BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Depresi merupakan gangguan psikiatri yang banyak ditemukan, terjadi
 pada sekitar 14 juta orang dewasa di Amerika Serikat setiap tahunnya. Prevalensi
depresi di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 16 % pada orang dewasa (21%
wanita, 13% pria), atau lebih dari 32 juta orang. Gejala utama depresi yaitu afek
depresif, kehilangan minat dan kegembiraan serta berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas.
Sedangkan Gejala lainnya berupa konsentrasi dan perhatian berkurang, harga diri
dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna,
dan pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan terganggu.
Ppdgj. Gejala-gejala depresi adalah perasaan kesedihan yang berlebihan, putus
asa, dan keputusasaan, serta ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas seperti
 biasa, perubahan pola tidur dan nafsu makan, kehilangan energi, dan pikiran untuk
 bunuh diri1.
Semua antidepresi yang berguna di klinik secara langsung atau tidak
langsung memperkuat kerja neropinefrin, dopamin, dan atau serotonin otak.
Bersama dengan bukti lain, terjadi teori amina biogenik, yang menyatakan bahwa
depresi disebabkan defisiensi monoamin seperti norepinefrin dan serotonin pada
tempat-tempat penting dalam otak.
Antidepresan terbagi menjadi beberapa golongan, yaitu triciklic
antidepressants 
antidepressants  (TCA),  selective serotonin reuptake inhibitors 
inhibitors  (SSRI),
 serotonin/norepinephrine reuptake inhibitors 
inhibitors  (SNRI), atypical antidepressants,
antidepressants,
dan monoamine oksidase inhibitors 
inhibitors   (MAOI). Perbedaan jenis antidepresan
membedakan efektivitas, keamanan dan efek samping oleh karena itu pemilihan
antidepresan berdasarkan beberapa kriteria, antara lain, tolerabilitas, reaksi obat
sebelumnya, kondisi medis yang menyertai, interaksi obat dan faktor harga yang
sesuai dengan kemampuan pasien.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Anti Depresan

Antidepresan terutama digunakan untuk mengobati depresi, gangguan
obsesif-kompulsif, gangguan ansietas menyeluruh, gangguan panik, gangguan
fobik dan pada kasus tertentu, enuresis nokturnal (antidepresn trisiklik) dan
 bulimia nervosa (fluoxetine). Buku k vika
Penggolongan obat antidepresan yaitu sebagai berikut :

2
 Pengaruh antidepressan pada neurotransmitter biogenik amin memiliki
mekanisme yang berbeda pada setiap golongan antidepressan. Terapi jangka
 panjang dengan obat-obat tersebut telah membuktikan pengurangan reuptake
norepinephrine atau serotonin atau keduanya, penurunan jumlah reseptor beta
 pascasinaptik, dan berkurangnya pembentukan cAMP. katzung

Gambar : skema diagram kemungkinan tempat kerja obat antidepressan

2.1.1 ANTIDEPRESI TRISIKLIK/POLISIKLIK

Anti depresan trisiklik merupakan anti depresan generasi pertama untuk
mengatasi pasien depresi. Belakangan ini kedudukan antidepresan trisiklik telah
digeser oleh anti depresan baru karena ditolerir dengan lebih baik dan faktor
keamanan. Pemberian antidepresan trisiklik secara oral diserap dengan baik dan
level puncak dalam plasma dicapai setelah 2-6 jam, namun reaksi klinik optimum
setelah 2-4 minggu pemberian.puskes
Antidepresan trisiklik dan polisiklik menghambat ambilan neropinefrin
dan serotonin ke neuron. Terapi jangka panjang menyebabkan perubahan dalam
reseptor-reseptor sistem saraf pusat tertentu. Obat penting dalam grup ini adalah
imipramin, amitriptilin, desipramin, suatu derivat demetilasi imipramin,
nortriplin, protriptilin dan doksepin. Amoksapin dan maprotilin disebut “generasi
kedua” untuk membedakannya dengan antidepresan trisilik yang lama. Obat
generasi kedua ini mempunyai kerja yang sama dengan imipramin, meskipun
memperlihatkan farmakokinetik yang sedikit berbeda. Semua antidepresan
trisiklik (TCA) memiliki efek terapi yang sama dan pilihan tergantung pada

3
toleransi efek samping dan lama kerja obat. Pasien yang tidak responsif dengan
salah satu TCA dapat diberikan pilihan obat lain dalam golongan ini.

A. Cara kerja
1. menghambat uptake   neurotransmiter: TCA menghambat ambilan
norepinefrin dan serotonin neuron masuk ke terminal saraf prasinaptik. Dengan
menghambat jalan utama pengeluaran neurotransmiter, TCA akan
meningkatkan konsentrasi monoamin dalam celah sinaptik, menimbulkan efek
antidepresan. Teori ini dibantah karena beberapa pengamatan seperti potensi
TCA menghambat ambilan neurotransmiter sering tidak sesuai dengan efek
antidepresi yang dilihat di klinik. Selanjutnya, penghambatan ambilan
neurotransmiter terjadi segera setelah pemberian obat sedangkan efek
antidepresan TCA memerlukan beberapa waktu setelah pengobatan terus
menerus. Hal ini menunjukkan ambilan neurotransmiter yang menurun
hanyalah satu peristiwa awal yang tidak ada hubungan dengan efek
antidepresan. Diperkirakan bahwa densitas reseptor monoamin dalam otak
dapat berubah setelah 2-4 minggu penggunaan obat dan mungkin penting
dalam mulainya kerja obat.

2. Penghambatan reseptor:   TCA juga menghambat reseptor serotonik, a-

adrenergik, histamin dan muskarinik.

4
 Gambar : Mekanisme kerja SSRI dan TCA

B. Kerja
TCA meningkatkan pikiran, memperbaiki kewaspadaan mental,
meningkatkan aktivitas fisik dan mengurangi angka kesakitan depresi utama
sampai 5O-70% pasien. Peningkatan perbaikan alam pikiran lambat, memerlukan
2 minggu atau lebih. Obat-obat ini tidak menyebabkan stimulasi SSP atau
 peningkatan pikiran pada orang normal. Toleransi terhadap sifat antikolinergik
TCA berkembang dalam waktu singkat. Beberapa toleransi terhadap efek
autonom TCA juga terjadi. Ketergantungan fisik dan psikologik telah dilaporkan.
Obat dapat digunakan untuk memperpanjang pengobatan depresi tanpa kehilangan
efektivitas.

5
C. Penggunaan dalam terapi
Antidepresan trisiklik efektif mengobati depresi mayor yang erat.
Beberapa gangguan panik juga responsif dengan TCA, lmipramin telah digunakan
untuk mengontrol “ngompol” (kencing ditempat tidur) anak -anak (lebih tua dari 6
tahun) karena obat menyebabkan kontraksi sfingter interna kandung kencing.
Pada waktu ini digunakan secara hati-hati karena terjadi aritmia jantung dan
masalah kardiovaskular lainnya yang berbahaya.
Indikasi TCA yaitu untuk depresi berat termasuk depresi psikotik
kombinasi dengan pemberian antipsikotik, depresi melankolik dan beberapa jenis
ansietas. Klomipramin banyak digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif
 penggunaan lainnya adalah untuk migren, sakit kepala, enuresis dan nyeri
kronik.puskes.

D. FARMAKOKINETIK 
1. Absorbsi dan distribusi:  TCA mudah diabsorbsi per oral dan karena bersifat
lipofilik, tersebar luas dan mudah masuk SSP. Pelarutan lipid ini juga
menyebabkan obat mempunyai waktu paruh panjang, misalnya 4-17 jam untuk
imipramin. Akibat berbagai variasi metabolisme  first   pass pada hati, TCA
mempunyai ketersediaan hayati yang rendah dan tidak tetap. Karena itu,
respons pasien digunakan untuk menetapkan dosis. Periode pengobatan awal
 biasanya 4 - 8 minggu. Dosis dapat dikurangai perlahan kecuali bila terjadi
relaps.
2. Nasib:  Obat-obat ini dimetabolisme oleh sistem mikrosomal hati dan
dikonjugasi dengan asam glukuronat. Akhirnya, TCA dikeluarkan sebagai
metabolit non-aktif melalui ginjal.

E. Efek samping
1. Efek antimuskarinik:  Penghambatan reseptor asetilkolin menyebabkan
 penglihatan kabur, xerostomi (mulut kering), retensi urine, konstipasi dan
memperberat glaukoma dan epilepsi.

6
2. Kardiovaskular:  Peningkatan aktivitas katekolamin menyebabkan stimulasi
iantung berlebihan yang dapat membahayakan jika takar lajak dari salah satu
obat dimakan. Perlambatan konduksi atrioventrikular di antara pasien tua yang
depresi perlu mendapat Perhatian.
3. Hipotensi ortostatik:  TCA menghambat reseptor a-adrenergik sehingga
terjadi hipotensi ortostatik dan takikardia yang refleks. Pada praktik klinik,
masalah ini sangat penting terutama untuk orang tua.
4. Sedasi:  Sedasi dapat menonjol,terutama selama beberapa minggu Pertama
Pengobatan.
5. Perhatian:   Antidepresan trisiklik harus digunakan berhati-hati pada pasien
mania depresi, karena dapat menutupi tingkah maniak. Pemberian pada pasien
usia lanjut dan penderita kondisi medis lain khususnya penderita jantung juga
harus berhati-hati. Usia lanjut sangat sensitif terhadap efek samping berkaitan
dengan interaksi TCA dengan reseptor kolinergik dan alpha adrenergik
sehingga menyebabkan pasien jatuh dan patah tulang.Antidepresan trisiklik
mempunyai indeks terapi yang sempit sehingga berbahaya bila mengalami
overdosis;puskes dan juara. misalnya 5-6 kali dosis maksimal harian
imipramin  dapat letal. Pasien depresi yang ingin bunuh diri harus diberikan
obat secara terbatas dan perlu dimonitor.

7
 Gambar : beberapa efek samping TCA

F. Cara Pemberian
Pemberian TCA dimulai dengan dosis rendah yang ditingkatkan secara
 bertahap setelah 7-10 hari tidak ada reaksi. Bila setelah 2 minggu masih tidak ada
reaksi, dosis boleh ditingkatkan lagi. Reaksi klinik mungkin terlambat dan dicapai
setelah 4 minggu pemberian. Pada usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal dan
hepar, berikan dalam dosis kecil dan titrasi yang lebih bertahap untuk
meminimalkan toksisitas. Penghentian obat secara mendadak dapat menyebabkan
fenomena rebound pada efek samping kolinergik, oleh karena itu turnka disis
secara bertahap sebanyak 25-50 mg setiap 3-7 hari. puskes
Tabel: Gambaran obat antidepresan trisiklik
Dosis mg/hari Anti Sedasi Hipotensi
Jenis obat kolinergik ortostatik

Amitriptilin 50-300 ++++ ++++ ++

(laroxyl)

8
 Klomiparim 25-250 +++ +++ ++
(anafranil)
Imipramin (tofranil) 30-300 ++ ++ +++
Tetrasiklik maproptilin 50-225 ++ ++ +
(ladiomil) mianserin (tolvon)

Tabel : Interaksi obat,puskes

Interaksi obat Efek interaksi
Alkohol ↑ Kelemahan sikomotorik 
Antikolinergik TCA dapat ↑efek antikolinergik 
Antipsikotik tipikal CPZ atau haloperidol dapat ↑ level
TCA
TCA juga dapat ↑ level antipsikotik 
Barbiturat ↓Level TCA, mungkin ↑ depresi
 padda ONS
Simetidin ↑Level TCA, ↑ efek antikolinergik 
Klonidin TCA mempunyai efek antagonis anti
hipertonis, dapat menyebabkan krisis
hipotensi. Oleh karena itu hindari
 penggunaan bersamaan
Haloperidol ↓ Metabolisme, ↑ level TCA,
↑ dan efek samping TCA
Kontrasepsi oral ↓Metabolisme dan ↑ level
TCA
Fenitoin TCA ↑level phenytoin,
 phenytoin dapat↓ level TCA
SSRI ↓Metabolisme TCA, ↑level
TCA dan efeksamping
Amin Dapat berpotensiasi
Simpatomimetik menyebabkan aritmia, hipertensi dan
takikardia bila digunakan bersama
dengan TCA
Malllfenidat ↓Metabolisme TCA, ↑ level
TCA
CPZ ↓Metabolisme TCA, ↑ level
TCA, ↑efek samping antikolinergik,
TCA juga ↑ level OPZ

9
 Gambar : interaksi obat TCA dan MAO pada sistem saraf pusat

2.1.2 SELECTIVE SEROTONIN REUPTAKE INHIBITOR

Selective serotonin reuptake inhibitor   (SSRI) merupakan grup kimia
antidepresan baru yang khas, hanya menghambat ambilan serotonin secara
spesifik. Berbeda dengan antidepresan trisiklik yang menghambat tanpa seleksi
ambilan-ambilan norepinefrin, serotonin, reseptor muskarinik, H,-histaminik dan
a,-adrenergik. Dibanding dengan antidepresan trisiklik, SSRI menyebabkan efek
antikolinergik lebih kecil dan kordiotoksisitas lebih rendah. Namun demikian,
inhibitor ambilan kembali serotonin yang baru harus digunakan secara seksama
sampai nanti setelah efek iangka panjang diketahui.

C. Kerja

Gambar : mekanisme kerja SSRI

10
D. Penggunaan dalam terapi
SSRI sangat efektif digunakan untuk mengobati depresi dan beberapa
 jenis gangguan cemas (misalnya gangguan obsesif komulsif, gangguan panik dan
sosial fobia). SSRI juga efektif diguakan pada komorbiditas depresi dengan
gangguan fisik, misalnya penyakit jantung. Kejang dan trauma kepala, stroke,
demensia, penyakit parkinson, asma, glaukoma dan kanker.puskes

E. FARMAKOKINETIK 
G. Efek samping
SSRI yang ada di indonesia fluoxelin, paroxetin, fluvoxamin dan
sertralin. SSRI diserap baik dengan pemberian oral, level puncak dalam darah
setelah 6 jam. Penyerap di usus tidak di pengaruhi oleh makanan.puskes
SSRI secara selektif menghambat ambilan kembali serotonin dan dapat
menyebabkan efek samping saluran cerna dan penundaan orgasme; obat ini relatif
aman pada overdosis. Golongan antidepresan antagonis 5-HT2  (nefazodone),
SNRI (venlafaxine), NARI (reboxetine) dan NaSSA (mirtazapine) juga
menyebabkan efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antidepresan
trisiklik, dan juga relatif aman pada overdosis.buku k vika
dizzines sementara, mengantuk, tremor, berkeringat, sakit kepala, mulut
kering, diare, mual, muntah, penurunan berat badan (sementara), di fungsikan
seksual. SSRI kadang-kadang juga memyebabkan efeksamping cemas dan
insomnia (fluoxetin), somnolen atau mengantuk berat (paroxetin), diare
(sertralin). Pada minggu pertama terapi dengan SSRI, sering menimbulkan gejala
cemas, gelisah, insomnis, dan gangguan pada pencernaan. Apabila tidak
dijelaskan kepada pasien bahwa gejala tersebut akan menghilang dengan
 berlalunya waktu, pasien sering kali menghentikan obat. Pemberian
 benzodiazepin sementara (misalnya alprazolam) dapat mengurangi lama dan
 beratnya gejala.
SSRI lebih aman dibandingkan dengan antidepresan TCA bila terjadi
overdosis. Penghentian obat secara mendadak dapat menimbulkan gejala yang
 bersifat sementara, misalnya lemas, anggota gerak kesemutan, dizziness dan lain-

11
lain. Fluoxetin dapat menyebabkan hipoglikemia oleh karen itu pada pasien yang
yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian dosis.
Puskes

H. Cara Pemberian
Pemberian SSRI dimulai dengan dosis kecil yang ditingkatkan secara
 bertahap 2-3 minggu. Reaksi optimal didapat setelah 4-6 minggu. Pada pasien
usia lanjut, disfungsi ginjal dan hepar, berikan dosis rendah.puskes dimulai degan
dosis tunggal 10 mg pada pagi hari. Reaksi klinis setelah beberapa minggu
 pemberian. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap setelah 2 minggu pemerian
menjadi 20 mg, 40 mg dan dosis maksimal adalah 60 mg. Untuk bulimia nervosa
dosis awal 60mg/hari.

A. Fluoksetin
1. Efek:  Fluoksetin  merupakan contoh antidepresan yang selektif menghambat
ambilan serotonin.  Fluoksetin  sama manfaatnya dengan antidepresan trisiklik
dalam pengobatan depresi major. Obat ini bebas dari efek samping

12
 antidepresan trisiklik, termasuk efek antikolinergik, hipotensi ortosiatik dan
 peningkatan berat badan. Dokter umum yang banyak menulis resep
antidepresan lebih menyukai  fluoksetin dibanding antidepresan trisiklik.
Dengan demikian, fluoksetin sekarang paling banyak diresepkan di AS sebagai
antidepresan.
2. Pengggunaan dalam terapi:   lndikasi utama  fluoksetin.  Yang lebih unggul
daripada antidepresan trisiklik, adalah depresi. Digunakan pula untuk
mengobati bulimia nervosa dan gangguan obsesi kompulsif. Untuk berbagai
indikasi lain, termasuk anoreksia nervosa, gangguan panik, nyeri neuropati
diabetik dan sindrom Premenstrual.
3. Farmakokinetik:  Fluoksetin  dalam terapi terdapat sebagai campuran R dan
enantiomer S yang lebih aktif' Kedua senyawa mengalami demetilasi menjadi
metabolit aktif,norfluoksetin.  Fluoksetin  dan norfluoksetin dikeluarkan secara
lambat dari tubuh dengan waktu paruh 1 sampai 10 hari untuk senyawa asli
dari 3-30 hari untuk metabolit aktif . Dosis terapi fluoksetin diberikan oral dan
konsentrasi plasma yang mantap tercapai setelah beberapa minggu pengobatan
 Fluoksetin merupakan inhibitor kuat untuk isoenzim sitokrom P-450 hati yang
 berfungsi untuk eliminasi obat antidepresan trisiklik, obat neuroleptika dan
 beberapa obat antiaritmia dan antagonis  B-adrenergik. Sekitar 7% kulit putih
tidak mempunyai enzim P-450 sehingga metabolisme fluoksetin sangat lambat.
4. Efek samping: Efek samping yang sering diakibatkan fluoksetin disimpulkan
dalam. Efek-efek seperli hilang libido, ejakulasi terlambat dan anorgasme
 barangkali sedikit dilaporkan sebagai efek samping yang sering ditemukan
dokter, dan tidak ditonjolkan dalam daftar standar efek samping. Takar lajak
fluoksetin tidak menyebabkan aritmia jantung tetapi dapat menimbulkan
kejang. Misalnya, laporan pasien yang minum overdosis fluoksetin (sampai
1200 mg dibanding dengan 20 mg/hari sebagai dosis terapi) kira-kira separuh
di antaranya tidak memperlihatkan gejala.

Antidepresan lain yang mempengruhi ambilan serotonin adalah trazodon,

 fluvoksamin, nefazodon, paroksetin, sertralin dan venlafaksin. Obat-obat SSRI ini

13
 berbeda dengan fluoksetin dalam efek relatif pada ambilan serotonin dan
norepinefrin. Obat-obat ini tidak Iebih efektif dari fluoksetin tetapi bentuk efek
samping agak berbeda. Eliminasi obat antar pasien (termasuk  fluoksetin)
 bervariasi besar. Kegagalan dalam toleransi salah satu obat tidak perlu
menghalangi percobaan SSRI lain.
Fluvoxamine: dosis awal untuk gangguan obsesif-kompulsif adalah
50mg/hari. Dinaikkan secara bertahap 50mg/hari setiap 4-7 hari. Dosis maksimum
300mg/hari. Bila diperlukan dosis melebihi 100mg/harimaka dosis dibagi dalam 2
kali pemberian untuk mengurangi efek samping.
Proxetin: dosis awal untuk depresi adalah 20 mg dosis tunggal di pagi
hari. Bila reaksi kurang memadai setelah pemberiann 2-3 minggu dosis daat
dinaikkan 10mg/hari sampai dosis maksimum 50mg/hari. Dosis awal untuk
gangguan panik 10mg/hari, dosis tunggal di pagi hari d tingkatkan 10mg/hari
setiap minggu, dosis maksimal 40mg/hari. Dosis awal untuk gangguan obsesif
kompulsif, dosis tunggal 20mg di pagi hari, ditingkatkan setiap minggu 10mg/hari
sampai dosis maksimal 60 mg/hari. Dosis awal untuk gangguan fobia sosial
20mg/hari, dosis tunggal di pagi hari, di tingkatkan 10mg/hari minggu sampai
dosis maksimal 60mg/hari.
Sertralin: dosis awal 50mg/hari diberikan sebagai dosis tunggal di pagi
atau sore hari. Bila reaksi belum efektif setelah pemberian 1 minggu atau lebih,
dosis dapat dinaikkan secara bertahap sampai dosis maksimal 200mg. Pada pasien
usia lanjut atau gagal ginjal dan hepar mulai dengan dosis 25mg di pagi hari.

Tabel Gambaran obat anti depresan SSRI

Jenis obat Dosis Antikolinergik Sedasi Hipotensi
mg/hari
Ortostatik paroxetin 20-50 0/+ 0/+ 0
Fluoxatin 20-60 0 0/+ 0
Sertralin 50-200 0 0/+ 0
Fluvoxamin 50-300 0 0/+ 0

14
2.1.3 MONOAMIN OKSIDASE INHIBITORS (MAOI)
Monoamin oksidase (MAO) adalah suatu enzim mitokondria yang
ditemukan dalam jaringan saraf dan jaringan lain, seperti usus dan hati. Dalam
neuron, MAO berfungsi sebagai "katup penyelamat", memberikan deaminasi
okidatif dan meng-nonaktifkan setiap molekul neurotransmiter (norepinefrin,
dopamin, dan serotonin) yang berlebihan dan bocor keluar vesikel sinaptik ketika
neuron istirahat. inhibitor MAO dapat meng-nonaktifkan enzim secara ireversibel
atau reversibel, sehingga molekul neurotransmiter tidak mengalami degradasi dan
karenanya keduanya menumpuk dalam neuron presinaptik dan masuk ke ruang
sinaptik. Hal ini menyebabkan aktivasi reseptor norepine dan serotonin, dan
menyebabkan aktivasi antidepresi obat, Tiga inhibitor MAO yang ada untuk
 pengobatan depresi sekarang:, isokarboksazid , dan tranilsipromin; tidak ada satu
obat-pun sebagai prototip. Penggunaan inhibitor MAO sekarang terbatas karena
 pembatasan diet yang dibutuhkan pasien pengguna inhibitor MAO.
MAOI secara ireversibel menghambat degradasi metabolik monoamine
dengan berikatan secara ireversibel dengan MAO tipe A dan B, sehingga dapat
menyebabkan krisis hipertensi yang dapat mematikan ( cheese reaction) akibat
 penghambatan metabolisme perifer amin penekan: makanan yang kaya akan
tiramin, amin simpatomimetik yang bekerja tidak langsung, L-dopa dan pethidine
harus dihindari pada pasien yang menggunakan MAOI. MAOI dapat mematikan
 pada overdosis.buku k vika

A. Cara kerja
Sebagian besar inhibitor MAO, seperti isokarboksazid   membentuk
senyawa kompleks yang stabil dengan enzim, menyebabkan inaktivasi yang
ireversibel. Ini mengakibatkan peningkatan depot norepinefrin, serotonin dan
dopamin dalam neuron dan difusi selanjutnya sebagai neurotransmiter yang
 berlebih ke dalam ruang sinaptik. Obat ini menghambat bukan hanya MAO dalam
obat, tetapi oksidase yang mengkatalisis deaminasi oksidatif obat dan substansi
yang mungkin toksik seperti tiramin yang ditemukan pada makanan terlentu.

15
Karena itu, inhibitor MAO banyak berinteraksi dengan obat ataupun obat-
makanan.

Gambar : mekanisme kerja MAO inhibitor

B. Kerja
Meskipun MAO dihambat setelah beberapa hari pengobatan, kerja anti
depresan MAO inhibitor seperti TCA terlambat beberapa minggu.  Fenelzin dan
tranilsipromin mempunyai efek stimulan ringan seperti amfetamin.

C. Pengguna dalam terapi

MAOI digunakan untuk pasien depresi yang tidak responsif atau alergi
dengan antidepresan trisiklik atau yang menderita ansietas hebat. Pasien dengan
aktivitas psikomotor lemah dapat memperoleh keuntungan dari sifat stimulasi
MAOI ini. Obat ini juga digunakan dalam pengobatan fobia. Demikian pula
subkategori depresi yang disebut depresi atipikal. Depresi atipikal ditandai dengan
 pikiran yang labil, menolak kebenaran dan ganguan nafsu makan.
INHIBISI AMBILAN AFNITAS RESEPTOR
obat Norepinefrin serotin Muskarinik Histaminergik Adrenergik
 Imipramid
Antidepresan ++ +++ ++ + +
trisiklik
Penyekat ambilan
kem- 0 ++++ 0 0 0
Bali serotonin
selektif

16
D. Farmakokinetik 
Obat-obat ini mudah diabsorsi pada pemberian oral tetapi efek
antidepresan memerlukan 2-4 minggu pengobatan. Regenerasi enzim jika
dinonaktifkan secara ireversibel, berbeda tapi biasanya terjadi beberapa minggu
setelah penghentian pengobatan. Dengan demikian jika merubah obat
antidepresan, mesti disediakan waktu minimum 2 minggu setelah penghentian
terapi MAOI. Obat ini dimetabolisme dan diekskresikan dengan cepat dalam urin

E. Efek samping
Efek samping yang hebat dan sering tidak diramalkan membatasi
 penggunaan MAOI. Misalnya, tiramin, terdapat dalam makanan tertentu, seperti
keju tua, hati ayam, bir dan anggur merah biasanya diinaktifkan oleh MAO dalam
usus. Orang-orang yang menerima MAOI tidak dapat menguraikan tiramin yang
diperoleh dalam makanan ini. Tiramin menyebabkan lepasnya katekolamin dalam
 jumlah besar, yang tersimpan di ujung terminal syaraf, sehingga terjadi sakit
kepala, takikardia, mual, hipertensi, aritmia jantung dan  stroke. Karena itu, pasien
harus di beritahu menghindarkan makanan yang mengandung tiramin.  Fentolamin
atau  prazosin  berguna dalam pengobatan hiperensi akibat tiramin. [catatan:
Pengobatan dengan MAOI dapat berbahaya terutama pasien depresi dengan
tendensi bunuh diri. Ada kemungkinan pasien tersebut menggunakan makanan
yang mengandung tiramin secara sengaja]. Efek samping lain dalam pengobatan
MAOI termasuk mengantuk, hipotensi ortostatik, penglihatan kabur, mulut kering,
disuria dan konatipasi. MAOI dan SSRI jangan diberikan bersamaan karena
 bahaya “sindrom serotinin” yang dapat mematikan. Kedua obat memerlukan
 periode pencucian 6 minggu sebelum memberikan obat lain.

2.1.4 SELECTIVE NOREPINEPHRIN AND SEROTONIN REUPTAKE

INHIBITOR (SNRI)
Salah satu contoh obat golongan SNRI adalah venlafaxine yang
menyebabkan penghambtan sentral selektif terhadap ambilan kembali
noradrenalin dan serotoni. Venlafaxien memiliki efek samping yang sama dengan

17
SSRI, yang tersering adalah mual, sakit kepala, insomnia, somnolen, mulut
kering, pusing, konstipasi, astenia, berkeringat dan gugup. Kebaynyakan efek
samping ini terkait dosis dan sebagian besar menurun intensitas dan frekuensinya
seiring waktu. Pada dosis yang lebih tinggi dapat terjadi hipertensi.
Overdosis mengakibatkan perubahan EKG (seperti pemanjangan interval
QT, pemanjangan QRS) takikardi sinus, takikardi ventrikel, bradikardia dan
kejang.

2.1.5 ATYPICAL ANTIDEPRESSANT

Salah satu contoh atypical antidpressant yaitu bupropion, memiliki
struktur kimia mirip amfetamin, obat ini diduga bekerja pada efek dopaminergik.
Efek samping utama berupa perangsangan sentral agitasi, ansietas dan
insomnia pada 2% pasien. Efek samping lain yang dapat terjadi ialah mulut
kering, migrain, mual, muntah, konstipasi dan tremor. Bupropion tidak
memperlihatkan efek antikolinergik dan tidak mengahambat MAO.
Dosis awal dewas 100mg 2 kali sehari, tergantung respons kliniknya,
dapat ditingkatkan hinggga 300mg/hari. Diberika dalam dosis 100mg/kali. Efek
terlihat setelah 4 minggu atau lebih. Dosis dapat dinaikkan hingga 450mg/hari
diberikan dalam dosis terbagi.

2.2 Pemilihan Obat

Pada dasarnya semua obat anti-depresi mempunyai efek primer (efek
klinis) yang sama pada dosis ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder
(efek samping).

Hipotensi
Nama obat Antikolinergik Sedasi Keterangan
orthostatik
Amitriptyline +++ +++ +++ +++ = berat
Imipramine +++ ++ ++ ++ = sedang
Clomipramine ++ ++ + + = ringan
Trazodone + +++ + +/- = tidak ada/
Maprotiline + ++ + minimal sekali

18
 Mianserin + ++ + = non spesifik
Amoxapine + + ++ serotonin
Tianeptine +/- +/- +/-
Meclobemide +/- +/- + = spesifik
Sertraline +/- +/- +/- serotonin
Paroxetine +/- +/- +/-
Fluvoxamine +/- +/- +/-
fluoxetine +/- +/- +/-

Pemilihan jenis obat anti-depresi tergantung pada banyak faktor,

toleransi pasien terhadap efek samping dan penyesuain efek samping terhadap
kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi), interaksi obat dan
faktor harga.
Sebaiknya dalam pemilihan sediaan antidepressan perlu dilakukan
evaluasi psikiatrik pasien secara menyeluruh dan pemeriksaan kondisi medis
 pasien secara menyeluruh.frmklg
Mengingat profil efek samping, untuk penggunaan pada sindrom depresi
ringan dan sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan umum
kesehatan umum, pemilihan obat anti depresi sebaiknya mengikuti urutan (step
care).
Step 1 : golongan SSRI (sertaline, ect)
Step 2 : golongan trisiklik (Amitriptyline, etc)
Step 3 : golongan tetrasiklik (maprotiline, etc)
golongan “atypical” (trazodone)
golongan MAOI (moclobemide)
Pertama-tama menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya
sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada
 berbagai kondisi medik), spectrum efek anti-depresi luas, dan gejala putus obat
minimal, serta “lethal dose” yang tinggi (>6000 mg) sehingga relatif aman.
Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang
cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihan kedua, golongan
trisiklik, yang spektrum anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relatif
lebih berat.

19
 Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih ketiga dengan spectrum
anti depresi yang lebih sempit, dan juga efek samping lebih ringan dibandingkan
trisiklik, yang teringan adalah golongan MAOI.
Disamping itu juga dipertimbangkan bahwa pergantian SSRI ke MAOI
membutuhkan waktu 2-4 minggu istirahat untuk “washout period” guna
mencegah timbulnya “serotonin malignant syndrome”.

2.3 Pemberian Dosis

Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbangkan:
 onset efek primer (efek klinis) : sekitar 2-4 minggu
 efek sekunder (efek samping) : sekitar 12-24 jam
 waktu paruh : 12-48 jam (pemberian 1-2 kali perhari).

Ada lima proses dalam pengaturan dosis, yaitu:

a)  Initiating Dosage  (dosis anjuran), untuk mencapai dosis anjuran selama
minggu I. Misalnya amytriptylin 25 mg/hari pada hari I dan II, 50 mg/hari pada
hari III dan IV, 100 mg/hari pada hari V dan VI.
 b) Titrating Dosage  (dosis optimal), dimulai pada dosis anjuran sampai dosis
efektif kemudian menjadi dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari
selama 7 sampai 15 hari (miggu II), kemudian minggu III 200 mg/hari dan
minggu IV 300 mg/hari.
c) Stabilizing Dosage  (dosis stabil), dosis optimal dipertahankan selama 2-3
 bulan. Misalnya amytriptylin 300 mg/hari (dosis optimal) kemudian diturunkan
sampai dosis pemeliharaan.
d)  Maintining Dosage  (dosis pemeliharaan), selama 3-6 bulan. Biasanya dosis
 pemeliharaan ½ dosis optimal. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari.
e) Tappering Dosage (dosis penurunan), selama 1 bulan. Kebalikan dari initiating
dosage. Misalnya amytriptylin 150 mg/hari à 100 mg/hari selama 1 minggu,
100 mg/hari à 75 mg/hari selama 1 minggu, 75 mg/hari à 50 mg/hari selama 1
minggu, 50 mg/hari à 25 mg/hari selama 1 minggu.

20
 Dengan demikian obat anti depresan dapat diberhentikan total. Kalau
kemudian sindrom depresi kambuh lagi, proses dimulai lagi dari awal dan
seterusnya. Pada dosis pemeliharaan dianjurkan dosis tunggal pada malam hari
( single dose one hour before sleep), untuk golongan trisiklik dan tetrasiklik.
Untuk golongan SSRI diberikan dosis tunggal pada pagi hari setelah sarapan.
Pemberian obat anti depresi dapat dilakukan dalam jangka panjang oleh karena
“addiction potential”-nya sangat minimal.

2.4 Kegagalan terapi

Kegagalan terapi pada umumnya disebabkan:
 Kepatuhan pasien menggunakan obat (compliance), yang dapat hilang oleh
karena adanya efek samping, perlu diberikan edukasi dan informasi
 Pengaturan dosis obat belum adekuat
 Tidak cukup lama mempertahankan pada dosis minimal
 Dalam menilai efek obat terpengaruh oleh presepsi pasien yang tendensi
negative, sehingga penilaian menjadi “bias”.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Richard F, Michelle C, and Luigi C. Antidepressants; in Lippincott's

Illustrated Reviews: Pharmacology. Harvey AR and Champe PC. 4th Edition.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2009. p. 142-50.

2. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock dan Jack A. Grebb. Gangguan

Delusional. Dalam: synopsis psikiatri. Jilid satu. Jakarta: Binapura Aksara;
2010. hal. 833-53.

3. Gunawan SG, Setabudy R, Nafrialdi, dan Elysabeth. Farmakologi dan terapi.

Edisi ke-lima. Jakarta: Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. 2007.
hal. 171-7

4. Departemen Kesehatan Ditjen Bina Pelayanan Medik Direktorat Bina

Pelayanan kesehatan Jiwa. Buku pedoman pelayana kesehatan jiwa di fasilitas
 pelayanan kesehatan dasar. Jakarta: Departemen Kesehatan Ditjen Bina
Pelayanan Medik Direktorat Bina Pelayanan kesehatan Jiwa.2006. hal. 59-64.

5. Elvira SdD dan Hadisukanto G. Buku ajar psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit
FKUI. 2010. hal. 356-60.

6. Puri BK, Laking PJ, dan Treasaden IH. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-dua.
Jakarta: EGC. 2011. hal. 37

7. Maslim R. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Jakarta. 2007.

Hal.22-8.

8. Maslim R. Buku saku diagnosis gangguan jiwa. Jakarta: Nuh jaya. 2003.
hal.64.

9. Hollister LE. Obat antidepresan. Dalam: Farmakologi dasar dan klinik.

Katzung BG. Edisi ke-enam.1998. Jakarta: EGC. hal. 467-77.

22