ODONTGRAM DAN PERIODONTAL CHART

Nama :
Usia :
Pekerjaan :

Skor
Sektan 1 2 3
Furkasi
LA
BOP
Kalkulus
KS
Kondisi Gigi
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
Kondisi Gigi
KS
Kalkulus
BOP
LA
Furkasi
Sektan 6 5 4
Skor
Keterangan :

 Terdapat 6 sektan yang terdiri yang terdiri dari 11, 16, 17, 26, 27, 31, 36, 37, 46, 47 (telah diberi tanda bold)
 Kedua molar pada setiap sektan posterior merupakan pasangan untuk diperiksa dan dicatat. Bila gigi indeks (M1/M2) hilang, dapat diganti gigi
lain pada sektan yang bersangkutan yang memenuhi syarat.
 Bila dalam suatu sektan tidak terdapat gigi indeks atau gigi indeks yang ada tidak layak untuk diperiksa, maka semua gigi yang terdapat dalam
sektan tersebut diperiksa dan nilai skor tertinggi/ keadaan gigi yang terparah pada sektan tersebut yang dicatat.
 Skor CPITN diambil dari nilai tertinggi di setiap sektan setelah pemeriksaan dari empat sisi (labial, lingual/palatal, mesial, dan distal)
dipakai.
 Sebagai nilai dari setiap sektan. Kondisi gigi → D (decay) : Gigi berlubang, M (missing) : hilang karena di cabut/karies yang sudah besar, F
(filling) : tambalan CR/GIC/Inlay/Onlay/Uplay
 KS (kedalaman saku) = diukur menggunakan prob WHO dari CGM- dasar saku → ukuran dalam mm (diambil hanya nilai tertinggi)
 Kalkulus = Ada/tidak → supra/ subgingiva
 BOP ( Bleeding On Probing) = prob WHO dimasukan hingga dasar saku → telusuri sekeliling gigi dengan tekanan yang lembut → angkat prob
dan biarkan selama 2 detik → ada/ tidak pendarahan
 LA ( level attachment) = diukur menggunakan prob WHO dari CEJ- dasar saku. Jika tidak ada resesi maka lokasi CEJ diketahui dengan terasanya
sekat saat probing → ukuran dalam mm (diambil hanya nilai tertinggi)
 Furkasi = diukur menggunakan prob nebers → Ada/ tidak furkasi
 Pengambilan foto rongga mulut semua sampel menggunakan mouth guard.