Model N7
Kepada Yth.
Pegawai Pencatat Nikah pada
KUA Kecamatan/Pembantu PPN
Di –
Tempat
Assalamu’alaikum wr.wb.
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Wassalamu’alaikum wr. wb
……………………………………. …………………………………….
Model N1
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
…………………………. , …………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………
.....……………………………………
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf b -
Model N2
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
……………………. , …… ………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah ………………………
.....…………………………………
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf c -
Model N3
I. Calon Suami
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
…………………………. , ………………. 20 ….
( ........................................... ) ( ........................................... )
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf d -
Model N4
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya
……………………. , ………………. 20 ….
Kepala Desa/Lurah …………………………
.....……………………………………
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf e -
Model N5
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
juga dan untuk dipergunakan seperlunya.
…………………………. , ………………. 20 ….
( ........................................... ) ( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003
- Pasal 8 ayat (1) huruf f -
Model N6
KAMPUNG : ……………………………………….
KECAMATAN : ……………………………………….
KABUPATEN / KOTA : ……………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah dan jabatan untuk
dapat digunakan seperlunya.
……………………….
RW / RT : …………………………………………
KELURAHAN : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………
1. Nama : …………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : …………………………………………………………..
3. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………..
4. Suku / Bangsa : …………………………………………………………..
5. Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………..
6. Agama : …………………………………………………………..
7. Pekerjaan : …………………………………………………………..
8. Alamat : …………………………………………………………..
9. Kartu Penduduk No. : …………………………………………………………..
Dibuat di :……………………………
Pada tanggal :……………………………
Yang menyatakan
Pendamping Yang dinyatakan Ketua RT. …… RW. ……..
…………………………..
SAKSI-SAKSI :