dalam usus.
Selain itu cacing ini menghisap darah pejamu sehingga Pada pasien diare menahun, bentuk rabditiform akan
dapat menimbulkan anemia. 7,16,22 menjadi filariform pada tinja yang masih melekat di
sekitar dubur. Bila larva filariform menembus mukosa
D. Strongyloides stercoralis usus atau kulit perianal, maka terjadi suatu daur
perkembangan di dalam pejamu. Adanya otoinfeksi
Nematoda ini terutama terdapat di daerah tropik dan dapat menyebabkan strongiloidiasis menahun pada
subtropik sedangkan di daerah yang beriklim dingin pasien yang hidup di daerah non endemik.
jarang ditemukan. Daerah yang panas, kelembaban
tinggi dan sanitasi yang kurang sangat menguntungkan E. Candida
cacing Strongyloides sehingga terjadi daur hidup yang
tidak langsung. Tanah yang baik untuk pertumbuhan Penyebab tersering diare adalah Candida albicans, tetapi
larva adalah tanah gembur, berpasir dan humus. 8-10,16,22 terdapat juga jenis lain yang juga dapat mengakibatkan
Hanya cacing dewasa betina yang hidup sebagai parasit kandidiasis seperti C.albicans, C.tropicalis, C.krusei,
di vilus duodenum dan yeyunum dalam bentuk C.parapsilosis, C.stellatoidea dan C.guiliermondii. 8,16,23-
27
filiform, halus, tidak berwarna dan panjangnya kira- Di Amerika Serikat kandidiasis oral terjadi pada 2-
kira 2 mm. Parasit ini mempunyai 3 daur hidup yaitu; 5% penduduk. Candida dapat menyebabkan infeksi
7-10,16,22
sistemik pada 15% penduduk di dunia dan dapat
menyebabkan kematian.23,24
1. Siklus langsung Candida ditemukan sebagai saprofit di saluran
cerna dan saluran napas. Pada manusia kandida sering
Sesudah 2 sampai 3 hari di tanah, larva rabditiform ditemukan dalam mulut orang sehat, tinja, kulit dan
berubah menjadi larva filariform yang merupakan di bawah kuku. Keadaan ini mudah menimbulkan
bentuk infektif. Bila larva filariform menembus kulit pencemaran di lingkungan sekitarnya sehingga menjadi
200
Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4, Maret 2003
sumber infeksi.16 Seorang anak yang sehat dengan eruption yang sering disertai dengan rasa gatal yang hebat.
mekanisme pertahanan yang baik tidak akan meng- Infeksi ringan Stronglioides pada umumnya terjadi tanpa
alami infeksi jamur.8 Anak akan terinfeksi jamur bila diketahui pejamunya karena tidak menimbulkan gejala.
mendapat terapi imunosupresif, regimen mielotoksik, Infeksi sedang dapat menyebabkan rasa sakit seperti
malnutrisi kronik dan mendapatkan antimiroba secara tertusuk-tusuk di daerah epigastrium dan tidak menjalar.
intensif. Pasien yang dirawat di rumah sakit juga mudah Dapat disertai muntah, mual, diare dan konstipasi saling
mendapat infeksi kandida nosokomial.8,16,27 bergantian. 7-10,16,22
E. Candida
Manifestasi Klinis
Kandidiasis intestinal sering ditemukan baik pada
A. Giardia lamblia orang dewasa maupun pada bayi dengan gejala perut
sering kembung dengan disertai diare. 8,16,23-27 Kandida
Infeksi G.lamblia dapat bermanifestasi dalam 3 bentuk sebagai penyebab diare sampai saat ini masih
yaitu tanpa gejala, diare akut swasirna dan diare kronik menimbulkan kontroversi. Menurut Forbes kandida
dengan atau tanpa disertai malabsorbsi. 6-10,14-19 Giardiasis tidak menyebabkan diare pada anak dengan gizi baik,28
pada anak gizi cukup akan sembuh dengan sendirinya sedangkan menurut Levine kandida hanya me-
setelah 3-6 minggu, namun terdapat sebagian kasus yang nyebabkan diare pada keadaan tertentu saja seperti
mengalami diare kronik. Ekskresi parasit dapat adanya defisiensi imun.29
berlangsung selama beberapa bulan sehingga kadang-
kadang dapat menyebabkan reinfeksi.16
Diagnosis
B. Entamoeba histolytica
A. Giardia lamblia
Manifestasi klinis amebiasis dapat tanpa gejala sampai
tampak sakit berat. 6-10,13,15-18,20,21 Pasien amebiasis sering Diagnosis giardiasis dapat ditegakkan dengan
mengalami nyeri abdomen, diare, anoreksia dan perjalanan penyakit. Pasien giardiasis yang bergejala
malaise. Pada infeksi kronik, diare dapat diselingi oleh akan mengeluh diare baik akut maupun kronik dan
fase konstipasi.18 Diare biasanya mengandung darah dapat diselingi oleh konstipasi. Tinja biasanya disertai
dan mukus disertai tenesmus. Amebiasis intestinal dengan mukus.7 Diagnosis giardiasis dapat ditegakkan
dibagi menjadi 2 yaitu amebiasis kolon akut bila gejala bila ditemukan trofozoit dalam tinja encer dan cairan
berlangsung kurang dari 1 bulan dan amebiasis kolon duodenum serta bentuk kista dalam tinja padat.
menahun bila gejalanya berlangsung lebih dari 1 bulan Morfologi G.lamblia dapat dibedakan dengan jelas dari
atau bila terjadi gejala yang ringan, diikuti oleh protozoa lain dengan menggunakan sediaan basah
reaktivasi gejala akut secara periodik.16 dengan larutan iodin atau dalam sediaan yang dipulas
dengan trikrom. Tehnik konsentrasi dapat me-
C. Trichuris trichiura ningkatkan penemuan kista. Sensitivitas metode ini
berkisar 80-90% jika tinja diperiksa 3 hari berturut-
Kasus infeksi Trikhuris menunjukkan gejala beraneka turut.16 Akurasi diagnostik dapat ditingkatkan dengan
ragam mulai dari keluhan yang ringan sampai keluhan pemeriksaan cairan duodenum baik dengan aspirasi
yang berat. Gejala yang timbul dapat berupa diare yang menggunakan selang duodenum atau menggunakan
sering diselingi dengan sindrom disentri, berat badan string test.7,14 Pemeriksaan serologik yang saat ini sering
turun, anemia dan kadang-kadang disertai prolaps digunakan adalah pemeriksaan IgM anti-Giardia.
rektum.7-10,16,22 Pemeriksaan IgG anti-Giardia tidak dilakukan oleh
karena kadar IgG meningkat pada penduduk di daerah
D. Strongyloides stercoralis endemik. Penggunaan teknik lain seperti counter
immuno electrophoresis, immunodiffusion dan enzyme-
Larva filariform dalam jumlah besar menembus kulit linked immunosorbent analysis (ELISA) tidak digunakan
sehingga timbul kelainan kulit yang dinamakan creeping sebagai pemeriksaan rutin sampai saat ini.6-10,14,16-18,19
201
Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4, Maret 2003
Diagnosis amebiasis intestinal ditegakkan dengan Diagnosis kandidosis ditegakkan bila ditemukan
terdapatnya trofozoit atau kista pada sediaan tinja kandidia dalam jaringan atau dalam bahan klinis yang
basah. Tinja harus diperiksa dalam 1 jam pertama dan diambil secara aseptik. Tinja dapat dibuat sediaan
dalam suhu kamar karena trofozoit setelah 1 jam akan eosin, lugol atau sedaan KOH. Jamur akan terlihat
lisis dan tidak dapat dikenali lagi.20 Biasanya tidak sebagai sel ragi atau hifa semu.16,23,24
ditemukan leukosit pada pemeriksaan tinja. Tehnik
konsentrasi juga dapat digunakan dengan pulasan
trikrom untuk menemukan kista amuba.6-10,13,16-18,20,21 Tata laksana
Pemberian tetrasiklin, sulfonamid, bismuth dan kaolin
akan menyebabkan sulitnya identifikasi amuba. Bila A. Giardia lamblia
tinja tidak mungkin diperiksa dalam 1 jam maka tinja
dapat disimpan dalam formalin 10% untuk me- Pengobatan giardiasis dapat menggunakan metronidazole
nemukan kista atau dalam alkohol polivinil untuk 5-7,5 mg/kg berat badan 3 kali sehari selama 7 hari atau
menemukan trofozoit.20 Pemeriksaan tinja dengan 30 mg/kg berat badan dosis tunggal selama 3 hari,
menggunakan 3-6 sediaan akan meningkatkan tinidazole 30-50 mg/kg dosis tunggal, mepacrine 2 mg/
diagnosis hingga 80-90%.10,20 kg berat badan 3 kali sehari selama 7 hari, furazolidone
Pada pemeriksaan endoskopi dapat ditemukan 1,25 mg/kg berat badan, 4 kali sehari selama 7 hari. 8-10,14,19
ulkus. Pada infeksi berat akan tampak daerah inflamasi
yang luas disertai ulkus. Kolonoskopi digunakan untuk B. Entamoeba histolytica
menemukan amebiasis kolon. Trofozoit juga mungkin
dapat terlihat pada biopsi mukosa rektum. 20 Entamoeba Terapi yang digunakan adalah metronidasol 50mg/
histolytica bersifat antigenik dan dapat menimbulkan kg per hari selama 10 hari diikuti diloxanide furoate
respon imun pada pejamu. Antibodi yang terbentuk 20 mg/kg berat badan per hari selama 10 hari.8-10,16
akan bertahan lama sehingga menyebabkan kesulitan
untuk membedakan antara infeksi lampau atau infeksi C. Trichuris trichiura
akut, akan tetapi serologi antibodi IgG didapatkan
positif pada 70-80 % pasien dengan kolitis ameba. 6- Terapi yang menjadi pilihan utama saat ini adalah
10,13,16-18,20,21
mebendazole dengan dosis 100 mg per hari dua kali
sehari selama 3 hari. 7-10,16,22 Rerata kesembuhan
C. Trichuris trichiura trichuriasis 60-80% dengan penurunan pengeluaran
telur trichuris didapatkan pada 90-99% kasus.22
Diagnosis infeksi trikuris dengan menemukan telur
yang berbentuk tong di dalam tinja atau dengan D. Strongyloides stercoralis
pemeriksaan sediaan apus tinja. Pemeriksaan endoskopi
pada kolon dan rektum kadang menunjukkan cacing Terapi pilihan untuk pengobatan strongiloidiasis
dewasa menempel ke mukosa.7-10,16,22 adalah tiabendasol dengan dosis 25mg/kg berat badan
selama 3 sampai 8 hari. 7-10,16,22
D. Strongyloides stercoralis
E. Candida
Diagnosis pasti dengan menemukan larva rabditiform
dalam tinja segar, dalam biakan atau dalam aspirasi Terapi yang digunakan adalah flukonasol oral 6 mg/
duodenum. Biakan tinja selama sekurang-kurangnya kg pada hari pertama diikuti dengan 3 mg/kg berat
2x24 jam menunjukkan larva filariform dan cacing badan/hari untuk hari selanjutnya, itrakonasol dengan
dewasa Strongyloides stercoralis yang hidup bebas. 7-10,16,22 dosis 3-5 mg/kg berat badan/hari dibagi menjadi 2
Pemeriksaan antibodi spesifik juga dapat dilakukan atau 3 dosis, ketokonasol dengan dosis 3.3-6.6 mg/kg
dengan indirect immuno fluorescence atau ELISA yang berat badan/hari 3 kali sehari, nistatin dengan dosis
positif pada 80% kasus.10 2.500.000 U 3 kali sehari.23,24
202
Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4, Maret 2003
203