LAPORAN KASUS

Identitas Penderita
Nama : K.M.J
Jenis Kelamin : perempuan
TL/umur : 15 Juni 2013/ 2 3/12 tahun
BBL : 3400 gr
Ditolong /Partus di : Dokter /RSUP Prof Kandou
Anak ke : Empat
Kebangsaan : Indonesia
Suku : Minahasa
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Malalayang
MRS : 2/10/2015
Ruangan : RPI
Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama J.K M.B
Umur 36 35
Pendidikan ST SMA
Pekerjaan Swasta PNS
Status perkawinan Pertama Pertama
Family Tree
Alloanamnesis (Ibu Penderita)
Keluhan Utama
Keluhan Utama : sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Penderita datang ke rumah sakit diantar kedua orangtuanya dengan keluhan utama sesak
nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak yang dirasakan . Awalnya penderita
mengalami batuk berdahak yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk
berdahak dialami terus menerus. Penderita belum bisa untuk mengeluarkan dahak secara
spontan.
Demam juga dialami penderita sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam yang
dialami tidak terlalu tinggi pada perabaan. Riwayat kejang disangkal, riwayat menggigil
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu batuk lama disangkal, penurunan berat badan disangkal,
keringat di malam hari disangkal.
Intake menurun. Riwayat BAB/BAK normal biasa.
Penyakit yang pernah dialami :
Morbili : -
Varicella : -
Pertusis : -
Diare : +
Cacing : -
Batuk pilek : +
Lain-lain : -
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hanya penderita yang mengalami sakit seperti ini.

Anamnesis Antenatal :
Sewaktu hamil ibu ANC teratur sebanyak 9x di puskesmas.
Imunisasi TT sebanyak 2 kali.
Selama hamil ibu dalam keadaan sehat.
Kepandaian/ Kemajuan bayi :
Pertama kali membalik : 3 bulan
Pertama kali tengkurap : 3 bulan
Pertama kali duduk : 5 bulan
Pertama kali merangkak : 6 bulan
Pertama kali berdiri : 8 bulan
Pertama kali berjalan : 10 bulan
Pertama kali tertawa : 5 bulan
Pertama kali berceloteh : 6 bulan
Pertama kali memanggil mama : 8 bulan
Pertama kali memanggil papa : 8 bulan
Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Sekarang :
ASI : lahir – 23 bulan
PASI : 9 bulan – sekarang
Bubur susu : 6 bulan – 9 bulan
Bubur saring : 9 bulan – 10 bulan
Bubur halus : 10 bulan – 12 bulan
Nasi lembek : 12 bulan – sekarang
Imunisasi
Jenis imunisasi Dasar Ulangan
I II III I II III
BCG +
Polio + + +
DPT + + +
Campak +
Hepatitis + + +

Keadaan Sosial, Ekonomi, Kebiasaan dan Lingkungan :

Penderita tinggal di rumah permanen, beratap seng, dinding beton, lantai tegel. Jumlah kamar 4
buah, dihuni oleh 10 orang. 6 orang dewasa dan 4 anak-anak. WC/KM di dalam rumah. Sumber
air minum isi ulang. Sumber penerangan listrik PLN. Penanganan sampah dengan cara dibuang
di tempat sampah.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
Umur : 2 tahun 3 bulan
Berat Badan : 11.5 Kg
Tinggi Badan : 88 cm
Gizi : Cukup (BB/U =11.5/12,5 x 100%= 92%)
(TB/U =88/88 x100%= 100%)
(BB/TB= 11.5/12,5 x 100%= 92%)
(IMT/U= 14,85 – 15,6 / 15,6-14,4 = z-score -2 - 2)
Sianosis : tidak ditemukan
Anemia : tidak ditemukan
Ikterus : tidak ditemukan
Kejang : tidak ada

Tanda vital
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 140 x/m (reguler, isi cukup)
Respirasi : 52 x/m
Suhu : 36,2 ºC
Kulit
Warna : Sawo matang
Efloresensi : Normal
Pigmentasi : Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada
Lapisan lemak : Cukup
Turgor : Kembali cepat
Tonus : Eutoni
Edema : Tidak ada
Kepala
Bentuk : mesocephal
Ubun-ubun besar : menutup
Rambut : hitam, tidak mudah dicabut
Mata
Exophtalmus/enophtalmus : Tidak ada
Tekanan bola mata : normal pada perabaan
Conjunctiva : anemis (-)
Sclera : ikterik (-)
Corneal reflex : (+/+) N
Pupil : bulat isokor, Ø 3 mm/3 mm, RC (+/+)
Lensa : jernih
Fundus & visus : tidak dievaluasi
Gerakan : normal
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (-)
Mulut
Bibir : sianosis (–)
Lidah : beslag (–)
Gigi : caries (–)
Gusi : perdarahan(-)
Selaput mulut : mukosa mulut basah
Bau pernapasan : foetor (-)
Tenggorokan
Tonsil : T1-T1, hiperemis (–)
Faring : hiperemis (-)
Leher
Trakea : letak di tengah
Kelenjar : pembesaran KGB (–)
Kaku kuduk : (-)
Thoraks
Bentuk : normal
Ruang interkostal : normal
Retraksi : tidak ada
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi subcostal
Palpasi : stem fremitus ka=ki
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Sp. Bronkovesikuler, ronkhi +/+, wheezing tidak ada
Jantung
Detak jantung : 140 x/m
Iktus kordis : tidak tampak
Batas kiri : linea midklavikularis sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra
Batas atas : ICS II-III
Bunyi jantung apeks : M1>M2
Bunyi jantung aorta : A1>A2
Bunyi jantung pulmo : P1<P2
Bising : tidak ada
Abdomen
Bentuk : datar, lemas, BU (+) normal
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Genitalia eksterna : perempuan, normal
Otot-otot : eutoni
Refleks-refleks : refleks fisiologi (+/+), refleks patologis (-/-)
Anggota Gerak : akral hangat, CRT ≤2”
Resume
Anak perempuan usia 2 tahun 3 bulan dengan BB : 11,5 kg dan TB : 88 cm. Masuk rumah sakit
pada 2 Oktober 2015. Keluhan : sesak sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk berdahak
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
KU : Tampak sakit
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 140 x/menit
Respirasi : 60 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
Kepala : conj. an (-), sklera ikt (-), PCH (+)
Thorax : simetris, retraksi (+) SC,
Cor : dalam batas normal
Pulmo : SP bronkovesikuler Rh +/+, Wh -/-
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N
Hepar /Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral dingin, CRT < 2“,
Diagnosis :
Bronkopneumonia berat
Diagnosis Banding :
Bronkiolitis
Terapi
- O2 1-2 L/m nasal
- IVFD NaCl 0,45% in D5% 43-44 ml/jam
- Inj Cefotaxime 3x500mg IV
- Oral stop sementara
- DL,DC,Na,K,Cl,Ur,Cr,SGOT,SGPT,Kultur darah, X-foto thorax.