RESPONSI BESAR ILMU PENYAKIT DALAM

HEMATEMESIS

Oleh:
Debby Siagian 011723143073
Esthiningrum Dewi Agustin 011723143155

Pembimbing:
Awalia, dr., Sp.PD, K-R, FINASIM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR. SOETOMO SUR ABAYA
2018
 KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Tn. R
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Simorejo
Agama : Islam
Bangsa / Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : Tamat-SMA
Pekerjaan : Serabutan / Tukang becak
Perkawinan : Sudah Menikah
MRS : 26-02-2018
Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2018
No Rekam Medis : 12.65.39.23

II. ANAMNESIS
2.1 Keluhan Utama
Muntah warna merah kehitaman

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan muntah merah-kehitaman saat masuk IGD Rumah Sakit Dr.
Soetomo. Berdasarkan keterangan istri pasien (heteroanamnesis karena pasien dalam kondisi
lemah), hal ini merupakan pertama kalinya dialami pasien. Pasien muntah darah secara tiba-
tiba saat malam hari, karena takut, keluarga pasien langsung membawa pasien ke IGD
RSUD Dr. Soetomo tepatnya tanggal 26 Februari 2018. Muntah darah berwarna merah
kehitaman dan kira-kira sebanyak setengah gelas air mineral (+- 200 cc). Selain muntah
darah, pasien mengeluh buang air besar berwarna hitam 1 hari sebelum MRS sekitar 4-5x
sehari. Feses konsistensi cukup cair dan jumlahnya banyak. Sejak MRS, pasien belum buang
air besar lagi.
Pasien sering merasa linu-linu didaerah lutut, kaki bengkak dan menyebabkan pasien
tidak dapat berjalan. Tidur lebih nyaman jika menekuk lututnya. Kaki bengkak sudah cukup
lama, sejak 1 bulan yang lalu dan pernah ke rumah sakit perihal kakinya tersebut dan diberi
obat tetapi pasien lupa namanya.
Pekerjaan pasien tidak menentu, kadang sebagai supir becak. Pasien suka
mengkonsumsi jamu bisa hingga dua kali sehari dan juga obat anti nyeri untuk meredakan
pegal-linu. Pasien sangat mengeluhkan nyeri pada lututnya. Pasien tidak merokok.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dahi dan pelipis dan penglihatan kadang-kadang
ganda dan berkunang-kunang.
Tidak pernah sesak, hanya batuk-batuk biasa. Tidak ada demam. Nafsu makan tidak
terganggu, berat badan tidak turun. Buang air kecil normal, setelah MRS belum BAB lagi.
Tidak ada riwayat penyakit lainnya.

2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah muntah dulu sekali, tetapi tidak muntah darah. 2 minggu yang lalu mengalami
infeksi Herpes Zoster pada dahi sisi kanan sehingga tampak post herpetic scars. 1 bulan
yang lalu mengeluh nyeri lutut sangat berat hingga membuat pasien tidak mampu berjalan.
Hipertensi, Diabetes Mellitus, PJK disangkal.

2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluarga yang menderita sakit muntah hitam, BAB hitam, dan sakit
kuning (hepatitis) seperti pasien disangkal. Tidak ada keluarga pasien yang mengalami
hal yang sama.

2.5 Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien berobat ke salah satu rumah sakit di surabaya perihal kakinya,
dan dirawat jalan. Pasien juga pernah MRS di RS William Booth terkait infeksi herpes
dan penyakit ginjal 3 minggu yang lalu. Pasien juga pernah menjalani operasi hernia 5-6
bulan yang lalu.

2.6 Riwayat Sosial

xPasien mempunyai 2 anak dan sehari-hari bekerja tidak tentu, pernah menjadi
supir becak. Setelah bekerja selalu pulang kerumah. Pasien seringkali membeli jamu dan
obat anti nyeri untuk mengurangi rasa nyerinya.
2.7 Riwayat Psikososial (Pendidikan dan Sosial Ekonomi)
Pendidikan : Tamat-SMA
Pekerjaan : Serabutan
Agama : Islam
Perkawinan : Sudah menikah
Kebiasaan : Jamu (+), alkohol (-), Rokok (-), NAPZA (-)
Gizi
Makan : normal
Jumlah : normal
Jadwal : 3x sehari
Jenis :-
Berat badan : tetap

2.8 Anamnesis umum (Review of Systems)

Umum : Lemah
Kulit : Tidak didapatkan kulit kering, hiperpigmentasi, kuning, vitiligo,
dan gatal. Pada kulit dahi di sisi kanan terdapat bekas luka.
Kepala : Tidak didapatkan nyeri kepala dan trauma kepala.
Mata : Didapatkan mata berkunang-kunang dan penglihatan ganda pada
OD
Telinga : Tidak didapatkan keluhan berdenging, nyeri, keluar cairan dari
telinga atau gangguan pendengaran.
Hidung dan sinus : Tidak didapatkan keluhan pilek, hidung buntu, atau tersumbat
Mulut : Tidak didapatkan perdarahan gusi, sakit tenggorokan, atau
sariawan.
Leher : Tidak didapatkan keluhan nyeri maupun benjolan.
Paru : Sesak (-). Dahulu batuk biasa, dahak (-).
Jantung : Tidak didapatkan keluhan nyeri dada atau berdebar.
Pencernaan : Mual (+)
Saluran kencing : Tidak didapatkan keluhan sering kencing, kencing pada malam
hari, nyeri pinggang, nyeri kencing, atau kencing batu.
Genital : Tidak didapatkan keluhan nyeri.
Ekstrimitas : Tidak didapatkan keluhan nyeri sendi, nyeri tulang atau bengkak.
Sistem syaraf : Tidak didapatkan keluhan nyeri kepala,pusing, kebas, plegi.
 Psikiatri : Tidak didapatkan cemas, tegang, depresi maupun gangguan
memori.

III. PEMERIKSAAN FISIK (6 Maret 2018)

Pemeriksaan Umum (general survey)
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Bau pernapasan : Normal
Suara bicara : Normal
Status Mentalis : Orientasi waktu, tempat, orang baik, daya ingat baik
Personal hygiene : Cukup
BB : 65 kg
TB : 160 cm
IMT : 23.43 kg/m2

Tanda Vital
GCS : 4-5-6
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 101 kali/menit teratur, kuat angkat
Pernapasan : 32 kali/menit
Suhu badan (aksiler) : 37.40C
SpO2 : 98% tanpa O2 Support

Kepala/Leher
Anemia (+), ikterus (-), cyanosis (-), dyspnea (-).
Pembesaran kelenjar getah bening (-).
Mata cowong (-).

Mata
Alis : Normal
Bola mata : Normal
Kelopak : Normal
Konjungtiva : Anemis (+)
Sklera : ikterus (-)
 Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya (+)
Kornea : Normal
Lensa : Normal

Telinga
Bentuk : Normal
Lubang telinga : Normal
Proc. Mastoideus : Tidak nyeri
Can. Audit. Ext : Normal
Pendengaran : Normal

Hidung
Penyumbatan : Tidak ditemukan penyumbatan
Daya penciuman : Normal

Mulut
Bibir : Tidak ada tanda sianosis
Gusi : Tidak didapatkan perdarahan
Lidah : Tidak kotor, tidak membesar
Mukosa : Tidak pucat
Palatum : Tidak pucat

Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
Kelenjar limfe : Nyeri tekan (-)
Trakea : Di tengah
Tiroid : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar

Thorax
- Bentuk : Simetris kanan dan kiri
- Retraksi : Tidak didapatkan penggunaan otot bantu nafas
- ICS : Dalam batas normal, tidak ditemukan pelebaran ruas antar iga
- Kulit : Tidak ditemukan kelainan. Spider nevi (-)
- Axilla : Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe
- Tulang belakang : Tidak dievaluasi

Paru

PEMERIKSAAN Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri
Bentuk Normal Normal
INSPEKSI Pergerakan Simetris Simetris
Retraksi - -
Pergerakan Simetris Simetris
Normal Normal Normal Normal
Fremitus
PALPASI Normal Normal Normal Normal
raba
Normal Normal Normal Normal
Nyeri - - - -
Sonor Sonor Sonor Sonor
Suara ketok Sonor Sonor Sonor Sonor
Sonor Sonor Sonor Sonor
Nyeri ketok - - - -
PERKUSI
Kronig
Tidak dievaluasi
isthmus
Batas atas
ICS 5 mid clavicular line dextra
hepar
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Suara napas Vesikuler Menurun Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Menurun Vesikuler Vesikuler
Rhonki - - - -
- - - -
AUSKULTASI - - - -
Wheezing - - - -
- - - -
- - - -
Bronkofoni - - - -
Egofoni - - - -

Jantung dan sistem kardiovaskuler

PEMERIKSAAN HASIL
Iktus Tidak tampak
Pulsasi jantung Tidak tampak
INSPEKSI
Voussure Tidak ada
cardiaque
Iktus Teraba, di ICS 5 midclavicular line sinistra
Pulsasi jantung Teraba
PALPASI
Suara yang teraba Tidak ada
Getaran Tidak ada
 Batas kanan ICS 4 parasternal line dextra
PERKUSI
Batas kiri ICS 5 midclavicular line sinistra
Suara 1 dan suara 2 tunggal, reguler.
Suara 3 (-), suara 4 (-).
AUSKULTASI
Murmur (-), gallop (-), ekstra sistole (-).
Systolic ejection click (-), opening snap (-), bising gesek perikard (-).

Abdomen
PEMERIKSAAN HASIL
INSPEKSI Bentuk Datar
Umbilicus Masuk merata
Kulit Kering, Cullen sign (-), Grey turner sign (-)
AUSKULTASI Peristaltik usus normal
PERKUSI Timpanik, shifting dullness (-)
Turgor Normal
Tonus Normal, defans muskular (-)
Nyeri tekan Tidak ada
PALPASI Hepar Tidak teraba
Kandung empedu Murphy’s sign (-)
Lien Tidak teraba
Ginjal Tidak teraba

Inguinal - Genital - Anus

Tidak dievaluasi

Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Akral hangat, kering, merah. Otot atrofi (-). Edema (-). Tidak didapatkan deformitas.
Liver Palm : Negatif.
Ekstremitas Bawah
Akral hangat, kering, merah. Otot atrofi (+). Edema (-). Didapatkan pembengkakan pada
lutut dan kaki. Liver Palm : Negatif.

Tulang belakang
Bentuk normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap (26-02-2018 dan 28-02-2018)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

WBC 23.63x103 / µL (H) 15.84x 103 / µL (H) 3.37 – 10 x 103 / µL
RBC 3.73 x 106 / µL (L) 3.57 x 106 / µL (H) 3.69 - 5.46 x 106 /
µL
HGB 11.5 g/dL (L) 8.7 g/dL (L) 13.3 - 16.6 g/dL
HCT 34.3 % (L) 27.9 % (L) 35.2 – 46.7 %
MCV 92.0 fL 89.6 fL 86.7 - 102.3 fL
MCH 30.7 pg 30.0 pg 27.1 - 32.4 pg
MCHC 33.4 g/dL 33.4 g/dL 29.7 - 33.1 g/dL
RDW-CV 13.4 fL 13.4 fL 12.2 - 14.8 fL
PLT 396 x 103 / µL 290 g/dL 150-450 g/dL
Neut% 89.3 % 80.8% 39.8 - 70.5 %
Lymph% 3.6 % 9.4 % 23.1 - 49.9 %
Mono% 5.9 % 8.7 % 4.3 - 10.0 %
Eos% 0.1% (L) 0.4 % 0.6 - 5.4 %
Baso% 0.1% (L) 0.3 % 0.3 - 1.4 %

Elektrolit (26/02/2018 dan 28/02/2018)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Natrium 130 mmol / L (L) 137 mmol/l 136-145 mmol/ L
Kalium 5.9 mmol / L (H) 4.8 mmol/l 3.5-5.1 mmol / L
Klorida 100 mmol / L 103 mmol/l 98-107 mmol/l
 Urine Lengkap (26-02-2018)

Parameter Hasil Nilai Rujukan

Warna Brown -
Kejernihan Clear -
Berat jenis 1.018 1.003 – 1.030
pH 5 4.5 – 8.0
Leukosit 2-5 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Protein urin 2+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton urine Negatif Negatif
Urobilinogen 3+
Bilirubin urine 1+ Negatif
Eritrosit 2-5 Negatif
Epitel sedikit

Radiologi
Gastrokopi :
Hasil:
 Esophagus: mukosa licin. Tidak didapatkan varises esophagus. GEJ tidak ada kelainan
 Lambung: mukosa normal, tidak didapatkan eritema minimal di daerah antrum, retrogade
tidak didapatkan fundal varises
 Duodenum: D1 dan D2 normal
 Kesimpulan: antral gastritis superfisialis

USG dan Xray Muskuloskeletal:

Hasil:

 USG muskuloskeletal genu D/S: flexion contracture

 Xray: Tampak joint effusion dengan penebalan synovial pada suprapatellar joint recess
dan lateral knee joint. Pada CDUS tampak peningkatan ringan vaskularisasiTampak
osteophyte pada sisi medial dan lateral condylus femur dan tibia kanan. Tampak
penipisan cartilage dari trochlear femoralis
DAFTAR MASALAH SEMENTARA

Dari Anamnesis Dari Pemeriksaan Fisik Dari Pemeriksaan Penunjang

Mual Konjungtiva anemis Meningkat :
Muntah berwarna merah N : 101 kali/menit DL : WBC, PLT, MCHC, Neut
kehitaman 1 jam SMRS RR: 32 x / menit %,
BAB hitam seperti petis, Keadaan Umum: Lemah Urine : Bilirubin Urine,
lembek sejak pertama kali Suara vesikuler pada Eritrosit,
MRS, 4-5x
paru sinistra menurun
Konstipasi Menurun :
Lemas Genu D/S: bengkak DL : HGB, HCT, Lymph%
Pucat Kaki D/S: bengkak
Pusing
Demam
Riwayat konsumsi jamu
dan obat anti nyeri selama
tiga minggu
Nyeri pada kedua lutut
hingga tidak bisa berjalan
Riwayat Herpes Zoster
dan sakit ginjal
Post operasi hernia 5 bulan
yang lalu