KONSEKUENSI (C)

Domains 1 2 3 4 5
Tidak Bermakna Kecil Sedang Besar Bencana
Dampak pada Luka minimal tidak Luka atau sakit minimal, Luka sedang memerlukan Luka besar yang Insiden yang
keselamatan memerlukan / pengobatan memerlukan penanganan penanganan profesional membawa akibat mengakibatkan kematian
pasien, staf, minimal. minimal Memerlukan istirahat ketidakmampuan jangka Luka permanen di banyak
atau publik Memerlukan istirahat ≤ 3 selama 4-14 hari panjang / cacat. tempat atau yang
Tidak perlu istirahat hari Peningkatan lama rawat Memerlukan istirahat > 14 mengakibatkan efek
(kerugian fisik /
Peningkatan lama 4-15 hari hari kesehatan yang tidak
psikologis perawatan 1-3 hari Suatu kejadian yang Peningkatan lama rawat dapat dipulihkan
berakibat pada sejumlah sampai > 15 hari Suatu kejadian yang
kecil pasien Kesalahan penanganan berdampak pada sejumlah
pasien dengan efek besar pasien
jangka panjang

Mutu / Keluhan Bagian kelengkapan Keseluruhan Penatalaksanaan / Ketidaksesuaian dengan Tingkat

/ Audit penatalaksanaan / penatalaksanaan / pengobatan atau standar nasional dengan ketidakberterimaan secara
pengobatan atau pengobatan atau pelayanan telah menurun resiko yang bermakna keseluruhan dari mutu
pelayanan kurang optimal pelayanan kurang optimal secara bermakna bagi pasien jika tidak penatalaksanaan /
Keluhan / pertanyaan Keluhan formal (tingkat 1) keefektifannya ditanggulangi pengobatan / pelayanan
tidak resmi Penyelesaian lokal Keluhan formal (tingkat 2) Keluhan berlipat ganda / Kegagalan umum dari
Kegagalan tunggal untuk Penyelesaian lokal tinjauan independen keselamatan pasien jika
Rekomendasi minor memenuhi standar (dengan potensi menuju Peringkat kinerja rendah temuan tidak
Ketidaksesuaian kecil internal tinjauan independen) Laporan kritis ditindaklanjuti
terhadap standard Implikasi ringan bagi Kegagalan berulang untuk Tindakan mendesak. Pemeriksaan /
keselamatan pasien jika memenuhi standar Berbagai rekomendasi penyelidikan ombudsman
tidak ditanggulangi internal yang bermakna. Kegagalan umum untuk
Penurunan peringkat Implikasi besar bagi Ketidaksesuaian besar memenuhi standar
kinerja jika tidak keselamatan pasien jika terhadap standard nasional
ditanggulangi temuan tidak Penuntutan
Rekomendasi diberikan. ditindaklanjuti Laporan kritikal yang
Ketidaksesuaian dengan Rekomendasi yang berat.
standard bermakna.
Ketidaksesuaian dengan
standard utama.

www.lean-indonesia.blogspot.com
Sumber Daya Tingkat kepegawaian Tingkat kepegawaian Terlambatnya penyediaan Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan
Manusia / rendah jangka pendek rendah jangka pendek sasaran utama / penyediaan sasaran sasaran utama /
Pengembangan yang menurunkan mutu yang menurunkan mutu pelayanan karena utama / pelayanan karena pelayanan karena
Organisasi / pelayanan sementara (< 1 pelayanan kurangnya staf. kurangnya staf. kurangnya staf.
hari) Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau Tingkat kepegawaian atau
Kepegawaian /
kompetensi yang tidak kompetensi yang tidak kompetensi yang tidak
Kompetensi aman (> 1 hari) aman (> 5 hari) aman secara terus-
Moral staf yang rendah Kehilangan staf utama menerus
Tingkat kehadiran staf Moral staf yang sangat Kehilangan banyak staf
yang rendah untuk rendah utama
pelatihan yang Tidak ada staf yang hadir Tidak ada staf yang hadir
disyaratkan / utama untuk pelatihan yang untuk pelatihan yang
disyaratkan / utama disyaratkan / utama
secara terus-menerus

Kewajiban Tidak ada / minimal Pelanggaran perundang- Pelanggaran tunggal Pelaksanaan tindakan Pelanggaran berlipat
Undang- dampak atau pelanggaran undangan kewajiban undang-undang Pelanggaran berlipat ganda kewajiban undang-
Undang / dari pedoman / kewajiban Penurunan peringkat Menantang rekomendasi ganda kewajiban undang- undang
Pemeriksaan undang-undang kinerja jika tidak eksternal / peringatan undang Penuntutan
ditanggulangi perbaikan Peringatan perbaikan Diperlukan perubahan
Tingkat kinerja rendah sistim secara keseluruhan
Laporan kritis Tingkat kinerja nol
Laporan kritis yang berat

Pemberitaan Rumor Peliputan media lokal – Peliputan media lokal – Peliputan media nasional Peliputan media nasional
yang merugikan Potensi perhatian publik penurunan sementara dari penurunan jangka dengan < 3 hari dengan > 3 hari
/ Reputasi kepercayaan publik panjang dari kepercayaan pelayanan jauh dibawah pelayanan jauh dibawah
Bagian-bagian dari publik harapan publik yang wajar harapan publik yang
harapan publik tidak wajar.
tercapai Kehilangan total dari
kepercayaan publik

Sasaran bisnis / Peningkatan biaya yang < 5 persen melampaui 5–10 persen melampaui 10–25 persen melampaui Insiden menyebabkan >25
proyek tidak berarti / melesetnya anggaran proyek anggaran proyek anggaran proyek persen melampaui
jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal Melesetnya jadwal anggaran proyek
Sasaran utama tidak Melesetnya jadwal
tercapai Sasaran utama tidak
tercapai

www.lean-indonesia.blogspot.com
Keuangan Kehilangan kecil Kehilangan 0.1–0.25 Kehilangan 0.25–0.5 Ketidakpastian Tidak terjadi penyediaan
termasuk Klaim Resiko klaim kecil persen anggaran persen anggaran penyediaan sasaran sasaran utama /
Klaim kurang dari Rp. 100 Klaim antara Rp. 100 juta utama / kehilangan 0.5– Kehilangan >1 persen
juta – 1 milyar 1.0 persen anggaran anggaran
Klaim antara 1 - 2 milyar. Kegagalan untuk
Pembeli gagal membayar memenuhi spesifikasi /
tepat waktu meleset
Kehilangan kontrak /
pembayaran sesuai hasil
Klaim > 2 milyar

Terhentinya Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan / penghentian Kehilangan tetap dari
Usaha / > 1 jam > 8 jam > 1 hari > 1 minggu pelayanan atau fasilitas
Pelayanan / Tidak ada atau dampak Dampak minimal bagi Dampak sedang bagi Dampak besar bagi Dampak malapetaka bagi
Dampak minimal bagi lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan lingkungan
Lingkungan

Pelanggaran Pelanggaran kerhasiaan Kerusakan pada reputasi Kerusakan reputasi tim. Kerusakan reputasi Kerusakan reputasi
Kerahasiaan kecil. Hanya satu orang individual. Kemungkinan Beberapa perhatian media pelayanan/ peliputan Korporat/Peliputan media
yang terkena dampak perhatian media, misal lokal yang mungkin tidak media lokal utama tingkat nasional.
melibatkan Data keterlibatan selebriti. tersebar secara umum. rendah. Pelanggaran serius
Potensi pelanggaran Potensi pelanggaran Kerusakan reputasi dengan potensi
Identifikasi serius. Kurang dari 5 serius dan resiko dinilai organisasi/peliputan kehilangan PID atau lebih
Personal (PID), orang terkena dampak tinggi, misal kehilangan media lokal. dari 1000 orang terkena
termasuk atau resiko dinilai rendah, catatan klinis yang tidak Pelanggaran kerahasiaan dampak
kehilangan data misal file dienkripsi terenkripsi, sampai 20 serius misal sampai 100
orang terkena dampak orang terkena dampak

Pengalaman Ketidakpuasan Ketidakpuasan Kesalahan pengelolaan Kesalahan serius dalam Ketidakpuasan

Pasien Pengalaman pasien. Pengalaman pasien, pelayanan pasien / pengelolaan pelayanan menyeluruh atas
Tidak berhubungan berhubungan langsung pelanggaran prosedur pasien / pelanggaran pelayanan pasien /
langsung dengan dengan pelayanan pasien kerja prosedur kerja. prosedur kerja.
pelayanan pasien. – mudah diatasi.

www.lean-indonesia.blogspot.com
 Likelihood (L)
1 2 3 4 5
Descriptor Almost
Rare Unlikely Possible Likely
Certain
Tidak bisa percaya Tidak diharapkan Kadang-kadang Kuat kemungkinan Ini diperkirakan
kejadian ini akan terjadi, tetapi ada dapat terjadi, telah bahwa hal ini dapat sering terjadi / dalam
terjadi - hanya akan potensi - tidak terjadi sebelumnya – terjadi - mungkin banyak keadaan -
terjadi dalam mungkin terjadi kemungkinan yang terjadi lebih mungkin terjadi
keadaan luar biasa wajar untuk terjadi daripada tidak
Frequency

(5-10 tahun) (2-5 tahun) (tahunan) (triwulanan) (bulanan)

Probability 1% 10% 50% 75% 99%

Tingkat Resiko (C X L)
Ekstrim (15-25)
Tinggi (8-12)
Sedang (4-6)
Resiko Rendah (1-3)

www.lean-indonesia.blogspot.com
Alat untuk memetakan informasi

Alat Kapan dipakai Deskripsi Kelebihan Kekurangan Dipakai untuk

Sangat cocok untuk Langsung menuju pada Format yang disukai Sulit untuk Mengumpulkan data
insiden yang tidak urutan kejadian tentang untuk menyajikan menampilkan bagian dan memetakan
1 kompleks. Dapat apa yang terjadi. informasi. yang penting. Tidak informasi
Narrative digunakan pada ideal untuk
chronology permulaan laporan membentuk
investigasi yang lebih pemahaman yang
kompleks untuk lengkap tentang apa
mendapatkan yang terjadi ketika
gambaran singkat banyak departemen /
tentang apa yang bagian terlibat.
terjadi.

Jika insiden terdiri dari Metode untuk Kejelasan dari bagian- Tidak selalu cocok Mengumpulkan data
lebih dari satu episode memetakan dan bagian penting dari untuk episode dan memetakan
2 kegagalan prosedur. menelusuri rantai insiden. perawatan yang informasi
kronologi kejadian-
Timeline sangat panjang atau
kejadian yang berkaitan Menggambarkan
dengan. sangat kompleks
keseluruhan insiden seperti kasus
dalam satu diagram. kesehatan mental.
Mengidentifikasi Membutuhkan
kesenjangan informasi kecakapan computer
dan pertanyaan yang tertentu untuk

www.lean-indonesia.blogspot.com
 Alat Kapan dipakai Deskripsi Kelebihan Kekurangan Dipakai untuk

diperlukan untuk menggabungkan

wawancara. timeline ke dalam
Memeberikan laporan akhir.
pemahaman terhadap
data dan informasi
yang kompleks.

Jika sejumlah orang Alat memetakan Alat yang cepat dan Hanya dapat dipakai Mengumpulkan data
terlibat atau menjadi berbentuk table yang efisien untuk pada jarak waktu dan memetakan
3 bagian dari insiden dan memungkinkan anda mengidentifikasi yang singkat. informasi
dimana seluruh staf Orang tidak selalu
Time Person anda ingin mengetahui menelusuri pergerakan
ketika insiden terjadi. ingat dimana mereka
Grid dimana mereka berada orang. Mekanisme yang berada pada suatu
saat insiden terjadi. berguna untuk waktu tertentu,
mengidentifikasi khususnya jika
dimana anda kasusnya tidak
mempunyai terlalu penting bagi
kesenjangan data atau mereka . Fokus pada
informasi. individu.
Alat ini memetakan ke
dalam timeline dengan
efektif.

www.lean-indonesia.blogspot.com
 Tool When to use Description Attributes Difficulties Useful for:

Untuk setiap jenis Menyusun timeline, Memungkinkan tim Beberapa orang lebih Mengumpulkan data
insiden. Sangat tetapi dengan tambahan investigasi untuk suka untuk dan memetakan
4 berguna untuk keadaan area – informasi memetakan kronologi memetakan masalah informasi
dalam format diagram, dengan cara yang
Tabular yang melibatkan banyak tambahan, praktek yang
tetapi memberikan lebih mengalir dan
Timeline pihak dan jangka waktu baik, dan masalah tambahan informasi dinamis daripada
yang panjang. pemberian perawatan / (informasi tambahan, format ini.
pelayanan. praktek yang baik, dan
masalah pemberian
perawatan /
pelayanan) yang
dipetakan pada
kronologi yang sesuai.
Hal ini menjadikannya
mudah dibaca dan
efisien.
Teknik ini
memungkinkan anda
mengidentifikasi
kesenjangan data
dengan cepat.
Informasi tambahan
dapat ditambahkan
dimana diperlukan,
tanpa perlu merubah
bentuk.

www.lean-indonesia.blogspot.com
Pertanyaan Triase RCA
1. Apakah masalah yang berkaitan dengan pengkajian merupakan faktor dalam situasi ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
2. Apakah masalah yang berkaitan dengan pelatihan staf dan kompetensi staf merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
3. Apakah peralatan terlibat dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan dan faktor manusia, pertanyaan pelatihan.
4. Apakah kekurangan informasi atau salah interpretasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
5. Apakah komunikasi merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan faktor komunikasi.
6. Apakah prosedur/kebijakan/aturan yang memadai - atau kekurangannya - merupakan faktor dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat pertanyaan faktor prosedur/kebijakan/aturan.
7. Apakah kegagalan penghalang yang dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan merupakan faktor
dalam kejadian ini?
Jika Ya, lihat Penghalang dan tanggapan terhadap hal itu.
8. Apakah personal dan masalah personal merupakan faktor dalam kejadian ini? Jika Ya, lihat faktor manusia, pertanyaan
faktor komunikasi, pelatihan, dan kelelahan/penjadwalan.

Terus datang kembali ke pertanyaan-pertanyaan ini hingga anda puas bahwa anda telah menjawab semua pertanyaan
anda.

Faktor Manusia – Komunikasi

1. Apakah pasien diidentifikasi dengan benar?

2. Apakah informasi dari berbagai pengkajian pasien disampaikan dan dipakai oleh anggota tim penatalaksanaan dengan tepat
waktu?

www.lean-indonesia.blogspot.com
 3. Apakah dokumen yang tersedia memberikan gambaran yang jelas tentang pekerjaan, rencana penatalaksanaan, dan
respon pasien terhadap penatalaksanaan? (hal ini dapat mencakup: pengkajian, konsultasi, pemesanan, catatan tim
penatalaksanaan, catatan perkembangan, daftar obat, hasil rontgen, hasil lab, dll).
4. Apakah komunikasi antara manajemen/supervisor dan pelaksana memadai? (Apakah akurat, lengkap, menggunakan kosa
kata standar dan bukan jargon, dan tidak membingungkan?)
5. Apakah komunikasi antar anggota tim memadai?
6. Apakah kebijakan dan prosedur dikomunikasikan secara memadai?
7. Apakah informasi teknis yang benar dikomunikasikan secara memadai kepada tim yang membutuhkannya 24 jam sehari?
8. Apakah ada metode untuk memantau kecukupan komunikasi staf? (contoh: “read back”, pesan konfirmasi, tanya jawab)
9. Apakah komunikasi faktor risiko potensial bebas dari hambatan?
10. Apakah ada penarikan kembali /bulletin/peringatan bahaya dari produsen yang tersimpan di file untuk peralatan, obat-
obatan, atau elemen transfusi pada saat kejadian? Apakah anggota staf yang terkait sadar terhadap penarikan
kembali/peringatan bahaya/bulletin?
11. Jika sesuai, apakah pasien dan keluarga mereka/orang lainnya dilibatkan secara aktif dalam pengkajian dan perencanaan
penetalaksanaan?
12. Apakah manajemen menetapkan metode yang memadai untuk memberikan informasi kepada karyawan yang
membutuhkannya dengan cara yang mudah diakses, mudah digunakan, dan tepat waktu?
13. Apakah keseluruhan budaya dari fasilitas mendorong atau menyambut baik pengamatan, saran, atau peringatan dini dari
staf perihal situasi yang berisiko dan pengurangan risiko? (Juga, apakah hal ini pernah terjadi sebelumnya dan apakah
semua hal sudah dilakukan untuk mencegahnya dari terjadi lagi?)
14. Apakah komunikasi yang memadai di seluruh lingkungan organisasi terjadi?

Faktor Manusia – Pelatihan

1. Apakah ada suatu program untuk mengidentifikasi apa yang benar-benar dibutuhkan untuk pelatihan staf?
2. Apakah pelatihan diberikan sebelum memulai proses kerja?
3. Apakah hasil pelatihan dipantau dari waktu ke waktu?
4. Apakah pelatihan memadai? Jika tidak, pertimbangkan faktor-faktor berikut: tanggung jawab pengawasan, kelalaian
prosedur, cacat pelatihan, dan cacat peraturan/kebijakan/prosedur.

www.lean-indonesia.blogspot.com
 *Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan/kebijakan/prosedur
5. Apakah program pelatihan untuk staf dirancang sejak awal dengan maksud untuk membantu staf melaksanakan tugasnya
tanpa kesalahan?
6. Apakah prosedur dan peralatan telah ditinjau untuk memastikan bahwa ada kesesuaian yang baik antara orang dengan
tugas yang mereka lakukan; atau orang dengan peralatan yang mereka pakai (sebagai contoh, rekayasa faktor manusia)?
*Jika prosedur tidak diikuti sebagaimana dimaksud, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
7. Apakah seluruh staf dilatih dalam menggunakan penghalang dan pengendalian yang sesuai?
*Jika Ya, lihat pertanyaan penghalang.
8. Jika peralatan terlibat, apakah hal itu memenuhi:
a. Kebutuhan staf dan pengalaman
b. Prosedur yang ada, persyaratan dan beban kerja
c. Ruangan fisik dan lokasi
*Jika peralatan terlibat, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan

Faktor Manusia – Kelelahan / Penjadwalan

1. Apakah tingkat getaran, kebisingan, atau kondisi lingkungan lain sesuai?

2. Jika dapat diterapkan, apakah stressor lingkungan diantisipasi dengan benar?
*Jika stressor diantisipasi, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
*Jika stressor tidak diantisipasi, mengapa?
3. Apakah personal mempunyai tidur yang memadai?
4. Apakah penjadwalan memungkinkan personal tidur memadai?
5. Apakah kelelahan diantisipasi?
6. Apakah lingkungan bebas dari pengalih perhatian?
7. Apakah staf memadai untuk menangani beban kerja pada saat itu? (contoh: beban kerja terlalu tinggi, terlalu rendah, atau
salah kombinasi staf)
8. Apakah tingkat otomasi memadai (terlalu banyak atau tidak cukup)?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peralatan/lingkungan.

Lingkungan / Peralatan

www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Apakah area kerja / lingkungan dirancang untuk mendukung fungsi penggunaannya?
2. Apakah telah ada pengkajian risiko lingkungan (contoh: audit keselamatan) pada area tersebut?
*Jika Tidak, pertimbangkan meninjau pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur / penghalang.
3. Apakah tingkat stress lingkungan (fisik dan psikologis) masih wajar?
*Jika Ya, lihat faktor manusia – pertanyaan kelelahan / penjadwalan.
4. Apakah telah dilakukan evaluasi keselamatan dan latihan bencana?
5. Apakah area kerja / lingkungan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?
6. Apakah peralatan dirancang dengan baik sesuai maksud penggunaannya?
7. Apakah peralatan memenuhi ketentuan undang-undang, spesifikasi, dan peraturan yang berlaku?
8. Apakah dilakukan tinjauan keselamatan terdokumentasi pada peralatan yang terlibat?
*Jika sesuai, apakah rekomendasi untuk perbaikan / penarikan / pemeliharaan, dll dilakukan sesuai jadwal?
9. Apakah terdapat program pemeliharaan untuk memelihara peralatan yang terlibat?
*Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
10. Jika ada program pemeliharaan, apakah inspeksi terakhir menunjukkan bahwa peralatan berfungsi dengan baik?
11. Jika inspeksi sebelumnya menunjukkan ada masalah pada peralatan, tindakan perbaikan apa yang dilaksanakan dan
apakah hal itu efektif?
12. Apakah waktu dan sumber daya yang memadai diberikan untuk peningkatan / perbaikan, jika masalah teridentifikasi?
13. Apakah terdapat peralatan yang memadai untuk melaksanakan proses pekerjaan?
14. Apakah terdapat persiapan kedaruratan dan sistim cadangan jika terjadi kegagalan peralatan?
15. Apakah jenis peralatan ini berfungsi dengan benar dan telah digunakan dengan benar sebelumnya?
16. Apakah peralatan dirancang dengan mempertimbangkan keselamatan dimana penggunaan yang salah tidak akan terjadi?
17. Apakah spesifikasi disain tertempel pada alat?
*Jika tidak, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
18. Apakah peralatan dibuat sesuai spesifikasi dan dioperasikan dengan cara sesuai rancangannya?
19. Apakah personal dilatih dengan benar untuk mengoperasikan peralatan yang terlibat dalam insiden?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia – pertanyaan pelatihan.
20. Apakah rancangan peralatan memungkinkan deteksi masalah dan diketahui dengan jelas oleh operator pada saat yang
tepat?
21. Apakah peralatan dirancang sedemikian rupa sehingga memungkinkan tindakan perbaikan dapat diselesaikan?
22. Apakah layar dan kendali peralatan berfungsi dengan baik dan menginterpretasi dengan benar?
23. Apakah peralatan medis dipakai ulang (contoh: bukan alat medis sekali pakai)?

www.lean-indonesia.blogspot.com
Peraturan / Kebijakan / Prosedur

1. Apakah ada perencanaan manajemen secara keseluruhan untuk menangani risiko dan menetapkan pertanggung jawaban
risiko?
2. Apakah manajemen mempunyai sistim audit atau kendali mutu untuk memberi informasi bagaimana proses terkait insiden
difungsikan?
3. Apakah audit sebelumnya telah dilakukan untuk kejadian yang sama, dimana penyebab di identifikasi, intervensi yang efektif
disusun dan dilaksanakan tepat waktu?
4. Apakah problem ini akan menjadi tidak teridentifikasi atau tidak diperbaiki setelah audit / tinjauan?
5. Apakah perawatan yang dibutuhkan pasien berada dalam lingkup kesanggupan pelayanan, termasuk keahlian dan
ketersediaan staf, sumber daya pelayanan teknis dan pendukung?
6. Apakah staf yang terlibat dalam insiden, dikualifikasi dengan benar dan dilatih untuk melaksanakan fungsinya?
7. Apakah seluruh staf yang terlibat diberi orientasi pekerjaan, fasilitas, kebijakan unit terkait: keselamatan, keamanan,
manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan bencana, pelindung diri, peralatan medis, dan manajemen utilitas?
8. Apakah ada kebijakan dan prosedur tertulis terkini yang membahas proses kerja terkait insiden yang terjadi?
9. Apakah kebijakan / prosedur tersebut sesuai dengan kebijakan, standard, dan peraturan pemerintah?
10. Apakah kebijakan / prosedur tersebut jelas, dapat dimengerti, tersedia dan siap digunakan oleh seluruh staf?
*Jika Tidak, lihat faktor manusia – faktor komunikasi.
11. Apakah kebijakan dan prosedur benar-benar diikuti dalam pekerjaan sehari-hari?
12. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, manfaat apa yang didapat oleh staf?
13. Jika kebijakan dan prosedur tidak dipakai, insentif positif dan negative apa yang tidak ada?

Penghalang

1. Penghalang dan kendali apa yang terlibat dalam insiden ini?

2. Apakah penghalang tersebut dirancang untuk melindungi pasien, staf, peralatan, atau lingkungan?
3. Apakah risiko pasien dipertimbangkan ketika merancang penghalang dan kendali ini?
4. Apakah penghalang dan kendali ada sebelum peristiwa terjadi?
5. Apakah penghalang dan kendali telah dievaluasi ketahanannya?
6. Apakah terdapat penghalang dan kendali lain untuk proses kerja?
7. Apakah konsep “toleransi kesalahan” diberlakukan pada rancangan sistim?
8. Apakah penghalang dan kendali yang sesuai dipelihara dan diperiksa secara rutin oleh staf yang ditugaskan?

www.lean-indonesia.blogspot.com
 *Jika Tidak, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
9. Apakah insiden dapat dicegah jika penghalang dan kendali yang ada berfungsi dengan benar?
10. Apakah sistim atau proses diuji sebelum dilaksanakan?
11. Apakah audit / tinjauan mengenai penghalang meliputi evaluasi perencanaan, rancangan, pemasangan, pemeliharaan, dan
perubahan proses?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.
12. Apakah manajemen mempunyai suatu metoda untuk mengidentifikasi hasil perubahan sistim akan menjadi seperti apa
sebelum penerapan?
*Jika Ya, lihat pertanyaan peraturan / kebijakan / prosedur.

www.lean-indonesia.blogspot.com
Root Cause Analysis Investigation tools

Contributory Factors Classification Framework

Patient Factors Components

Clinical  Pre-existing co-morbidity

 Complexity of condition
condition
 Seriousness of condition
 Limited options available to treat condition
 Disability
Physical Factors  Poor general physical state
 Malnourished
 Dehydrated
 Age related issues
 Obese
 Poor sleep pattern
Social Factors  Cultural / religious beliefs
 Language
 Lifestyle (smoking/ drinking/ drugs/diet)
 Sub-standard living accommodation (e.g. dilapidated)
 Life events
 Lack of support networks / (social protective factors -Mental Health Services)
 Engaging in high risk activity
Mental/  Motivation issue
 Stress / Trauma
Psychological  Existing mental health disorder
 Lack of intent (Mental Health Services)
Factors
 Lack of mental capacity
 Learning Disability
Interpersonal  Staff to patient and patient to staff
relationships  Patient engagement with services
 Staff to family and family to staff
 Patient to patient
 Family to patient or patient to family
 Family to family (Siblings, parents, children)

www.lean-indonesia.blogspot.com
Staff Factors Components

Physical issues  Poor general health (e.g. nutrition, hydration, diet, exercise, fitness)
 Disability (e.g. eyesight problems, dyslexia)
 Fatigue
 Infected Healthcare worker
Psychological  Stress (e.g. distraction / preoccupation)
 Specific mental illness (e.g. depression)
Issues
 Mental impairment (e.g. illness, drugs, alcohol, pain)
 Lack of motivation (e.g. boredom, complacency, low job satisfaction)
Social Domestic  Domestic problems (e.g. family related issues)
 Lifestyle problems (e.g. financial/housing issues)
 Cultural beliefs
 Language
Personality  Low self confidence / over confidence (e.g. Gregarious, reclusive, interactive)
 Risk averse / risk taker
Issues
 Bogus Healthcare worker
Cognitive  Preoccupation / narrowed focus (Situational awareness problems)
 Perception/viewpoint affected by info. or mindset (Expectation/Confirmation bias)
factors
 Inadequate decision/action caused by Group influence
 Distraction / Attention deficit
 Overload
 Boredom

Task Factors Components

Guidelines,  Not up-to-date

Policies and  Unavailable at appropriate location (e.g. Lost/missing/non-existent/not
accessible when needed)
Procedures  Unclear/not useable (Ambiguous; complex; irrelevant, incorrect)
 Not adhered to / not followed
 Not monitored / reviewed
 Inappropriately targeted/focused (i.e. not aimed at right audience)
 Inadequate task disaster plans and drills
Decision making  Aids not available (e.g. CTG machine; checklist; risk assessment tool; fax

www.lean-indonesia.blogspot.com
aids machine to enable remote assessment of results)
 Aids not working (e.g. CTG machine, risk assessment tool, fax machine)
 Difficulties in accessing senior / specialist advice
 Lack of easy access to technical information, flow charts and diagrams
 Lack of prioritisation of guidelines
 Incomplete information (test results, patient history)
Procedural or  Poorly designed (i.e. Too complex; too much info.; difficult to conceive or
Task Design remember)
 Guidelines do not enable one to carry out the task in a timely manner
 Too many tasks to perform at the same time
 Contradicting tasks
 Staff do not agree with the ‘task/procedure design’
 Stages of the task not designed so that each step can realistically be carried out
 Lack of direct or understandable feedback from the task
 Misrepresentation of information
 Inappropriate transfer of processes from other situations
 Inadequate Audit, Quality control, Quality Assurance built into the task design
 Insufficient opportunity to influence task/outcome where necessary
 Appropriate automation not available

Communication Components

Verbal  Inappropriate tone of voice and style of delivery for situation

communication  Ambiguous verbal commands / directions
 Incorrect use of language
 Made to inappropriate person(s)
 Incorrect communication channels used
Written  Inadequate patient identification
 Records difficult to read
communication
 All relevant records not stored together and accessible when required
 Records incomplete or not contemporaneous (e.g. unavailability of patient
management plans, patient risk assessments, etc)
 Written information not circulated to all team members
 Communication not received
 Communications directed to the wrong people
 Lack of information to patients

www.lean-indonesia.blogspot.com
  Lack of effective communication to staff of risks (Alerts systems etc)
Non verbal  Body Language issues (closed, open, body movement, gestures, facial
communication expression)

Communication  Communication strategy and policy not defined / documented

Management  Ineffective involvement of patient/carer in treatment and decisions
 Lack of effective communication to patients/relatives/carers of risks
 Lack of effective communication to patients about incidents (being open)
 Information from patient/carer disregarded
 Ineffective communication flow to staff up, down and across
 Ineffective interface for communicating with other agencies (partnership working)
 Lack of measures for monitoring communication

Equipment Components

Displays  Incorrect information / feedback available

 Inconsistent or unclear information
 Illegible information
 Interference/unclear equipment display
Integrity  Poor working order
 Inappropriate size
 Unreliable
 Ineffective safety features / not designed to fail safe
 Poor maintenance programme
 Failure of general services (power supply, water, piped gases etc)
Positioning  Correct equipment not available
 Insufficient equipment / emergency backup equipment
 Incorrectly placed for use
 Incorrectly stored
Usability  Unclear controls
 Not intuitive in design
 Confusing use of colour or symbols
 Lack of or poor quality user manual
 Not designed to make detection of problems obvious
 Use of items which have similar names or packaging
 Problems of compatibility

www.lean-indonesia.blogspot.com
Work
Components
Environment

Administrative  Unreliable or ineffective general administrative systems (Please specify e.g.:

factors Bookings, Patient identification, ordering, requests, referrals, appointments)
 Unreliable or ineffective admin infrastructure (e.g. Phones, bleep systems etc)
 Unreliable or ineffective administrative support
Design of  Poor or inappropriate office design (computer chairs, height of tables, anti-glare
screens, security screens, panic buttons, placing of filing cabinets, storage facilities, etc.)
physical
 Poor or inappropriate area design (length, shape, visibility, provision of space)
environment  Inadequate security provision
 Lack of secure outside space
 Inadequate lines of sight
 Inadequate/inappropriate use of colour contrast/patterns (walls/doors/flooring etc)
Environment  Facility not available (failure or lack of capacity)
 Fixture or fitting not available (failure or lack of capacity)
 Single sex accommodation limitation/breach
 Ligature/anchor points
 Housekeeping issues – lack of cleanliness
 Temperature too high/low
 Lighting too dim or bright, or lack of
 Noise levels too high or low
 Distractions
Staffing  Inappropriate skill mix (e.g. Lack of senior staff; Trained staff; Approp. trained staff)
 Low staff to patient ratio
 No / inaccurate workload / dependency assessment
 Use of temporary staff
 High staff turnover
Work load and  Shift related fatigue
 Excessive working hours
hours of work
 Lack of breaks during work hours
 Excessive of extraneous tasks
 Lack of social relaxation, rest and recuperation

www.lean-indonesia.blogspot.com
Time  Delays caused by system failure or design
 Time pressure

Organisational Components

Organisational  Hierarchical structure/Governance structure not conducive to discussion,

structure problem sharing, etc.
 Tight boundaries for accountability and responsibility
 Professional isolation
 Clinical versus the managerial model
 Inadequate maintenance
 Lack of robust Service level agreements/contractual arrangements
 Inadequate safety terms and conditions of contracts
Priorities  Not safety driven
 External assessment driven e.g. Annual Health checks
 Financial balance focused
Externally  Unexpected adverse impact of national policy/guidance (from Department of
imported risks Health / Health authorities /Professional colleges)

 Locum / Agency policy and usage

 Contractors related problem
 Equipment loan related problem
 Lack of service provision
 Bed Occupancy levels (Unplanned bed opening/closures)
 PFI related problems (Private Finance Initiative)
Safety culture  Inappropriate safety / efficiency balance
 Poor rule compliance
 Lack of risk management plans

www.lean-indonesia.blogspot.com
  Inadequate leadership example (e.g. visible evidence of commitment to safety)
 Inadequately open culture to allow appropriate communication
 Inadequate learning from past incidents
 Incentives for 'at risk'/'risk taking' behaviors
 Acceptance/toleration of inadequate adherence to current practice
 Ignorance/poor awareness of inadequate adherence to current practice
 Disempowerment of staff to escalate issues or take action

Education and Components

Training

Competence  Lack of knowledge

 Lack of skills
 Inexperience
 Inappropriate experience or lack of quality experience
 Unfamiliar task
 Lack of testing and assessment
Supervision  Inadequate supervision
 Lack of / inadequate mentorship
 Training results not monitored/acted upon
Availability /  Training needs analysis not conducted/acted upon
accessibility  On the job training unavailable or inaccessible
 Emergency Training unavailable or inaccessible
 Team training unavailable or inaccessible
 Core skills training unavailable or inaccessible
 Refresher courses unavailable or inaccessible
Appropriateness  Inappropriate content
 Inappropriate target audience
 Inappropriate style of delivery
 Time of day provided inappropriate

www.lean-indonesia.blogspot.com
Team Factors Components

Role  Lack of shared understanding

Congruence  Role + responsibility definitions misunderstood/not clearly defined

Leadership  Ineffective leadership – clinically

 Ineffective leadership – managerially
 Lack of decision making
 Inappropriate decision making
 Untimely decision making (delayed)
 Leader poorly respected
Support and  Lack of support networks for staff
cultural factors  Inappropriate level of assertiveness
 Negative team reaction(s) to adverse events
 Negative team reaction to conflict
 Negative team reaction to newcomers
 Routine violation of rules/regulations
 Lack of team openness/communication with colleagues
 Inadequate inter-professional challenge
 Failure to seek support
 Failure to address/manage issues of competence (whistle blowing)

www.lean-indonesia.blogspot.com
Diagram Tulang Ikan Tertusuk Jarum

www.lean-indonesia.blogspot.com
Analisa Penghalang Tertusuk Jarum

Aktifitas: Mengambil sampel darah AGD

Penghalang Tingkat Tingkat Implikasi Penanggung
Bahaya Tindakan Perbaikan
yang Ada Keberhasilan Keberhasilan Biaya Jawab
Tertusuk Jarum ditutup Rendah Mengganti dengan syringe Tinggi Rendah Manajer
jarum setelah yang dapat menutup dan Keperawatan
digunakan melindungi jarum dengan
aman setelah digunakan
(alternatif 1)
Jarum tidak ditutup setelah Rendah Rendah Manajer
digunakan, langsung dibuka Keperawatan
menggunakan klem dan
dibuang di sharp container di
tempat kerja (alternatif 2)

www.lean-indonesia.blogspot.com
Rekomendasi Insiden Tertusuk Jarum
Akar
No Rekomendasi
Masalah
1 Penghalang Mengganti syringe AGD yang
tidak ada dengan syringe AGD
dirancang yang dapat menutup dan
untuk melindungi jarum dengan
melindungi aman setelah digunakan
staf (tingkat keberhasilannya
tinggi)
Jika rekomendasi di atas
tidak dapat dilaksanakan,
atau menunggu
terlaksananya rekomendasi
tersebut, alternatifnya adalah:
Jarum tidak ditutup setelah
digunakan, langsung dibuka
menggunakan klem dan
dibuang di sharp container di
tempat kerja (tingkat
keberhasilannya rendah)
2 Belum ada sda
prosedur
yang aman
Penanggung Batas Waktu
Ukuran Keberhasilan
Jawab Penyelesaian
 Seluruh syringe AGD telah Manajer 1 Desember 2012
diganti dengan yang aman Keperawatan
 Prosedur penggunaan
syringe AGD yang aman
telah diberlakukan
 Seluruh staf perawat telah
disosialisasikan dan
melaksanakan 100%
prosedur tersebut
 Tersedia klem pembuka Manajer 1 November 2012
jarum suntik dan sharp Keperawatan
container di tempat kerja
mengambil sampel darah
AGD.
 Prosedur terkait telah
diberlakukan
 Seluruh staf perawat telah
disosialisasikan dan
melaksanakan 100%
prosedur tersebut
sda
www.lean-indonesia.blogspot.com
Contoh jarum yang aman untuk pengambilan sampel darah AGD

www.lean-indonesia.blogspot.com